重癥胰腺炎診療要點(diǎn)

重癥胰腺炎診療要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床特征01疾病概述03診斷標(biāo)準(zhǔn)04急性期治療05并發(fā)癥管理06預(yù)后與隨訪疾病概述01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎指胰腺組織出現(xiàn)嚴(yán)重出血、壞死、感染等病變，且常伴有多器官功能障礙或衰竭。01分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度胰腺炎，其中重度胰腺炎死亡率較高。02病因與高危人群01病因膽道疾病、酒精、暴飲暴食、藥物、感染、高血脂等多種因素均可引起重癥胰腺炎。02高危人群中老年人、肥胖者、酗酒者、膽道疾病患者等。胰酶激活胰腺內(nèi)的胰酶被激活后，引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血等病變。炎癥反應(yīng)胰腺局部的炎癥反應(yīng)可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能損害。胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙可引起胰腺缺血、壞死，進(jìn)一步加重病情。腸道細(xì)菌移位腸道細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胰腺組織，可引發(fā)感染、膿腫等并發(fā)癥。病理生理學(xué)機(jī)制臨床特征02典型癥狀與體征多數(shù)患者以急性上腹痛為主要癥狀，疼痛可向背部放射，進(jìn)食后加劇。腹痛惡心與嘔吐腹脹發(fā)熱多數(shù)患者伴有惡心和嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，有時(shí)可含有膽汁或血液。由于腹腔神經(jīng)叢受炎癥刺激，導(dǎo)致腸麻痹和腸脹氣，出現(xiàn)全腹腹脹。多數(shù)患者有中等度發(fā)熱，少數(shù)患者可持續(xù)高熱。病程分期與嚴(yán)重度評(píng)估急性水腫期病程早期，主要表現(xiàn)為胰腺腫脹、充血和炎性滲出，此期可逆轉(zhuǎn)，無(wú)胰腺實(shí)質(zhì)損害。01病情進(jìn)展，胰腺組織出現(xiàn)大片出血、壞死和感染，此期不可逆，可危及生命。02重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)Ranson評(píng)分≥3分，APACHE-II評(píng)分≥8分，或CT顯示胰腺腫大、質(zhì)地不均、胰周積液等。03出血壞死期局部并發(fā)癥胰周膿腫、假性囊腫、胰腺壞死等。胰腺假性囊腫由于胰液和血液外滲以及胰腺自身消化作用，形成胰腺假性囊腫，表現(xiàn)為上腹逐漸膨隆，腹脹壓迫鄰近器官。全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。多器官功能衰竭重癥胰腺炎可引起多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）等，是患者死亡的主要原因之一。常見(jiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)01020304診斷標(biāo)準(zhǔn)03血常規(guī)白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞比例增加，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。血?dú)夥治鲋匕Y胰腺炎患者可出現(xiàn)低氧血癥，PaO2降低，二氧化碳分壓升高。胰酶測(cè)定血、尿淀粉酶升高，但淀粉酶活性高低與病情不呈正相關(guān)。血糖及肝功能血糖升高，肝功能異常，可出現(xiàn)低血糖，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)可見(jiàn)胃泡影增大，胰腺陰影增大、密度增高，邊緣模糊，胰周脂肪間隙模糊、消失，可見(jiàn)腹膜后積氣征。腹部X平片影像學(xué)診斷依據(jù)超聲胰腺腫大，內(nèi)部回聲減低，胰腺周圍回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)液體積聚。CT胰腺?gòu)浡阅[大，密度增高，邊緣模糊，胰周脂肪間隙消失，可見(jiàn)腹膜后滲出、積液。鑒別診斷流程急性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，Murphy征陽(yáng)性，超聲顯示膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石。急性胃腸穿孔急性腸梗阻多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，腹肌緊張呈板狀腹，X線可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體。腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，X線可見(jiàn)腸腔充氣、液平面。123急性期治療04液體復(fù)蘇與營(yíng)養(yǎng)支持液體復(fù)蘇迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持有效循環(huán)血量。01營(yíng)養(yǎng)支持早期禁食，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素，后期逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。02根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。針對(duì)性用藥采用多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌效果。聯(lián)合用藥盡早使用抗生素，以控制感染擴(kuò)散和減輕病情。用藥時(shí)機(jī)抗生素使用原則多學(xué)科協(xié)作方案重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全面監(jiān)護(hù)和救治，包括液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等。01消化內(nèi)科協(xié)助診斷，提供內(nèi)科保守治療方案，如藥物治療、內(nèi)鏡治療等。02外科評(píng)估手術(shù)指征，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，如胰腺壞死組織清除、引流等。03影像學(xué)科提供影像學(xué)診斷支持，如B超、CT等，以明確病變部位和范圍。04并發(fā)癥管理05器官功能衰竭干預(yù)保持呼吸道通暢，吸氧，機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸衰竭心力衰竭腎衰竭肝功能衰竭控制液體入量，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，維持血壓和循環(huán)穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)尿量、腎功能，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。保肝治療，監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，防治肝性腦病。感染性壞死處理抗生素治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素控制感染。穿刺引流在B超或CT引導(dǎo)下，穿刺引流胰腺及周圍壞死組織。手術(shù)治療壞死組織清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)灌洗引流。營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，逐步過(guò)渡到口服飲食。01020304外科手術(shù)指征需急診手術(shù)清除壞死組織，減少毒素吸收。胰腺壞死>30%需手術(shù)引流膿腫，控制感染。胰腺膿腫形成需解除梗阻，防止膽汁逆流加重胰腺炎。膽道梗阻需手術(shù)減壓，改善腹腔內(nèi)臟器血供和呼吸功能。腹腔高壓綜合征預(yù)后與隨訪06胰腺功能生命體征監(jiān)測(cè)胰腺的分泌功能，包括胰酶和胰島素的分泌情況，以及胰腺的影像學(xué)改變。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥。恢復(fù)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)腹部體征觀察患者是否有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等體征，以及腸鳴音的變化，以判斷腹腔內(nèi)有無(wú)感染或腸梗阻等情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，以評(píng)估患者的全身狀況及病情恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者遵循低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免暴飲暴食和刺激性食物，以減少胰腺負(fù)擔(dān)。針對(duì)胰腺炎的病因，如膽道疾病、酒精、藥物等，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如戒酒、治療膽道疾病等。根據(jù)患者情況，可應(yīng)用胰酶替代劑、抑酸劑等藥物，以減少胰腺分泌，預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)的因素。復(fù)發(fā)預(yù)防策略飲食管理病因治療藥物預(yù)防定期隨訪長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃胰腺功能監(jiān)測(cè)生活方式指導(dǎo)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)心理支持定期進(jìn)行胰腺功能檢查