深靜脈血栓和肺栓塞的預防及護理

肺栓塞（PE）-深靜脈血栓（DVT）形成預防及護理

山東省千佛山醫(yī)院護理部

VTE（靜脈血栓栓塞癥）包括DVT和PE,DVT多發(fā)生于下肢；血栓脫落

可引起肺動脈栓塞（PE）,據(jù)統(tǒng)計，院內死亡中，每10例中就有1例是PE

導致的約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時內致命，70%-80%PE患者起

病時無臨床癥狀，死后才確定死因

DVT致殘率高，嚴重影響生活質量，醫(yī)療費用昂貴$

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回

流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE）,引起肺

部血流灌注和換氣功能障礙，導致患者死亡。DVT多見于長期臥床、肢體

制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者；主要與靜脈血

流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)有關，引起猝死等嚴重并發(fā)癥。深靜

脈血栓形成重在預防，結合我國下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第

二版），特制定我院以下預防與護理。

一、深靜脈血栓風險評估

1、正確實施入院評估，對重點病人入院實施深靜脈血栓形成風

險評估

①長期臥床、昏迷、肢體癱瘓、肢體制動病人入院24h內；

（2）外科術后或創(chuàng)傷后，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、

婦科

③晚期腫瘤

③高危妊娠

④發(fā)生病情變化時隨時進行評估，如下肢腫脹疼痛；脫水、大

量嘔吐、腹瀉等血液濃縮等。

2、住院病人深靜脈血栓風險評估表根據(jù)評估結果分為低危（1

分）一中危（2分）f高危（3?4分）f超高危（5分及以上）。

3、根據(jù)血栓形成風險分層采取相應預防措施。

（1）低危：無須特殊處理，鼓勵盡早活動；

（2）中危：預防措施：①基本預防或②物理預防或③藥物預防

①基本預防：告知風險；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂等）；

下肢被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30

分/次,3次/d；術后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，

qlh或6組/d；足踝關節(jié)內外翻、旋轉；股四頭肌等長收縮②物

理預防：穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；③

藥物預防：遵醫(yī)囑低分子肝素等抗凝。

（3）高危：預防措施：①基本預防+②物理預防+③藥物預防

（4）超高危：預防措施：①+②+③+④；④實施三級高危隨訪監(jiān)

控（護士每班隨訪監(jiān)控超高危病人肢體循環(huán)情況并記錄，護士長

每3天評估檢查護理措施的落實情況，總護士長跟蹤檢查并提出

指導意見，將超高危病人信息上報護理部。

二、深靜脈血栓的輔助檢查

1、術前常規(guī)血漿D二聚體測定

2、彩色多普勒超聲探查（可作為術前患者的常規(guī)檢查）

3、靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”

4、放射性核素血管掃描檢查

5、螺旋CT靜脈造影

三、深靜脈血栓宣教

1、基本宣教：講解DVT的病因及后果；講解引起DVT的危險因素；改變不

良的生活習慣：避免久站；避免臥床時間過久；控血糖控血脂。肥胖者應

積極控制體重。

2、飲食指導：給予病人低脂，低鹽，低糖，高蛋白，高維生素，易消化

飲食，多飲水，以降低血液粘稠度，增加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水

果等含維生素C多的食物，以維持血管壁的完整性，保持大便通暢。

3、活動指導：術前做好評估及健康宣教，術后和產(chǎn)后鼓勵病人早期下床

活動，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危險分層進行踝泵鍛煉等，促進下肢血

液流通，避免血栓形成。

4、靜脈的保護：長期靜脈輸液時，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同

一處進行反復穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對血管有刺

激性的藥物時，應給予稀釋，緩慢靜滴，同時輸液肢體要注意保暖，防止

藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過48小時。

四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護理

1、DVT的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴格查

體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無Homans或Neuhof陽性。以便及早發(fā)

現(xiàn)DVT先兆，及早治療。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈時、引起小

腿深部肌肉疼痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為

陽性；提示血栓位于小腿肌肉靜脈叢內）。

2、DVT發(fā)生后的護理

①絕對臥床休息10T4d,抬高患肢20°-30°、制動，禁止按摩、熱敷、

理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。

②每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并

記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。

五、深靜脈血栓治療及護理

1、藥物溶栓治療的護理

①藥物溶栓是治療DVT的重要手段。靜脈藥物溶栓時首選患肢靜脈。

②溶栓藥物依據(jù)醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意掌握藥液的輸注速度，用藥過程

中注意觀察生命體征的變化，注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急等癥狀，

同時注意觀察有無出血傾向，定時監(jiān)測凝血常規(guī)。

③溶栓后注意巡視病人，仔細觀察患肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解,

以膝關節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘米處周徑做測量，并與溶

栓前作對比，以了解溶栓效果和患肢的恢復情況。

2、溶栓導管的護理

留置溶栓導管的病人，溶栓導管需固定穩(wěn)妥，保留10天，按計劃、

定時、定量用微量泵輸入尿激酶、肝素鈉、低分子右旋糖甘。導管引出皮

膚處每日用1%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部傷口感染和導管菌血癥的

發(fā)生。拔除導管后局部應壓迫包扎24小時。

3、取栓術后的護理

手術取栓以血栓形成3天內最佳，一般可延長到血栓形成7天，即使病

程已達10天以上，仍應取栓。術后給予抗凝，祛聚等治療。取栓術后,

需絕對臥床休息，手術側肢體制動，穿刺處用沙袋壓迫止血，注意觀察

有無皮下血腫，肢體遠端的動脈波動、血運、皮膚溫度及病人有無感覺

異常。鼓勵病人早期做下肢各關節(jié)運動，以免再發(fā)生血栓形成。術后應

用抗凝藥物期間，定時監(jiān)測有關指標，注意觀察有無出血傾向的發(fā)生。

4、下腔靜脈濾器永久置入術后的護理：

DVT多發(fā)生于下肢，栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，病死率高達20%-30雙下

腔靜脈濾器置入術的目的在于使下肢靜脈血栓脫落后不致引發(fā)肺栓塞，其

穿刺點一般選右股靜脈，術后繃帶加壓包扎，平臥4小時，24小時后即可下

床活動，不主張長時間制動，防止血栓繁衍；經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺

的病人，術后沙袋壓迫6小時，注意有無胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，防

止血胸、氣胸形成。術后繼續(xù)溶栓抗凝治療，注意觀察穿刺點有無滲血或

出血，皮膚黏膜有無出血點、淤斑。術畢立即、出院前、術后1、6、12個

月分別攝臥位腹部平片，觀察濾器形態(tài)、位置、有無血栓形成。

六、肺栓塞的觀察和護理

①加強對肺栓塞的認識，重視肺栓塞的危險因素，如年齡，40歲，肥

胖，有DVT病史，患惡性腫瘤，有創(chuàng)傷或外科手術史，臥床時間較長者等。

②DVT形成后，要注意觀察有無呼吸困難、胸痛、咯血、血壓下降等肺栓

塞的表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)，及時通知醫(yī)生治療和搶救

③半臥位，觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，持續(xù)中流量吸氧，使氧飽和度2

90%。定時翻身扣背，鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。

山東省千佛山醫(yī)院住院患者血栓風險評估量衣

姓名性別年齡住院號

入院診斷手術名稱

評分項目分值評估日期

外科小手術1

外科大手術(>45min)、腹腔鏡2

手術(>45min)、病人臥床時間

>72h、下肢石膏固定

中心靜脈通路

外科大手術伴心肌梗死/嚴重心力衰竭3

/嚴重的膿毒癥/感染/伴有其他危險因

素的內科病人

擇期下肢關節(jié)置換手術、髏或骨盆或腿5

骨折、中風、多發(fā)創(chuàng)傷、急性脊儲損傷

(癱瘓)

年齡41歲?60歲、以前動過外科大1

手術、靜脈曲張

腸炎、肥胖、口服避孕藥或激素替代療

法、懷孕或產(chǎn)后1個月內

年齡大于60歲、惡性腫瘤2

有DVT/PE病史、抗Leiden3

因子V/活化蛋白C、抗凝因子口缺乏、

蛋白C或S缺乏、血纖維蛋白原異常、

凝血素20210A、半胱氨酸異常、

狼瘡抗凝血劑、抗磷脂抗體、骨輸及外

骨髓增殖紊亂、血纖維蛋白溶解原及血

纖維蛋白溶酶異常、肝素引起的血小板

減少癥、高黏綜合征、半胱叁酸異常。

合計

護士簽字

病人或家屬簽字

護士長簽字

1分為低危措施：無需特殊處理：盡早活動

2分為中危①基本預防或②物理預防或③藥物預防：①基本預防：告知風險；健康宣教（戒

煙、多飲水、控糖降脂等）；下肢被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓

腸肌，10-30分/次,3次/d；術后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒清0次1組，qlh或6

組/d；足踝關節(jié)內外翻、旋轉；股四頭肌等長收縮；②物理預防：穿抗血栓彈力

襪或充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；③藥物預防：遵醫(yī)囑低分子肝素等抗凝

3-4分為高危，①基本預防+②物理預防+③藥物預防

25分為超高危XD基本預防+②物理預防+③藥物預防+④實施三級高危隨訪監(jiān)控護士每班隨訪監(jiān)控

超高危病人肢體循環(huán)情況并記錄，護士長每3天評估檢查護理措施的落實情況，

總護士長跟蹤檢查并提出指導意見，將超高危病人信息上報護理部。

深靜脈血栓（DVT）/肺栓塞（PE）危險因素及預警評分

患者姓名：性別：年齡：住院號:

入院診斷：手術名稱：

危險因素（每項1危險因素（每項2口危險因素（每項3危險因素（每項4危險因素（產(chǎn)科）（每

分）分）分）分）項5分）

□年齡41-60歲□年齡60-74歲□年齡>75歲□下肢關節(jié)成形口服避孕藥或雌激

或置換術素替代療法

□擬外科小手術□關節(jié)鏡手術口既往DVT或PE病口髏、骨盆或下肢口懷孕或產(chǎn)后一月

史骨折（1月內）內

□1月內外科大手□惡性腫瘤口血栓性疾病家族□腦卒中（1月□不明原因死胎史

術史史內）

□靜脈曲張□手術麻醉時口蛋白C缺乏口多發(fā)創(chuàng)傷1月口復發(fā)性流產(chǎn)史

間>45min內

口下肢腫脹口腹控鏡手口狼瘡抗凝物陽性口急性脊髓損傷口妊高癥引起的胎

術>45min（截癱）1月內兒早產(chǎn)史

口肥胖口臥床23天□抗心磷脂抗體陽口截石位手術□胎兒發(fā)育遲緩引

(BMI>25kg/m2)性起的胎兒早產(chǎn)史

口急性心肌梗死口下肢石膏固定一□其他遺傳性或獲□介入栓塞術

個月內得性易栓癥

□1月內嚴重心口中心靜脈置管口肝素誘導性血小

衰、嚴重肺病、敗板減少癥

血癥

口長期臥床休息的

內科病人

口無口無口無口無口無

合計：

預警評分結果及預防措施

評分結果評分及風險分級DVT發(fā)生率（%）建議預防措施

0-1（低危）<10無需特殊處理：盡早活動

2（中危）10-20①基本偵防或②物理預防或