實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制

高發(fā)區(qū)，約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%;自90年代以來(lái)傳染病有以下3種：3)艾滋病(AIDS):近年來(lái)我國(guó)AIDS的流行對(duì)檢驗(yàn)人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感診感染了HIV,其中實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員19人。(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動(dòng)物叮咬危害因素即擠出傷口處的血液，用肥皂水和流水清洗傷口，2%碘伏消毒后紗布包扎，可套橡皮指套(4)重視手部清潔：院內(nèi)感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務(wù)人員提供很好的保護(hù)。乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機(jī)械損傷，但可以在很搓洗15s,手表面的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對(duì)銅綠假單胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8%。(5)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)急救處理非常重要，若黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈；皮膚意外接觸到血液等污染物，應(yīng)立即以肥皂和清水沖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的就是確定實(shí)驗(yàn)室防護(hù)等級(jí)，建立生物安全防護(hù)機(jī)制，配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。評(píng)估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對(duì)化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？剖夜芾頇C(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌安排。評(píng)估的結(jié)論要十分明確，包括危險(xiǎn)程度極低的微生物?？梢愿鶕?jù)實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)、儀器使用，打包評(píng)估。危害性評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前，實(shí)施于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中，在使用之后還需進(jìn)行定期的階段性再評(píng)估。當(dāng)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴(yán)重疫情時(shí)，應(yīng)特別注意要安排此項(xiàng)工作。1.防備火災(zāi)、洪水、地震和爆炸等自然災(zāi)害2.意外暴露的處理和污染清除3.意外事故發(fā)生時(shí)的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4.人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護(hù)、臨床處理和流行病學(xué)調(diào)查。(一)生物因子危害評(píng)估生物因子(biologicalagents)概念：可能引起感染、過(guò)敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。(1)危害評(píng)估內(nèi)容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的種類(lèi)、來(lái)源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量一效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境的交互作用、流行病學(xué)資料、預(yù)防和治療方案等。(2)制定評(píng)估報(bào)告：各種因素的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率程度、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防措施以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)救方法。依據(jù)2006年1月11日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《人間傳染的病原微生物名錄》,對(duì)表1.細(xì)菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類(lèi)名錄編號(hào)病原微生物分類(lèi)所需生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別大量活菌操作樣本檢測(cè)炭疽芽孢桿菌第二類(lèi)BSL-3BSL-2布魯氏菌屬第二類(lèi)BSL-3BSL-2核分枝桿菌第二類(lèi)BSL-3BSL-2第二類(lèi)BSL-2BSL-2鼠疫耶爾森菌第二類(lèi)BSL-3BSL-2大腸埃希菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2肺炎克雷伯菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2沙門(mén)菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2志賀菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-210.腸桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2.奇異變形斯菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2小腸結(jié)腸炎耶爾森菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2.銅綠假單胞菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2不動(dòng)桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2黃桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2金黃色葡萄球菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2肺炎鏈球菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2化膿鏈球菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2腸球菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2嗜水氣單胞菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2蠟樣芽胞桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2淋病奈瑟菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2腦膜炎奈瑟菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2流感嗜血桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2嗜肺軍團(tuán)菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2單核細(xì)胞增生李斯特菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2星狀諾卡菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2丹毒絲菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-2非分枝桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2肺炎支原體第三類(lèi)BSL-2BSL-2沙眼衣原體第三類(lèi)BSL-2BSL-2梅毒密螺旋體第三類(lèi)BSL-2BSL-2酵母菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2絲狀真菌第三類(lèi)BSL-2BSL-2乙型肝炎病毒第三類(lèi)BSL-2BSL-2艾滋病病毒第二類(lèi)BSL-3BSL-2毒事件也有報(bào)道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%,所以人畜化膿性感染部位常成為污適生長(zhǎng)溫度35~37℃、最適pH7.4~7.6。(三)金黃色葡萄球菌的檢測(cè)與診斷1.標(biāo)本采集采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、腦脊液、穿刺液；痰液、膿液、2.直接涂片鏡檢直接涂片檢查在正常情況下呈無(wú)菌狀態(tài)的體液標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等，若有檢出革蘭氏陽(yáng)性，顯微鏡下呈葡萄狀排列、無(wú)芽胞、莢膜，直徑0.5-1μm3.分離培養(yǎng)可以選用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板、血平板和高鹽甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉(1)血漿凝固酶試驗(yàn)：血漿凝固酶分為結(jié)合型和游離型。前者結(jié)合在細(xì)菌的細(xì)胞壁上，(2)耐熱核酸酶試驗(yàn)：將24小時(shí)肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min,用接種環(huán)劃線刺種于甲(3)甘露醇發(fā)酵實(shí)驗(yàn)金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。(4)Staphaurex膠乳凝集實(shí)驗(yàn)是鑒定金黃色葡萄球菌的一種快速、簡(jiǎn)便的商品化直接5.生化鑒定如上述，注意與其他凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌的鑒別要點(diǎn)：PYR(吡咯烷酮-β-萘基酰胺)試驗(yàn)陰性；VP試驗(yàn)陽(yáng)性；鳥(niǎo)氨酸脫羧酶試驗(yàn)陰性。6.免疫學(xué)方法用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和對(duì)流免疫電泳方法可檢測(cè)金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學(xué)方法包括PFGE脈沖場(chǎng)凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。(四)金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護(hù)1.細(xì)菌的防治1)防止金黃色葡萄球菌污染食品，防止帶菌人群對(duì)各種食物的污染。2)防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3)無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要。無(wú)癥狀的鼻腔帶菌治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取。抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對(duì)青霉素G,氨芐青霉素青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類(lèi)、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)內(nèi)滴完。腎功能受損時(shí)，劑量應(yīng)根據(jù)血清部位及病人的反應(yīng)而定，但一般為2~4周。某些嚴(yán)重的藥治療6~8周，然后再口服治療1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。加SMZ50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時(shí)或12小時(shí)，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時(shí)1次。但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性。在治療增加，這種菌株在實(shí)驗(yàn)室中可將引起抗萬(wàn)古霉素的基因轉(zhuǎn)為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中則轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株?？墒沁@些葡萄球菌很容易2.細(xì)菌的生物安全防護(hù)根據(jù)《病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄1)實(shí)驗(yàn)時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥3)所有的操作過(guò)程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。4)對(duì)于污染的銳器，必須時(shí)刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。5)注射和吸取感染材料時(shí)，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器(即注射器和針頭是一體的)。用過(guò)的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進(jìn)行人工處理，要不將之小心放入不會(huì)被刺穿的、用于收集廢棄銳器的容器中。非一次性銳器必須放置在堅(jiān)壁容器中，轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。6)打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒掉前，應(yīng)按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行消毒。如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實(shí)驗(yàn)室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室。離開(kāi)該系統(tǒng)進(jìn)行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的法規(guī)。8)濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時(shí)，要立即向?qū)嶒?yàn)室主任報(bào)告。進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)9)按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、尤其是傳染源濺出或?yàn)⒊龊?、或受到其他傳維護(hù)前，要按照相關(guān)的規(guī)定消毒；在離開(kāi)設(shè)施轉(zhuǎn)移前，要按照相關(guān)的規(guī)定打包運(yùn)輸。1)正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級(jí)生物安全柜、或其他合適的人員防護(hù)設(shè)施、2)確定可能形成傳染性氣溶膠或?yàn)R出物的實(shí)驗(yàn)過(guò)程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開(kāi)啟裝有傳染源的容器、采集感染標(biāo)本等。3)涉及高濃度或大體積的傳染源時(shí)，若選用密封轉(zhuǎn)頭或帶安全罩的離心機(jī)，若轉(zhuǎn)頭或安全罩僅在生物安全柜中打開(kāi)，則可在開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室內(nèi)離心。4)當(dāng)必須在生物安全柜外處理標(biāo)本時(shí)，需采取面部保護(hù)措施(跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置),以免傳染源或其他有害物濺或?yàn)⒌矫嫔稀?)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，必須使用專用的防護(hù)性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。防護(hù)服可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。6)可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設(shè)備時(shí)，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，不能用于接觸"潔凈"的表面(鍵盤(pán)、電話等),也不應(yīng)當(dāng)戴著到實(shí)驗(yàn)室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脫掉手套后，要洗手。(二)實(shí)驗(yàn)室工作崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例：1.標(biāo)本運(yùn)送崗位可能造成不良后果的因素預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施殘余風(fēng)險(xiǎn)1.容器破裂、標(biāo)本潑撒中1.工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接受預(yù)防措施的培訓(xùn)；在免疫低下及或疲勞狀態(tài)不允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；2.應(yīng)使用密閉工具箱運(yùn)送標(biāo)本。3.盡量采用塑料容器留取標(biāo)本，避免使用玻璃容器；4.做好個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服、手套等；5.工作結(jié)束后，摘除手套立即洗手；6.定期對(duì)運(yùn)送標(biāo)本的工具箱進(jìn)行消毒。低2.容器表面污染中低3.強(qiáng)酸腐蝕或損傷中低2.免疫(HIV)檢測(cè)崗位可能造成不良后果的因素預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施殘余風(fēng)險(xiǎn)1.容器破裂、標(biāo)本中1.工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接受預(yù)防措施的培訓(xùn)；在免疫低下及或疲勞狀態(tài)不允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；2.盡量采用塑料容器留取標(biāo)本，避免使用玻璃容器；被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑3.按SOP文件操作，離心機(jī)停穩(wěn)后30秒開(kāi)蓋；4.做好個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服、手套、帽子防護(hù)眼鏡等，并保證防護(hù)用品質(zhì)量；5.可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣