正畸放棄治療協(xié)議書

正畸放棄治療協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______性別：______身份證號碼：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方處進行正畸治療，現(xiàn)因______原因，甲方決定放棄后續(xù)正畸治療。經雙方友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方放棄正畸治療事宜達成如下協(xié)議：一、正畸治療情況說明1.已完成的治療階段甲方自______年______月起在乙方處開始正畸治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已完成了以下治療階段：______（詳細描述已進行的檢查、治療項目及達到的治療進度）。2.未完成的治療階段及預期效果原正畸治療方案計劃還包括以下未完成的治療階段：______（逐一列出未完成階段），預期通過后續(xù)治療達到的效果為：______（如牙齒排列整齊、咬合關系改善等具體目標）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定放棄正畸治療，并要求乙方提供已完成治療階段的相關病歷資料、檢查報告等。在放棄治療后，甲方有權要求乙方就已支付的正畸治療費用中未實際發(fā)生治療對應的部分進行結算退還。2.義務甲方應如實向乙方告知放棄治療的真實原因。配合乙方辦理放棄治療的相關手續(xù)，簽署本協(xié)議及其他必要文件。不得向乙方提出任何因放棄治療而引發(fā)的不合理要求或主張。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務，包括支付因已進行治療而產生的合理費用等。對于甲方放棄治療可能對治療效果產生的影響，乙方不承擔額外的保證責任。2.義務乙方應向甲方提供已完成治療階段的詳細病歷、檢查報告等資料，并確保資料的真實性和完整性。根據甲方已支付的費用及已完成的治療項目，按照合理的計費標準，與甲方進行費用結算。在甲方放棄治療后，為甲方提供必要的口腔保健建議，如保持口腔清潔、避免食用過硬食物等。三、費用結算1.已支付費用明細甲方已向乙方支付正畸治療費用共計人民幣______元，支付方式為______（如現(xiàn)金、銀行轉賬、分期付款等具體方式）。2.費用結算方式經雙方核算，已完成治療階段對應的費用為人民幣______元。甲方放棄治療后，乙方應退還甲方已支付費用中未實際發(fā)生治療對應的金額，即人民幣______元。退款應在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內支付至甲方指定的銀行賬戶：______（開戶行名稱、賬號）。3.費用明細清單乙方應在結算退款時，向甲方提供詳細的費用明細清單，注明各項費用的計算依據和金額，包括但不限于治療費、檢查費、材料費等。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知放棄治療原因或不配合辦理相關手續(xù)，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方為處理糾紛而支出的律師費、訴訟費、差旅費等合理費用。甲方不得就放棄治療事宜向乙方進行惡意投訴或采取其他干擾乙方正常經營秩序的行為，否則應向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時向甲方提供已完成治療階段的病歷資料、檢查報告等，或未按照約定進行費用結算退款的，每逾期一日，應按照未履行金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費用，同時支付違約金人民幣______元。乙方提供的病歷資料、檢查報告等存在虛假或不完整情況，導致甲方權益受損的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接損失、后續(xù)治療費用增加部分以及精神損害撫慰金等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽