《腦卒中持續(xù)狀態(tài)》課件

腦卒中持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)科系統(tǒng)性疾病，嚴重威脅生命健康目錄基礎(chǔ)知識腦卒中概述、流行病學(xué)、危險因素臨床管理診斷標準、治療方案、監(jiān)護要點康復(fù)與預(yù)防什么是腦卒中？定義腦血管循環(huán)突然中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致壞死神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征缺血性腦卒中血管閉塞導(dǎo)致腦缺血約占全部腦卒中80%出血性腦卒中血管破裂導(dǎo)致腦出血約占全部腦卒中20%腦卒中的流行病學(xué)1500萬患病人數(shù)中國現(xiàn)存腦卒中患者270萬年發(fā)病數(shù)中國每年新發(fā)腦卒中第1位死亡原因居中國居民死因首位80%發(fā)病趨勢發(fā)生在發(fā)展中國家腦卒中的危險因素不可控因素年齡、性別、遺傳2可控因素(一)高血壓、糖尿病、血脂異?？煽匾蛩?二)吸煙、酗酒、缺乏運動腦卒中的癥狀FAST法則F-Face面部不對稱A-Arm手臂無力S-Speech言語不清T-Time時間就是生命其他常見癥狀突發(fā)劇烈頭痛視力障礙平衡失調(diào)意識障礙腦卒中的診斷方法臨床評估詳細病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS評分影像學(xué)檢查腦CT：快速排除出血腦MRI：早期缺血灶血管成像：血管病變實驗室檢查血常規(guī)凝血功能生化指標腦卒中的急性期處理0-4.5小時靜脈溶栓黃金時間窗呼叫急救專業(yè)轉(zhuǎn)運，院前評估卒中中心綠色通道，快速診療早期處理氣道維護，血壓管理缺血性腦卒中的治療靜脈溶栓rt-PA，4.5小時內(nèi)動脈取栓機械取栓，6-24小時抗血小板阿司匹林，氯吡格雷神經(jīng)保護自由基清除劑出血性腦卒中的治療藥物治療降壓，止血，降顱壓手術(shù)干預(yù)血腫清除，減壓，引流3生命支持呼吸循環(huán)，器官功能維持什么是腦卒中持續(xù)狀態(tài)？定義腦卒中癥狀持續(xù)不緩解時間特征癥狀持續(xù)24小時以上病理特點腦損傷進行性惡化預(yù)后死亡率高，殘疾率高腦卒中持續(xù)狀態(tài)的分類按持續(xù)時間早期（24-48小時）中期（48-72小時）晚期（>72小時）按癥狀表現(xiàn)運動障礙型感覺障礙型混合型按預(yù)后輕度（NIHSS<10）中度（NIHSS10-20）重度（NIHSS>20）腦卒中持續(xù)狀態(tài)的病因原發(fā)性因素大血管閉塞持續(xù)存在側(cè)支循環(huán)建立不良缺血半暗帶擴大繼發(fā)性因素腦水腫加重顱內(nèi)壓增高代謝紊亂全身因素感染應(yīng)激性高血糖體溫升高腦卒中持續(xù)狀態(tài)的病理生理機制血管機制持續(xù)缺血細胞機制神經(jīng)元凋亡增加分子機制興奮性毒性加劇代謝紊亂氧自由基損傷增強腦卒中持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肢體癱瘓進行性加重意識水平持續(xù)下降全身癥狀發(fā)熱血壓波動2危險表現(xiàn)呼吸抑制瞳孔變化監(jiān)測指標NIHSS評分持續(xù)增高GCS評分持續(xù)下降腦卒中持續(xù)狀態(tài)的診斷標準臨床標準腦卒中確診癥狀持續(xù)24小時以上NIHSS評分進行性增加常規(guī)治療無效輔助檢查影像學(xué)：病灶擴大腦電圖：異常放電生化指標：炎癥標志物升高排除標準代謝性疾病感染性疾病藥物毒性作用腦電圖在診斷中的作用典型腦電圖改變：局灶性慢波，間歇性癲癇樣放電持續(xù)監(jiān)測：評估病情進展，指導(dǎo)治療調(diào)整影像學(xué)檢查在診斷中的作用CT檢查快速排除出血顯示腦實質(zhì)改變MRI檢查早期缺血灶顯示半暗帶評估功能影像灌注成像：缺血范圍彌散加權(quán)：細胞毒性水腫實驗室檢查腦卒中持續(xù)狀態(tài)的鑒別診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)特點：反復(fù)發(fā)作，間歇期短腦電圖：持續(xù)性癲癇樣放電治療：抗癲癇藥物有效代謝性腦病特點：全腦功能障礙病因：電解質(zhì)紊亂，中毒治療：糾正原發(fā)因素腦炎腦膜炎特點：發(fā)熱，頸強直腦脊液：細胞增多治療：抗感染治療腦卒中持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸入性肺炎呼吸衰竭肺栓塞其他系統(tǒng)并發(fā)癥壓力性潰瘍深靜脈血栓電解質(zhì)紊亂腦卒中持續(xù)狀態(tài)的預(yù)后因素60%死亡率重度腦卒中持續(xù)狀態(tài)80%致殘率存活患者中殘疾比例3倍風(fēng)險增加比普通腦卒中預(yù)后差主要預(yù)后影響因素：年齡（>65歲預(yù)后差）、持續(xù)時間（>72小時預(yù)后差）、病因（大血管閉塞預(yù)后差）腦卒中持續(xù)狀態(tài)的治療原則個體化治療根據(jù)病因、類型、嚴重程度及時干預(yù)早期識別，早期干預(yù)多學(xué)科合作神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)外科腦卒中持續(xù)狀態(tài)的急救處理氣道管理保持通暢，必要時氣管插管循環(huán)支持維持血壓，確保腦灌注神經(jīng)保護控制顱壓，防止繼發(fā)損傷ICU監(jiān)護生命體征持續(xù)監(jiān)測腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（一）藥物類別藥物名稱用法用量不良反應(yīng)苯二氮卓類地西泮10mg緩慢靜注呼吸抑制巴比妥類苯巴比妥負荷量20mg/kg血壓下降丙酮酸衍生物丙戊酸鈉20-40mg/kg負荷肝功能損傷腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（二）丙泊酚起效快，恢復(fù)快對心血管抑制明顯咪達唑侖半衰期短，累積少可持續(xù)輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜同時可喚醒對呼吸抑制小腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（三）神經(jīng)保護劑依達拉奉：清除自由基胞二磷膽堿：修復(fù)細胞膜營養(yǎng)神經(jīng)藥物神經(jīng)節(jié)苷脂腦苷肌肽改善微循環(huán)血栓通丹參多酚酸鹽腦卒中持續(xù)狀態(tài)的非藥物治療物理降溫目標體溫：35-36℃方法：降溫毯，冰帽監(jiān)測：持續(xù)體溫監(jiān)測高壓氧適應(yīng)癥：缺血半暗帶較大機制：提高氧分壓療程：5-10次神經(jīng)調(diào)控經(jīng)顱磁刺激腦深部電刺激適用：難治性病例難治性腦卒中持續(xù)狀態(tài)的處理定義標準治療24小時無效藥物治療全麻藥物，人工昏迷監(jiān)測持續(xù)腦電圖，顱內(nèi)壓外科干預(yù)去骨瓣減壓手術(shù)腦卒中持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護管理呼吸管理氣道保護：頭偏向一側(cè)氧療：目標SpO2>94%通氣模式：SIMV+PS氣管插管指征：GCS<8分循環(huán)管理血壓管控：避免波動缺血性：收縮壓>140mmHg出血性：收縮壓<140mmHg心電監(jiān)護：警惕心律失常神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識評估：GCS評分瞳孔檢查：每小時神經(jīng)功能：NIHSS評分顱內(nèi)壓監(jiān)測：適應(yīng)癥廣營養(yǎng)支持在治療中的作用營養(yǎng)評估體質(zhì)指數(shù)計算血清白蛋白水平NRS-2002評分量表營養(yǎng)方案能量：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.2-2.0g/kg/d碳水化合物與脂肪比例給予途徑首選：早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助：腸外營養(yǎng)支持混合營養(yǎng)：個體化并發(fā)癥的預(yù)防和處理感染預(yù)防：抬高床頭30°，定時翻身，口腔護理血栓預(yù)防：低分子肝素，間歇氣壓泵，早期活動壓瘡預(yù)防：減壓墊，皮膚護理，營養(yǎng)支持腦水腫的管理監(jiān)測方法臨床評估：瞳孔，意識影像學(xué)腦CT檢查：中線移位藥物治療甘露醇，白蛋白，高滲鹽水手術(shù)干預(yù)去骨瓣減壓：嚴重水腫顱內(nèi)壓增高的處理20mmHg危險閾值顱內(nèi)壓>20mmHg需干預(yù)60-70mmHg腦灌注壓CPP=MAP-ICP，需維持30°床頭抬高促進靜脈回流藥物措施：首選高滲鹽水或甘露醇，其次巴比妥類藥物、丙泊酚物理降溫：腦溫降至35-36℃，減少腦代謝和水腫電解質(zhì)紊亂的糾正發(fā)生率%危害程度癲癇發(fā)作的控制抗癲癇藥物選擇急性期：苯二氮卓類靜脈用藥：丙戊酸鈉長期用藥：左乙拉西坦特殊人群：拉莫三嗪劑量調(diào)整策略起始劑量：常規(guī)劑量維持劑量：個體化聯(lián)合用藥：二聯(lián)為宜血藥濃度：定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)肝功能損害骨髓抑制皮疹嗜睡鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理評估RASS評分：目標-2至0分藥物選擇首選：右美托咪定用藥策略間斷評估，按需給藥4注意事項避免過度鎮(zhèn)靜，影響評估體溫管理發(fā)熱的危害加重腦損傷，增加代謝發(fā)熱原因中樞性，感染性，藥物性降溫方法物理降溫，藥物降溫物理降溫：降溫毯，冰帽，酒精擦浴藥物降溫：對乙酰氨基酚，非甾體抗炎藥目標體溫：35.5-37.5℃，避免低溫并發(fā)癥血糖管理血糖監(jiān)測每2-4小時監(jiān)測一次目標范圍7.8-10.0mmol/L3胰島素治療靜脈泵入，嚴格滴定4避免低血糖低血糖加重神經(jīng)損傷血壓管理腦卒中類型急性期目標穩(wěn)定期目標降壓藥物選擇缺血性腦卒中140-180/90-105mmHg<140/90mmHg拉貝洛爾，烏拉地爾出血性腦卒中<140/90mmHg<130/80mmHg尼卡地平，硝苯地平持續(xù)狀態(tài)個體化，維持CPP視病情調(diào)整短效可調(diào)性藥物腦卒中持續(xù)狀態(tài)的康復(fù)治療早期介入發(fā)病24-48小時內(nèi)開始個體化評估功能障礙全面評估多學(xué)科協(xié)作醫(yī)師、護士、治療師進程監(jiān)測定期評估，調(diào)整方案語言功能的評估和訓(xùn)練評估方法漢語失語癥檢查量表波士頓命名測驗言語流暢度評價訓(xùn)練技巧言語發(fā)音訓(xùn)練詞匯理解訓(xùn)練句子重組訓(xùn)練日常交流訓(xùn)練輔助工具圖片交流卡片語言康復(fù)軟件代償性溝通設(shè)備運動功能的恢復(fù)上肢功能訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練手指靈活性訓(xùn)練下肢功能訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步態(tài)協(xié)調(diào)訓(xùn)練平衡能力訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練動態(tài)平衡訓(xùn)練吞咽功能的評估和管理評估方法床旁水吞咽試驗視頻熒光吞咽造影吞咽訓(xùn)練咽部肌肉訓(xùn)練姿勢調(diào)整技巧飲食調(diào)整食物質(zhì)地修飾濃稠度分級認知功能的評估和干預(yù)認知篩查工具蒙特利爾認知評估量表簡易精神狀態(tài)檢查1記憶力訓(xùn)練工作記憶訓(xùn)練長時記憶鞏固注意力訓(xùn)練選擇性注意訓(xùn)練持續(xù)性注意訓(xùn)練執(zhí)行功能訓(xùn)練計劃組織能力問題解決能力心理健康管理常見心理問題抑郁（30-40%患者）焦慮（20-30%患者）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評估工具漢密爾頓抑郁量表焦慮自評量表生活質(zhì)量評估干預(yù)策略認知行為治療支持性心理治療必要時藥物治療家庭護理指導(dǎo)基本護理技能體位變換皮膚護理管路護理口腔清潔并發(fā)癥預(yù)防壓瘡預(yù)防誤吸預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防心理支持情緒疏導(dǎo)鼓勵參與社交支持長期管理和隨訪出院前評估功能狀態(tài)全面評估出院后1周家庭環(huán)境適應(yīng)情況1個月隨訪藥物調(diào)整，功能評估長期隨訪每3-6個月隨訪一次腦卒中持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防高危人群識別大血管閉塞患者危險因素控制嚴格血壓，血糖管理預(yù)防用藥抗血小板，他汀類藥物腦卒中持續(xù)狀態(tài)的研究進展新型藥物：NMDA受體拮抗劑，腦保護劑干細胞療法：神經(jīng)干細胞，間充質(zhì)干細胞移植基因治療：靶向神經(jīng)修復(fù)基因表達腦卒中持續(xù)狀態(tài)的臨床指南解讀中國指南《中國腦血管病臨床管理指南》中國卒中學(xué)會發(fā)布更符合國內(nèi)醫(yī)療實際美國指南AHA/ASA腦卒中指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)全面更新頻率高歐洲指南ESO腦卒中管理指南診療流程詳細多學(xué)科合作重視多學(xué)科協(xié)作模式神經(jīng)內(nèi)科主要負責(zé)科室診斷與治療方案制定神經(jīng)外科手術(shù)方案評估減壓手術(shù)實施重癥醫(yī)學(xué)科器官功能支持并發(fā)癥管理神經(jīng)影像科影像學(xué)檢查血管介入治療腦卒中持續(xù)狀態(tài)的質(zhì)量控制質(zhì)量指標發(fā)病到治療時間規(guī)范治療率院內(nèi)死亡率并發(fā)癥發(fā)生率質(zhì)量監(jiān)測臨床路徑執(zhí)行關(guān)鍵節(jié)點監(jiān)控不良事件報告病例討論制度改進措施持續(xù)質(zhì)量改進專項培訓(xùn)流程再造技術(shù)創(chuàng)新腦卒中持續(xù)狀態(tài)的經(jīng)濟負擔(dān)普通腦卒中持續(xù)狀態(tài)患者教育知識普及疾病認知康復(fù)知識藥物知識自我管理癥狀監(jiān)測用藥依從生活方式調(diào)整家庭參與家屬培訓(xùn)心理支持照護技能醫(yī)護人員培訓(xùn)理論知識更新前沿研究進展新指南解讀新技術(shù)應(yīng)用實操技能培訓(xùn)急救流程演練監(jiān)護設(shè)備操作康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練團隊協(xié)作訓(xùn)練多學(xué)科協(xié)作流程溝通技巧應(yīng)急預(yù)案演練腦卒中持續(xù)狀態(tài)的倫理問題知情同意患者意識障礙時誰有權(quán)做決定如何確保決策合理治療決策積極治療邊界生命質(zhì)量考量醫(yī)療資源分配生命終末期預(yù)先醫(yī)療指示撤除生命支持時機家屬心理支持腦卒中持續(xù)狀態(tài)的社會支持政策