重視細(xì)菌耐藥性,規(guī)范采集培養(yǎng)標(biāo)本課件

重視細(xì)菌耐藥性規(guī)范采集培養(yǎng)標(biāo)本勝細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀??????細(xì)菌耐藥率逐年在增高多重耐藥菌愈來(lái)愈多好的可選抗生素愈來(lái)愈少細(xì)菌耐藥性遠(yuǎn)不是一個(gè)科室、醫(yī)院、城市的問(wèn)題是一個(gè)深層次的社會(huì)問(wèn)題“中國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象令人深省?！?2011年?我院細(xì)菌分離和耐藥情況分析2011年臨床常見(jiàn)分離菌排行各科室菌株分離狀況老年科細(xì)菌分離血液科主要細(xì)菌分離情況呼吸科主要細(xì)菌分離情況MRSA、MRCNS分離率??2009年?2010年?2011年MRCNS 52.35% 80.23%

74.33%

MRSA 46.52% 71.48%

67.69%22.89% 15.85% 61.27%995株銅綠假單胞菌對(duì)13種抗菌藥物的耐藥性無(wú)菌體液呼吸道標(biāo)本

替卡西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶 氨曲南 哌拉西林 亞胺培南 左旋氧氟沙星 頭孢吡肟 美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星 阿米卡星

多粘菌素B

78.753.8 52.0 52.0 52.0 50.9 48.3 41.6 49.1 48.6 47.2 46.0

6.884.7 59.1 61.8 66.0 65.9 65.3 61.2 61.6 59.3 58.5 51,9 47.4

10,51131株不動(dòng)桿菌對(duì)13種抗菌藥物的耐藥性無(wú)菌體液呼吸道標(biāo)本????????????環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦左旋氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶氨曲南頭孢吡肟頭孢噻肟阿米卡星 美洛培南亞胺培南米諾環(huán)素

91.2 78.7 71.5 53.8 52.0 49.0 52.6 41.648.347.346.0 41.7

97.0 94.590.0 67.5 96.0 96.0 61.6 99.1 74.3

93.0

92.7 53.3江蘇省人民醫(yī)院2001年-2010年臨床常用抗生素耐藥性比較臨床病例一前幾年，某銀行退休行長(zhǎng)，因肺部感染住某軍隊(duì)醫(yī)院，痰培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌，泰能及其他抗生素均耐藥。標(biāo)本分送省人醫(yī)和鼓樓醫(yī)院，結(jié)果均分離出嗜麥芽窄食單胞菌，且產(chǎn)ESBL酶和金屬酶，最終病人死亡。臨床病例二?某離休干部,男,93歲,2010年11月30因腦溢血手術(shù),術(shù)后ICU昏迷一個(gè)半月,?2011-1-18日血培養(yǎng)?分離出產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，?WBC22×109/L,降鈣素原17.6?所有抗生素均耐藥,三天后死亡臨床病例三2011年8月，患者鄭某64歲，住呼吸科ICU5床，?持續(xù)高燒，痰分離出曲霉菌和白色念珠菌?G試驗(yàn)（1-3β葡聚糖）70↑、400↑、800↑?GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）3.8↑?伏立康唑治療無(wú)效衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》?1、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低50%?2、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

特殊使用級(jí)抗菌藥物?（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、 頭孢噻利等；?（二）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁 、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；?（三）多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲 萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；?（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲 康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、 注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。?衛(wèi)生部2009年38號(hào)文目前血培養(yǎng)現(xiàn)狀?血培養(yǎng)：???省人民醫(yī)院上海中山醫(yī)院臺(tái)灣榮總醫(yī)院70-90瓶/天 50-80瓶/天 450瓶/天

3臺(tái)血培養(yǎng)儀 4臺(tái)血培養(yǎng)儀16臺(tái)血培養(yǎng)儀兩地血培養(yǎng)瓶數(shù)量的差別原因?1、費(fèi)用問(wèn)題?2、合理使用抗生素?3、未規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本（雙套雙瓶）血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶????CLSI規(guī)范（2007年）：每次采集2－3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求血培養(yǎng)采集為2套上海市血培養(yǎng)指南（2009年）：

推薦同時(shí)采集雙側(cè)（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標(biāo)本。

嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標(biāo)本。

：??血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶????雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細(xì)菌的機(jī)會(huì)，可排除污染）雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽(yáng)性率）

血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶??成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量 不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正 確解釋的??Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng)儀?采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)?細(xì)菌檢出率65%80%96%雙瓶采血：提高陽(yáng)性率?臨床上有些菌是兼性厭氧菌,如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其在厭氧環(huán)境長(zhǎng)得好長(zhǎng)得快雙瓶采血：提高陽(yáng)性率?Khanna等對(duì)7072份同時(shí)做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結(jié)果分析顯示:?640份血培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為9%?其中需氧和厭氧瓶同時(shí)陽(yáng)性為55%?僅需氧瓶陽(yáng)性為26%?僅厭氧瓶陽(yáng)性為19%?KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.?EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.

雙側(cè)采血：排除污染?臨床病歷?兒科病人，男性，出生3個(gè)月，2010年3月發(fā)燒入院，共 做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，間隔4個(gè)月左右?第一次培養(yǎng)?第二次培養(yǎng)?第三次培養(yǎng)?第四次培養(yǎng)?第五次培養(yǎng)?第六次培養(yǎng)?第七次培養(yǎng)陰性表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 屎腸球菌 陰性 人葡萄球菌 陰性?究竟是感染還是污染？難以確定?對(duì)表皮葡萄球菌：?多瓶采血，多瓶陽(yáng)性，判斷為感染菌?多瓶采血，單瓶陽(yáng)性，判斷為污染菌單瓶采血，單瓶陽(yáng)性，判斷困難我院推廣應(yīng)用血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶歷程??????2010年在ICU和血液科試點(diǎn)應(yīng)用2011年6月和7月，醫(yī)務(wù)處3次組織全院臨床醫(yī)生大會(huì)宣傳培訓(xùn)血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶意義2012年6.8和6.21，醫(yī)務(wù)處再次組織全院臨床醫(yī)生強(qiáng)化培訓(xùn)

血液科雙側(cè)雙瓶應(yīng)用結(jié)果雙側(cè)雙瓶陽(yáng)性率12%(37/308)?污染率2.27%(7/308)單側(cè)雙瓶陽(yáng)性率7.2%(23/320)?污染率2.5%(8/320)單側(cè)單瓶陽(yáng)性率4.6%(3/65)污染率6.2%(4/66)??（份）（份）（份）

2011年下半年血培養(yǎng)送檢狀況送檢科室雙側(cè)雙瓶雙側(cè)單瓶單側(cè)雙瓶單側(cè)單瓶（份）內(nèi)科急診科ICU腫瘤科外科合計(jì)7942558198871893114910614403254919163739171315512538115912012年的新舉措?1、省物價(jià)局發(fā)文（2012）105號(hào) 將細(xì)菌培養(yǎng)鑒定每“次”改為每“項(xiàng)”?2、我院將現(xiàn)有血培養(yǎng)收費(fèi)模式進(jìn)行調(diào)整血培養(yǎng)新收費(fèi)模式????血培養(yǎng)申請(qǐng)單：2012.7.3執(zhí)行1、血培養(yǎng)成人組套（雙側(cè)雙瓶）420元2、血培養(yǎng)兒童組套（雙側(cè)單瓶）220元保留一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定（血液）120元2012年7.3-8.3血培養(yǎng)情況???2010年7月送檢培養(yǎng)瓶2011年7月送檢培養(yǎng)瓶2012年7月送檢培養(yǎng)瓶

782/月1127/月 2136/月??其中收費(fèi)雙側(cè)雙瓶但只抽2瓶血有20份培養(yǎng)陽(yáng)性病例76份，培養(yǎng)陽(yáng)性率13.7%

采血指征患者出現(xiàn)以下體癥時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征:???????1、發(fā)熱（

38

C）或低溫（

36

C），寒戰(zhàn)2、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10

109/L）3、粒細(xì)胞減少（成熟的多形核白細(xì)胞<1

109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓降低6、CRP升高及呼吸快，或同時(shí)具備上述幾種體癥時(shí)7、對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前

血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求?皮膚消毒程序70%酒精30秒2%碘酊30秒70%酒精脫碘70%酒精擦拭瓶塞60秒無(wú)菌棉簽清除酒精

10%碘伏120秒?培養(yǎng)瓶消毒程序血培養(yǎng)標(biāo)本采集注意點(diǎn)?1、血液采集應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5

1h。?2、采血后培養(yǎng)瓶立即送檢?3、用含有吸附劑的培養(yǎng)瓶?4、培養(yǎng)瓶切記不能放冰箱?5、抽血量要達(dá)到30-40ml?6、培養(yǎng)瓶存放在暗處?7、在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，?無(wú)需重復(fù)采取血培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)培養(yǎng)??????????CRBSI是醫(yī)院醫(yī)源性感染最常見(jiàn)的CLSI推薦檢測(cè)方法：1、導(dǎo)管不需要留置2套靜脈血培養(yǎng)+導(dǎo)管片段培養(yǎng)Maki“s半定量培養(yǎng)：將5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管在血平板上滾動(dòng)一次，培養(yǎng)后菌落數(shù)》15CFU/平板有意義2、導(dǎo)管仍需要留置的:導(dǎo)管采血一套+靜脈采血一套導(dǎo)管尖陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++/_可能是CRBSI—++/_不能診斷CRBSI，培養(yǎng)為金葡菌或白色念珠菌且缺乏其他感染證據(jù)則提示可能為CRBSI