降低跌倒不良事件發(fā)生率QCC品管圈PDCA案例3例

十二、下期活動(dòng)主題下期活動(dòng)主題：降低心內(nèi)科住院病人口服用藥錯(cuò)誤發(fā)生率下期活動(dòng)主題：降低心內(nèi)科住院病人口服用藥錯(cuò)誤發(fā)生率

護(hù)理不良事件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表（PDCA）科室急診搶救室報(bào)告日期2017.8.22改善主題（Topic)降低急診患者跌倒發(fā)生率現(xiàn)況分析(Analysis)患者XX，女，78歲，因發(fā)熱一天于2017.8.21入科，既往有糖尿病病史。跌倒評(píng)分4分，告知家屬及患者預(yù)防跌倒相關(guān)注意事項(xiàng)以及24小時(shí)陪護(hù)。8.21夜間巡視發(fā)現(xiàn)患者家屬未陪護(hù)，予電話聯(lián)系家屬并再次告知預(yù)防跌倒相關(guān)注意事項(xiàng)，并告知患者不能自行下床有需求告知醫(yī)護(hù)人員。2017年8月22日凌晨巡視又發(fā)現(xiàn)家屬不在陪護(hù)，患者訴家中有老伴需要照顧，不要叫女兒來(lái)了，自己這邊沒(méi)問(wèn)題，予宣教相關(guān)注意事項(xiàng)。凌晨1點(diǎn)半左右患者自行下床去衛(wèi)生間，不慎發(fā)生摔倒感肩部疼痛，但未及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，期間護(hù)士床邊巡視評(píng)估病情也未告知護(hù)士肩部不適，凌晨5點(diǎn)患者家屬返回?fù)尵仁?，得知此事并告知護(hù)士，護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予查X線示：左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端多發(fā)骨折，支具固定。分析原因：1.陪護(hù)家屬高估患者能力未24小時(shí)陪護(hù)，離開(kāi)也未告知醫(yī)護(hù)人員，前一日護(hù)士電話聯(lián)系家屬，家屬也未及時(shí)返回陪護(hù)。2.患者安全意識(shí)低，遵醫(yī)依從性差，未告知醫(yī)護(hù)人員自行拿下監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧去上廁所。擬定對(duì)策(Plan)加強(qiáng)對(duì)跌倒高?；颊呒凹覍傩?，提高患者遵醫(yī)從性，臥床休息患者用便盆床上如廁。執(zhí)行(Do)該患者，我們進(jìn)行了以下措施：立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予X線檢查。呼叫急診外科會(huì)診。呼叫骨科會(huì)診。加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。5.再次加強(qiáng)預(yù)防跌倒措施宣教。查檢(Check)進(jìn)行班次查檢，當(dāng)班護(hù)士宣教落實(shí)到位。與接班護(hù)士交接清楚患者心理狀況和治療的配合性?；颊咦襻t(yī)依從性好，床上大小便。下床如廁患者有家屬及醫(yī)務(wù)人員陪同。4.交接患者愈后情況，評(píng)估患者骨折部位的皮膚情況。改善成效與持續(xù)性(Action)特殊患者交接提醒到位，最大程度的避免跌倒事件再次發(fā)生。2.責(zé)任護(hù)士宣教到位，同