抗高血壓藥及合理應(yīng)用

抗高血壓藥及合理應(yīng)用高血壓分類原發(fā)性高血壓,約占90%,病因未明,主要就是在各種因素影響下,血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓,約占5%～10%,其血壓得升高就是某些疾病得一種表現(xiàn),如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變,嗜鉻細胞瘤、妊娠,或因藥物所致等。危害:高血壓持續(xù)進展,心臟后負荷增加,引起心肌肥厚與心力衰竭,同時引起小動脈內(nèi)皮損傷,內(nèi)膜肥厚,管腔變窄,使血壓進一步升高,累及腦、心、腎等主要器官,最終可導致冠心病,心功不全,腎功不全和腦卒中。高血壓得治療:控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運動鍛煉、抗高血壓藥物治療。1、利尿藥(1)噻嗪類和相關(guān)藥物:氫氯噻嗪、氯噻酮(2)袢利尿藥:呋塞米、依她尼酸(3)潴鉀利尿藥:螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利、依那普利、雷米普利3、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4、鈣通道阻滯藥:硝苯地平、氨氯地平

抗高血壓藥得分類5、交感神經(jīng)抑制藥(1)中樞性降壓藥:可樂定、α-甲基多巴(2)神經(jīng)節(jié)阻滯藥:美加明、咪噻芬(3)交感神經(jīng)末梢抑制藥:利血平、胍乙啶(4)α受體阻斷藥:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪(5)β受體阻斷藥:普萘洛爾、美托洛爾(6)α、β受體阻斷藥:拉貝洛爾、卡維地洛

抗高血壓藥得分類6、血管擴張藥(1)直接舒張血管藥:肼屈嗪、硝普鈉(2)鉀通道開放藥:二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾(3)其她:烏拉地爾抗高血壓藥得分類就是治療高血壓得常用藥,可單獨治療輕度高血壓,也常與與其她降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。治療高血壓得主要藥物介紹利尿藥臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主,但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂,增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓得一線藥,而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良得高血壓患者。由于排Na+就是利尿藥降壓得重要原因,因此對于患者一般中度限鈉,每天5～8g。適量補鉀,每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時,劑量宜小,不宜大,因其降壓效應(yīng)得曲線較平坦,而其副作用與劑量相關(guān)。利尿劑使用注意事項β受體阻斷藥得種類多,降壓機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別就是對心臟β1受體得選擇性,內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想得β受體阻斷藥具有以下特點:長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益得藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥1、抗高血壓作用:降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2、降壓作用機制:(1)中樞性作用(2)阻斷突觸前膜β受體(3)抑制腎素釋放(4)降低心輸出量藥理作用及機制大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點1、可單獨使用作為降血壓得首選藥。2、對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3、對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4、優(yōu)點不引起體位性低血壓。5、根據(jù)β受體阻斷藥得藥效及藥代動力學特性及患者得具體情況選用何種β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評價1、一般副作用:眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2、心臟抑制作用:嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3、脂質(zhì)代謝紊亂:長期、大劑量使用時出現(xiàn)。

不良反應(yīng)和防治

1、對β1、β2受體無選擇性,也無內(nèi)在擬交感活性。2、口服吸收好,首過效應(yīng)強,生物利用度不高。(40％-70％在肝臟破壞),t1/2為6h。3、常用劑量10-30mg/d,tid。此藥開始得用量要求,每次5－10毫克,1日3次,以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。普萘洛爾(propranolol,心得安)1、別名萘羥心安,康加多爾。2、對β1、β2受體無選擇性,也無內(nèi)在擬交感活性。對β受體得阻斷作用為普奈洛爾得2-4倍。3、主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱,心率減慢,心輸出量減少,血壓降低和血漿腎素活性降低。4、無肝臟首過效應(yīng),生物利用度約30％,t1/2為14-24小時,3-4小時后達血藥濃度峰值。5、不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。納多洛爾(nadolol)1、無內(nèi)在活性得β1受體阻斷藥,對血管和支氣管平滑肌得收縮作用較普奈洛爾弱。2、與其她β受體阻斷藥,中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷,尤其對缺血性心臟病患者,驟然停藥可使病情惡化。3、對腎臟沒有保護作用。長期就是使用可使腎功能快速得下降。美托洛爾(metoprolol)1、拉貝洛爾－對α1和β1受體均有競爭性阻斷作用,其中阻斷β受體得作用較阻斷α1受體強5至10倍。2、本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用若于普奈洛爾,降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3、適用于治療各型高血壓,靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴重不良反應(yīng)。拉貝洛爾(labetalol)ACEI就是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床得一類新型、安全、有效得降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與

受體阻滯劑相比,接近利尿劑得降壓能力;較

受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

抑制腎素-血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE):

—血管緊張素Ⅱ生成↓→抑制緩激肽分解,血管擴張→醛固酮分泌↓→交感神經(jīng)興奮性↓→促進NO和PGI2生成→擴血管→改善代謝異常作用機制血壓降低口服易吸收,空腹服用生物利用度為70%,飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時。對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效,特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥動學與影響因素臨床應(yīng)用與評價卡托普利1、降壓作用強且迅速,適用于各型高血壓。2、作用于腎小球出球微動脈,減少蛋白漏出,故可治療和預(yù)防蛋白尿3、可減少糖尿病得蛋白尿,改善胰島素抗性,有助于糖尿病高血壓得治療4、ACEI對冠心病心絞痛未見明顯得益處,但ACEI能改善左心室得“重構(gòu)”,提高生存率5、ACEI降壓得同時可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。降壓優(yōu)點:ACEI得不良反應(yīng)得發(fā)生率很低,劑量過大時,并不會帶來更大得降壓效果,但副反應(yīng)卻會隨之增加。1、低血壓(2%):見于開始劑量過大時,應(yīng)小量開始使用。2、咳嗽(5%～20%):為刺激性干咳,常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。不良反應(yīng)和防治3、高血鉀:可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥,β受體阻斷藥及補鉀得病人。4、對胎兒得影響:對胎兒器官形成得早期(妊娠第一至第三個月)無致畸作用,但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5、其她:有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損,久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等,補充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用。

氯沙坦(losartan)1、本品為血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體

AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2、ATⅡ受體拮抗藥通過阻斷ATⅡ與位于細胞膜上得ATⅡ受體結(jié)合,松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水得排泄量、減少血漿容量。3、ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI得阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導得降解緩激肽和P物質(zhì)得作用。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥藥理作用與機制1、進食不影響其生物利用度。2、可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致得副作用,其作用和AⅡ作用得降低呈非相關(guān)依賴性,本品不引起干咳,引發(fā)血管神經(jīng)性水腫得發(fā)生率較低。3、長期用藥得安全性有待進一步觀察。臨床應(yīng)用與評價鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細胞膜上鈣通道,干擾鈣內(nèi)流;也可作用于肌漿網(wǎng)上得鈣通道,使鈣貯存減少,使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低,興奮性減弱,導致心肌收縮力降低、血管擴張。鈣通道阻滯藥藥理作用與機制二氫吡啶類選擇性作用于血管,抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞,間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用,就是最常用得治療高血壓藥物,代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類,地爾硫桌類對血管選擇性差,不引起顯著得血壓下降,對心臟得竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用,易導致房室傳導阻滯,并有負性肌力作用,適用于心率增快得高血壓病人?？垢哐獕核幍煤侠響?yīng)用高血壓治療得現(xiàn)代觀點有效治療與終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓聯(lián)合用藥開始使用高血壓藥物得時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者,應(yīng)開始降壓藥物得治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間,如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病得危險≥15％者,也應(yīng)開始降壓藥物得治療。

抗高血壓初始藥物得選擇

抗高血壓治療得主要益處來自于血壓得下降證據(jù)表明不同類型得抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾萌巳嚎捎胁煌?特別就是個體差異可不同作為初始和維持治療得抗高血壓藥物為:利尿劑、

-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許就是不適時宜得,因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥得聯(lián)合用藥從小劑量開始

先從小劑量開始,以減少不良反應(yīng)降壓藥得不良反應(yīng)為劑量依賴性得

當劑量從小逐漸增加到中等量時,藥效也逐漸增加,到中等量后藥效增加就很小,而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加。

應(yīng)為病人確定一個最小得有效量,既達到控制血壓得目得,又將不良反應(yīng)降得最低。合理得聯(lián)合用藥Dickerson得研究顯示,應(yīng)用單一得抗高血壓藥(利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑)血壓降至<140/90mmHg水平得比例約39%,降至<135/85mmHg得比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓,約70%得患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低,聯(lián)合用藥得比例及藥物種類越多。UKPDS38、BMJ1998;317