醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則解讀

病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號）江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[2009年版]《江蘇省實施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號）《江蘇省電子病歷試點工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號)2023/5/231東南大學附屬中大醫(yī)院建有電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量控制及管理

（40分）病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級醫(yī)務人員的思想素質(zhì)和技術(shù)水平也反映出各級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低這些觀點已成為衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導和管理者的共識。2023/5/232東南大學附屬中大醫(yī)院我院電子病歷使用現(xiàn)狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系統(tǒng)相關(guān)模塊為基礎(chǔ)，建立電子病歷模板，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷存儲。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項紀錄以及醫(yī)囑、檢驗、影像等鑒于網(wǎng)絡化信息管理的特點，我院從2006年開始實施電子病歷網(wǎng)絡質(zhì)量控制，2009年由點到面在全院范圍內(nèi)實施電子病歷網(wǎng)絡監(jiān)控

2023/5/233東南大學附屬中大醫(yī)院電子病歷應用中出現(xiàn)的問題復制導致的各類錯誤病歷書寫及修改超時問題電子病歷的真實性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷安全性問題2023/5/234東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系（10分）2023/5/235東南大學附屬中大醫(yī)院建立病案質(zhì)量控制管理組織構(gòu)架2023/5/236東南大學附屬中大醫(yī)院歷史查詢回顧性檢查2023/5/237東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后一致性的檢查。問題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導致的患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后不一致2023/5/238東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系3-1-2開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內(nèi)容的缺漏項檢查。結(jié)構(gòu)式警示提醒2023/5/239東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系3-1-3依據(jù)《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量判定標準》，采取有效措施，確保每份出院病歷經(jīng)質(zhì)量檢查后歸檔。2009年版18項重度缺陷如何避免出現(xiàn)？——實施實時監(jiān)控2023/5/2310東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系3-1-4有自動提醒醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為疏漏和待完成事務的功能；實行術(shù)前、出院前需要完成相應記錄才能開立醫(yī)囑。2023/5/2311東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系3-1-5開展歸檔病歷分類質(zhì)控，分別對疑難、危重、手術(shù)、死亡病歷進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查可以檢索在病程錄中有疑難、危重、手術(shù)、死亡病例討論記錄的病歷分類質(zhì)檢分類歸檔分類調(diào)閱2023/5/2312東南大學附屬中大醫(yī)院電子病歷監(jiān)控要點醫(yī)療文件按時限完成主訴規(guī)范性、現(xiàn)病史完整性及查體規(guī)范性診斷的規(guī)范及完整性首次病程錄規(guī)范性病程錄中核心制度的反映醫(yī)療過程符合三合理規(guī)范要求2023/5/2313東南大學附屬中大醫(yī)院實時動態(tài)網(wǎng)絡質(zhì)控流程圖2023/5/2314東南大學附屬中大醫(yī)院電子病歷實時監(jiān)控質(zhì)控電子病歷監(jiān)控界面2023/5/2315東南大學附屬中大醫(yī)院點擊查看所需醫(yī)療文件2023/5/2316東南大學附屬中大醫(yī)院3-2醫(yī)療信息管理（4分）3-2-1病案首頁內(nèi)容完整、準確，來源于電子病歷系統(tǒng)的過程數(shù)據(jù)，可自定義條件查詢。2023/5/2317東南大學附屬中大醫(yī)院3-2醫(yī)療信息管理（4分）3-2-2開展主要質(zhì)量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計和醫(yī)療費用信息。符合主要質(zhì)量指標的具體要求2023/5/2318東南大學附屬中大醫(yī)院2023/5/2319東南大學附屬中大醫(yī)院2023/5/2320東南大學附屬中大醫(yī)院3-3合理用藥監(jiān)控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務。3-3-2實時監(jiān)控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫(yī)師權(quán)限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯(lián)合使用三種以上抗生素、清潔手術(shù)切口預防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監(jiān)控。3-3-3監(jiān)控醫(yī)保、新農(nóng)合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。2023/5/2321東南大學附屬中大醫(yī)院藥品詳細信息查詢查詢藥品說明書查詢藥物配伍禁忌2023/5/2322東南大學附屬中大醫(yī)院安全用藥提醒2023/5/2323東南大學附屬中大醫(yī)院歷史醫(yī)囑查詢了解既往用藥情況2023/5/2324東南大學附屬中大醫(yī)院抗生素分級管理2023/5/2325東南大學附屬中大醫(yī)院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續(xù)、輸血前與患方簽署《輸血同意書》，及時完成輸血記錄。3-4-2完善輸血患者信息統(tǒng)計，對輸血感染疾病有登記及處理。2023/5/2326東南大學附屬中大醫(yī)院2023/5/2327東南大學附屬中大醫(yī)院3-5醫(yī)療核心制度管理（6分）3-5-1應用電子病歷系統(tǒng)，開展醫(yī)療核心制度實時監(jiān)管，包括：交接班制度、會診制度、各類病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等；加強危重病例、圍手術(shù)期病例管理，重大手術(shù)報告審批，確保醫(yī)療安全。2023/5/2328東南大學附屬中大醫(yī)院手術(shù)患者重點選擇性監(jiān)控2023/5/2329東南大學附屬中大醫(yī)院2023/5/2330東南大學附屬中大醫(yī)院2023/5/2331東南大學附屬中大醫(yī)院3-6加強危急值報告管理（3分）3-6-1實施檢驗等科室的危急值實時報告，有處理預警。2023/5/2332東南大學附屬中大醫(yī)院3-7實施臨床路徑管理（3分）3-7-1開展臨床路徑管理，有對路徑執(zhí)行情況實時監(jiān)控，定期評價路徑效果、分析變異原因。2023/5/2333東南大學附屬中大醫(yī)院3-8加強醫(yī)療安全監(jiān)管（2分）3-8-1開展醫(yī)療不良事件、藥物不良反應病例網(wǎng)上直報，實時匯總上報信息。2023/5/2334東南大學附屬中大醫(yī)院3-9門急診病歷處方質(zhì)量管理（

4分）3-9-1門急診電子病歷項目齊全，內(nèi)容完整，合格率達標；實行錄入患者診斷信息后方能進行醫(yī)囑處理。3-9-2門急診處方格式規(guī)范、項目齊全，有簽名或蓋章；有大處方統(tǒng)計與警示。2023/5/2335東南大學附屬中大醫(yī)院.（.....）成立于2