急性腦血管病的溶栓治療與護(hù)理

急性腦卒中溶栓治療及護(hù)理?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的嚴(yán)峻形勢(shì)我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查成果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因，其次才是惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，目前我國(guó)腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度飛升，每年用于治療的費(fèi)用達(dá)100億以上，對(duì)社會(huì)家庭和個(gè)人造成沉重承擔(dān)。腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生變化1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命研究成果顯示：每1000例缺血性卒中患者中，rt-PA給藥提前15min，院內(nèi)死亡可降低4例，出院行走能力改善的患者增長(zhǎng)18例。作為神經(jīng)科醫(yī)護(hù)工作者，我們應(yīng)爭(zhēng)取一切可能的時(shí)間，使患者的神經(jīng)功能明顯改善，回歸社會(huì)。＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒溶栓治療最新的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)提醒溶栓治療是目前治療急性腦卒中較為有效的手段。大多數(shù)急性腦卒中的發(fā)生是因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成并阻塞引起血液循環(huán)障礙所致，因而理想的措施是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)血液灌注水平，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。溶栓治療關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇合適的藥物431265若患者忽然出現(xiàn)如下任一癥狀時(shí)

應(yīng)考慮腦卒中的可能：雙眼向一側(cè)凝視，意識(shí)障礙或抽搐，說(shuō)話(huà)不清或了解語(yǔ)言困難一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2023》右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)吐詞不清，飲水后嗆咳反應(yīng)遲鈍，神志模糊適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最佳3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬：如后循環(huán)梗死患者年齡>18歲（18<尿激酶<80）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）雖然昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)排除低血糖患者或家眷簽字同意者絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性?xún)?nèi)出血急性出血傾向，涉及血小板計(jì)數(shù)不不小于100X109/L既往有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常(如口服華法林者INR>1.75,PT>17.5等)近3個(gè)月有重大顱腦外傷或卒中史近一周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史血壓升高：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥100mmHg血糖<2.7mmol/L相對(duì)禁忌癥輕型卒中或癥狀較快改善的卒中妊娠3.癇樣發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近兩周有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近三周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史溶栓中時(shí)間窗的概念缺血性腦卒中可進(jìn)行有效治療的時(shí)間稱(chēng)為治療時(shí)間窗。有許多原因能夠影響急性腦梗死的溶栓治療時(shí)間窗。不同個(gè)體的溶栓治療時(shí)間窗存在較大的個(gè)體差別。根據(jù)既有的研究資料來(lái)看，急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3～6小時(shí)大部分溶栓治療可能有效；發(fā)病6～12小時(shí)小部分溶栓治療也可能有效（完善頭顱CTP進(jìn)一步評(píng)估腦血流灌注，如存在半暗帶且家眷了解并樂(lè)意自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)可考慮）。NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）院內(nèi)卒中應(yīng)急流程到達(dá)急診-接受溶栓治療時(shí)間（DNT）≤60min4個(gè)階段：1、患者到達(dá)急診-卒中醫(yī)生會(huì)診（≤10min）2、卒中醫(yī)生開(kāi)始會(huì)診-CT檢驗(yàn)開(kāi)始（≤5min）3、CT檢驗(yàn)開(kāi)始-取得CT檢驗(yàn)的成果（≤20min）4、取得CT檢驗(yàn)成果-接受溶栓治療（≤15min）溶栓前的準(zhǔn)備病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）12抽血、建立靜脈通道3心電監(jiān)護(hù)4患者、家眷的宣傳教育及心理護(hù)理①進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度的護(hù)理評(píng)估，親密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力等變化。

②盡快備齊急救用物，如吸痰機(jī)、輸液泵、吸氧設(shè)備等。

③在最短時(shí)間內(nèi)做好血液標(biāo)本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時(shí)間、D2聚體等。

④立即建立二條靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好溶栓藥物。

溶栓前的準(zhǔn)備心理護(hù)理：急性腦梗死短時(shí)間出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、口角歪斜等癥狀，患者大多數(shù)會(huì)體現(xiàn)出精神緊張、焦急、煩躁等，同步患者、家眷存在心理承擔(dān)重和對(duì)治療期望值過(guò)高的問(wèn)題，此時(shí)要予以解釋性心理護(hù)理，對(duì)他們進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的宣傳教育。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程，以及溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家眷的心理壓力，使其主動(dòng)配合治療。

溶栓前的準(zhǔn)備溶栓有關(guān)處理

應(yīng)親密監(jiān)護(hù)基本生命功能（涉及T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)予以氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)覺(jué)陣發(fā)性心房顫抖或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；防止或慎用增長(zhǎng)心臟承擔(dān)的藥物。溶栓有關(guān)處理

C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處剪發(fā)燒原因，如存在感染應(yīng)予以抗生素治療。b.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)予以退熱措施。溶栓有關(guān)處理

D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。溶栓有關(guān)處理

E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超出l0mmol/L時(shí)予以胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可予以10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目的是達(dá)到正常血糖。溶栓有關(guān)處理目前既有的溶栓藥物有鏈激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）rtPA（本品能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能激活纖溶酶，能夠降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。）單鏈尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活劑（scuPA）前兩種為第一代溶栓藥后兩種為第二代溶栓藥溶栓藥物

溶栓用藥1、rt-PA（4.5小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超出90mg使用方法：加入生理鹽水中10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.其他90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管

溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng)藥物應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用確保藥物的劑量、使用方法正確確保藥物在要求時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用微量泵動(dòng)脈溶栓是治療急性腦血管病的新型措施，是微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管相結(jié)合開(kāi)通閉塞血管的一種有效措施。微導(dǎo)絲對(duì)血栓行機(jī)械開(kāi)通，再經(jīng)微導(dǎo)管在局部注射尿激酶溶解血栓。動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓的優(yōu)點(diǎn)動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓有著不可替代的優(yōu)勢(shì)——?jiǎng)用}內(nèi)溶栓具有血栓局部藥物濃度高，全身藥物濃度低，顱外出血的危險(xiǎn)性降低的優(yōu)點(diǎn)。還能精確描述動(dòng)脈解剖，血栓形態(tài)，評(píng)估治療效果，側(cè)支循環(huán)建立情況，可使用導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或其他機(jī)械措施破壞血栓。且動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗較長(zhǎng)，尤其是基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓可延長(zhǎng)至12小時(shí)，甚至二十四小時(shí)。

術(shù)前準(zhǔn)備穿刺部位皮膚準(zhǔn)備范圍：臍如下，大腿上1/3，雙上肢術(shù)后患者需臥床二十四小時(shí)，應(yīng)做好心理護(hù)理。

術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血及血腫，拔除鞘管后1小時(shí)內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min，其后觀察傷口和生命體征1次/1h。傷口加壓8小時(shí)，臥床二十四小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)8小時(shí)，禁止彎曲。為減輕平臥引起的腰痛可合適向患側(cè)翻身40°告知患者防止增長(zhǎng)負(fù)壓動(dòng)作如打噴嚏，咳嗽時(shí)需用手壓迫穿刺部位預(yù)防出血。生命體征的檢測(cè)

病情的變化檢測(cè)

并發(fā)癥的觀察溶栓后的監(jiān)護(hù)及處理靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格臥床二十四小時(shí)；2．定時(shí)進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢驗(yàn)，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，連續(xù)6h；后來(lái)每小時(shí)1次直至治療后24h；3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢驗(yàn)；靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)及處理4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增長(zhǎng)血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并予以降壓藥物；5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安頓；6．溶栓24h后，予以抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI。溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)預(yù)防損傷與出血：防止不必要的觸及病人，盡量降低肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理

溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)二十四小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、防止插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量防止插尿管仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周?chē)o脈阻塞）做好健康宣傳教育溶栓后并發(fā)癥過(guò)敏反應(yīng)

再閉塞再灌注損傷

出血并發(fā)癥觀察1、特點(diǎn)（1）發(fā)生率約為6.4%-19.8%；（2）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%；（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施顱內(nèi)出血（1）年齡：每增長(zhǎng)10歲，出血率提升1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。（2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用t-PA的出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的類(lèi)型及劑量：劑量越大，越輕易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24h內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。2、顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)原因溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（5）CT早期梗死體現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的有關(guān)原因。大面積梗死時(shí)，雖然溶栓血管也難再通，而且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增長(zhǎng)。所以，對(duì)CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。（6）腦梗死部位:對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞,因?yàn)橐鸬娜毖潭戎?Willis環(huán)參加的側(cè)支循環(huán)差，雖然完全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。（7）血壓：起病24h內(nèi)嚴(yán)格的血壓控制（BP<180/100mmHg）是預(yù)防溶栓后出血的主要條件。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（8）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l的患者使用t-PA后其顱內(nèi)出血率為25%，故有學(xué)者提出治療前血糖>22.2mmol/L也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（9）既往房顫史和其他心臟病史：是增長(zhǎng)溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻復(fù)查CT。（3）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血功能。（4）相相應(yīng)的癥狀處理。出血后的臨床處理溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施血管再閉塞1、病因及可能機(jī)制：（1）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%（2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施1、血管再閉塞的處理（1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗栓治療成為處理再閉塞的主要措施。（2）阿司匹林依然是抗栓治療的一線(xiàn)藥物，但應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間窗。（3）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應(yīng)在停用溶栓藥物24h后進(jìn)行。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施1、缺血再灌注損傷的機(jī)制再灌注損傷是因?yàn)榛謴?fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過(guò)氧化脂質(zhì)含量高,致使氧自由基積聚及代謝異常，使細(xì)胞損害加重,微血管通透性變化,細(xì)胞外Ca2+迅速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載,線(xiàn)粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷2、特點(diǎn)：（1）體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。（2）超早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能降低再灌注損傷。溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施3、再灌注損傷的處理原則（腦保護(hù)治療）不論是否溶栓（涉及動(dòng)脈靜脈），都應(yīng)針對(duì)再灌注損傷機(jī)制，進(jìn)行腦保護(hù)，如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強(qiáng)調(diào)同步進(jìn)行腦保護(hù)治療防治再灌注損傷使用措施：最佳聯(lián)合用藥，應(yīng)采用脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等亞低溫治療溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的幾率很低，體現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降，立即予以抗過(guò)敏、抗休克急救后癥狀緩解，未對(duì)溶栓效果造成影響。故在溶栓過(guò)程中及溶栓后需親密觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的體現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征變化等溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施健康宣傳教育提升對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的主要性和必要性發(fā)病后立即就診力求在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低健康宣傳教育腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施

病例1病史：患者，男性，54歲，7月10日早上8時(shí)30分坐著休息時(shí)突發(fā)不能言語(yǔ)，只能發(fā)簡(jiǎn)樸音，無(wú)伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)偏肢體乏力，無(wú)大小便失禁、不省人事，即送我院急診診治。輔助檢驗(yàn)：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死試驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診療：急性腦梗死治療：1、家眷簽字同意靜脈溶栓2、10/712時(shí)30分予尿激酶150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療3、10/75PM收住院：血漿、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療4、12/7復(fù)查頭顱CT：左額葉低密度灶并少許滲血5、28/7出院：能簡(jiǎn)樸對(duì)答，能斷續(xù)閱讀長(zhǎng)句

病例2病史：患者，男性，59歲，9月25日下午4時(shí)30分在家與人聊天時(shí)突發(fā)不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁、不省人事，無(wú)肢體抽搐，即送我院急診診治。體查：意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力正常，完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)輔助檢驗(yàn)：頭顱CT：未見(jiàn)異常；試驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診療：急性腦梗死住院：1、家眷簽字同意靜脈溶栓2、25/920時(shí)05分予愛(ài)通力50ml靜脈溶栓治療3、25/921時(shí)05分收