第一節(jié) 高血壓課件

第一節(jié)

高血壓

Hypertension第一節(jié)高血壓第一節(jié)高血壓高血壓分為：●原發(fā)性高血壓：是指發(fā)病原因不明確的高血壓，90-95%的高血壓患者為原發(fā)性高血壓。●繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，占5－10%。第一節(jié)高血壓原發(fā)性高血壓高血壓是嚴重危害人類健康的一類綜合征，是最常見的心血管疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎等器官的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一?？刂蒲獕菏欠乐涡难芗膊〉年P(guān)鍵。第一節(jié)高血壓［病因］

HY是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一、遺傳因素：占40%

㈠飲食二、環(huán)境因素：占60%，包括

㈡精神應(yīng)激三、其它因素：㈠體重㈡避孕藥㈢睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

㈣吸煙第一節(jié)高血壓[發(fā)病機制]遺傳和環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今無完整統(tǒng)一的認識。㈠HY不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個體之間病因及發(fā)病機制不盡相同。㈡HY的病程較長，進展一般較緩慢，不同階段有始動、維持和加速等不同機制參與。㈢參與血壓正常生理調(diào)節(jié)的機制不等于HY的發(fā)病機制，某一種機制的異?；蛉毕莩１黄渌鞣N機制代償。㈣HY的發(fā)病機制與HY引起的病理生理變化很難截然分開，血壓的波動性和HY定義的人為性以及發(fā)病時間的模糊性也使始動機制很難確定。第一節(jié)高血壓

［臨床表現(xiàn)］一、癥狀因人、因病期而異，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。癥狀與血壓升高程度并無一致的關(guān)系。約1/5患者無癥狀，僅在體格檢查或由于其它原因測血壓時發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)。第一節(jié)高血壓常見的癥狀1.頭暈2.頭痛、頸項板緊3.煩躁、心悸、疲勞、失眠4.注意力不集中，近期記憶力減退5.肢體麻木、視力模糊6.出血第一節(jié)高血壓二、體征⒈血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動●冬季血壓較高，夏季較低。●血壓有明顯晝夜波動。約80%高血壓病人的動態(tài)血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比白晝血壓低10%～20%，形成雙峰一谷：6-10時、16-20時、夜間。小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響更大。第一節(jié)高血壓⒉自測血壓往往低于診所血壓白大衣高血壓（whitecoathypertension）

是由于環(huán)境刺激在診所測得的血壓值高于正常而實際并無高血壓?，F(xiàn)叫單純診所高血壓，即診所血壓》140/90mmHg，24h動態(tài)血壓<125/80mmHg。發(fā)生率各家報導(dǎo)不一，約在30%左右。是良性或升高心血管危險性目前有爭論。第一節(jié)高血壓⒊體格檢查

聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。血管雜音（頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處）、周圍血管搏動、心臟雜音等是重點檢查項目。第一節(jié)高血壓

三、惡性或急進性高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)》130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進展迅速，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。發(fā)病機制不清，部分患者繼發(fā)于嚴重腎動脈狹窄。第一節(jié)高血壓［并發(fā)癥］動脈壓持續(xù)性升高，引發(fā)全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應(yīng)，出現(xiàn)高血壓病的并發(fā)癥，以心、腦、腎的損害最為顯著。

一、高血壓危象二、高血壓腦病三、腦血管病四、高血壓性心臟病五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病→心力衰竭六、腎動脈硬化及腎功能衰竭七、主動脈夾層第一節(jié)高血壓一、高血壓危象因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥物等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及痙攣動脈（椎基底動脈、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等）累及的靶器官缺血癥狀。高血壓早、晚期均可發(fā)生。第一節(jié)高血壓

二、高血壓腦病由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀及體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、抽搐。發(fā)生于重癥高血壓。第一節(jié)高血壓三、腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、TIA。

高血壓患者血壓越高，卒中的發(fā)生率越高。致死率、致殘率高。第一節(jié)高血壓四、高血壓性心臟病

動脈壓持續(xù)性升高，增加心臟負擔，形成代償性左心肥厚。高血壓患者并發(fā)左心室肥厚時，即形成高血壓性心臟病。該病最終導(dǎo)致心力衰竭。

第一節(jié)高血壓五、冠心病高血壓損害冠狀動脈血管，發(fā)生粥樣硬化。高血壓患者血壓持續(xù)升高，左室后負荷增強，心肌強力增加，心肌耗氧隨之增加，合并冠狀動脈粥樣硬化時，冠狀動脈血流儲備功能降低，心肌供氧減少，因此出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。中美科學(xué)家近日公布的一項研究結(jié)果表明，中國人患冠心病的最主要因素是高血壓，其次才是高脂血癥。第一節(jié)高血壓六、腎動脈硬化及腎功能衰竭高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟有著密切而復(fù)雜的關(guān)系，一方面，高血壓引起腎臟損害；另一方面腎臟損害加重高血壓病。高血壓與腎臟損害可相互影響，形成惡性循環(huán)。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌漫性病變，導(dǎo)致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展為尿毒癥。

第一節(jié)高血壓七、主動脈夾層血液滲入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓是導(dǎo)致本病的重要因素。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛，常誤診為急性心肌梗死。疼痛發(fā)作時心動過速，血壓更高，可迅速出現(xiàn)夾層破裂，如破入心包引起急性心臟壓塞。第一節(jié)高血壓[實驗室檢查]一、常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血生化（尤其是血鉀）、血鈣、血脂(CH、TG、HDL)、腎功能、尿酸、血常規(guī)（HB、HCT）心電圖。胸部X線、超聲心動圖、頸動脈超聲、CRP、尿微量蛋白、尿蛋白定量、眼底檢查。第一節(jié)高血壓二、特殊檢查⑴24小時動態(tài)血壓檢測（ABPM）目前尚無統(tǒng)一的標準，可參考：白晝均值＜135/85mmHg；夜間＜125/75mmHg；夜間均值比白晝降低＞10%；意義：排除白大衣HY，診斷發(fā)作性高、低血壓；

判斷血壓升高水平，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療及評價降壓藥物療效。⑵腎和腎上腺超聲、兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平的測定、腎素、皮質(zhì)醇與醛固酮水平測定、CT及心腦腎功能檢查。第一節(jié)高血壓

［診斷］

①確診高血壓：主要依靠診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準的水銀柱或經(jīng)國際標準檢驗合格的電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，必須以未服藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。②鑒別診斷，除外繼發(fā)性高血壓；③高血壓分級；④評估靶器官損害、并存的臨床情況和相關(guān)危險因素，作心血管危險分層。

第一節(jié)高血壓第一節(jié)高血壓

［治療］目前無根治方法。降壓治療目的：減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。第一節(jié)高血壓

治療原則對不同危險等級的高血壓患者采用不同的治療原則，具體如下：①低?；颊撸阂愿纳粕罘绞綖橹鳎缟希秱€月后無效，再給予藥物治療。②中?；颊撸菏紫确e極改善生活方式，同時觀察患者血壓及其他危險因素數(shù)周，然后決定是否開始藥物治療。③高?；颊撸罕仨毩⒓唇o予藥物治療。④極高?；颊撸罕仨毩⒓磳Ω哐獕杭安⒋娴奈ｋU因素和臨床情況進行強化治療。第一節(jié)高血壓

高血壓治療的兩駕馬車■生活方式■藥物第一節(jié)高血壓（一）改善生活方式

⑴減輕體重⑵合理膳食⑶適當運動⑷保持健康心態(tài)⑸戒煙、限酒第一節(jié)高血壓⑴減輕體重體重指數(shù)控制在24以下。體重下降1Kg，血壓平均下降1mmHg。生活方式第一節(jié)高血壓⑵合理膳食●減少鈉鹽攝入●補充鈣和鉀鹽●減少繕食脂肪●多吃蔬菜水果生活方式第一節(jié)高血壓●減少鈉鹽攝入<6g／天。限鹽主要是控制烹調(diào)時和餐桌上的用鹽量（80%）。應(yīng)盡量少吃含鹽量高的食物如腌制品、動物內(nèi)臟、蛤貝類、菠菜等。味精、加堿饅頭也含鈉。谷類、水果中含鈉較少。所以人們應(yīng)該盡量食用清淡的食物，以減少鹽分的攝食。生活方式第一節(jié)高血壓

●補充鈣和鉀鹽含鉀多的食物，如海帶、紫菜、木耳、山藥、香蕉、馬鈴薯、魚類、西紅柿、蘑菇干等。含鈣較多的食物有大豆及豆制品，奶及奶制品，魚、蝦、蟹、蛋、木耳、紫菜、雪里紅等。

●減少繕食脂肪脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。過多的飽和性脂肪可使血管硬化，提高血壓。家畜食物如雞、豬、羊的皮、五花肉、內(nèi)臟等都含大量的飽和脂肪。食用油如豬油、奶油、牛油、椰子油和棕櫚油也含大量飽和度高的脂肪。生活方式第一節(jié)高血壓

●多吃蔬菜水果增加蔬菜水果可減少脂肪攝入。素食者比肉食者有較低血壓，可能基于蔬菜、水果、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應(yīng)以素食為主，適當肉量最理想。

生活方式第一節(jié)高血壓⑶適當運動合理的體育鍛煉有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，使血壓下降，并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生。運動方案因人而異，一般選擇低或中等強度的等張運動，運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去平時心率，即最大心率的60%－85%作為運動適宜心率。每周期3－5次，每次30－60分鐘。生活方式第一節(jié)高血壓⑷保持健康心態(tài)生活節(jié)奏過快及壓力過大，易發(fā)生高血壓，且血壓往往較難控制。要減輕精神壓力，保持心理平衡。生活方式第一節(jié)高血壓不論吸煙多久戒煙都不晚，馬上戒煙，馬上開始受益。戒煙半年，心血管危險的發(fā)生率就會改善。如吸煙者不能徹底戒煙，可勸其減少吸煙量至每日5支以下。已有高血壓或其他心血管疾病時一定要戒酒。已有飲酒習(xí)慣的成年人，應(yīng)限制飲酒量，每日不可超過相當于50g乙醇量。生活方式⑸戒煙、限酒第一節(jié)高血壓（二）藥物治療

第一節(jié)高血壓■降壓藥物治療對象⑴高血壓２級或以上患者；⑵高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；⑶凡血壓持續(xù)升高６個月以上，改善生活方式行為后血壓仍未獲得有效控制患者。第一節(jié)高血壓■血壓控制目標值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少<140／90mmHg。糖尿病、合并靶器官損害或慢性腎臟病患者<130／80mmHg。老年收縮期高血壓SDP140－150mmHg，DBP<90mmHg，但不<65－70mmHg。

第一節(jié)高血壓■藥物治療原則⑴自最小有效劑量開始。⑵強烈推薦長效制劑，以保證24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓。⑶單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。⑷判斷某種藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時，應(yīng)充分考慮該藥物達到最大療效所需的時間。⑸降壓速度：急癥病人要在較短時間內(nèi)降至安全范圍如150－160mmHg，不要至正常；普通病人在2周降至正常，WHO要求１月。⑹高血壓是一種終身疾病，應(yīng)堅持終身治療。第一節(jié)高血壓

■降壓藥物種類及作用特點

常用降壓藥物可歸納為五大類

⑴利尿劑⑵β－受體阻滯劑⑶CCB⑷ACEI⑸ARB第一節(jié)高血壓⑴利尿劑

分三類噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑主要作用為排鈉利尿，減少細胞外液容量與心排血量而降壓。排鈉作用為降壓的關(guān)鍵。起效較平穩(wěn)、緩慢。用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖、心衰、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓作用。劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯的依賴關(guān)系。第一節(jié)高血壓不良反應(yīng)

低鉀影響血脂、血糖、尿酸代謝乏力尿量增多腎素活性增加

痛風(fēng)者禁用。妊娠、糖尿病和高脂血癥者慎用。第一節(jié)高血壓

氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次。呋噻米(Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。●吲達帕胺具有鈣拮抗作用的新型利尿劑，主要作用為使血管擴張血壓下降，利尿作用較弱，利尿部位與噻嗪類利尿劑相同，以髓袢升支與粗段的皮質(zhì)部位和遠曲小管前段為主。吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。第一節(jié)高血壓分三類選擇性（β1）非選擇性（β1、β2）兼有α受體阻滯通過抑制中樞和周圍的RAAS，使AngⅡ水平下降，去甲腎上腺素釋放減少面而降壓。此外心肌收縮力減弱，心輸出量下降，亦使血壓得以下降。⑵β－受體阻滯劑第一節(jié)高血壓起效較迅速、強力。適用于各種不同程度高血壓，尤其是腎素水平升高、交感活性增強、心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對靜息狀態(tài)下血壓升高的療效不及對體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下血壓升高的療效。不良反應(yīng)：心動過緩，疲乏無力，四肢發(fā)冷，支氣管痙攣，撤藥綜合征，血脂升高，增加胰島素抵抗，掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥。對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、竇性心律均有抑制作用，加重氣道阻力。

第一節(jié)高血壓

HF、SSS、AVB、支氣管哮喘和外周血管病禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。

美托洛爾(Metoprolol)25－50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol)2.5－5mg，每日1次第一節(jié)高血壓⑶CCB

分三類

二氫吡啶類：心臟/血管選擇性1/20苯烷胺類：心臟/血管選擇性1/1苯噻嗪類：心臟/血管選擇性5/1主要通過阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi)，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力，使血壓下降；還能減輕AngⅡ、α腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收，可舒張其它臟器平滑肌，擴張冠脈，改善冠脈側(cè)支循環(huán)，保護血管內(nèi)皮功能，抑制平滑肌細胞增生，抗動脈硬化，保護靶器官，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室肥厚與血管重構(gòu)。第一節(jié)高血壓

對血脂和糖代射無不良影響。起效迅速而強力。適用于各種類型高血壓，特別是老年人以及合并冠心病心絞痛與外周血管病者。主要缺點：

反射性交感活性增強，心率增快，面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡定類可減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)。房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ或Ⅲ度）、心衰者禁用。第一節(jié)高血壓

非洛地平（Felodipine）緩釋片5－10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5－10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4－6mg，每日1次。第一節(jié)高血壓據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為主要通過抑制循環(huán)和組織的ACE，使AngⅡ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，增加緩激肽與前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放等。起效緩慢，逐漸增強，在3－4周達最大作用。具有改善胰島素抵抗、減少蛋白尿、延緩腎損害，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟受損的高血壓患者具有較好的療效，特別適用于伴心衰、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病者。巰基（卡托普利）羧基（洛汀新、雷米普利）磷酰基（蒙諾）⑷ACEI第一節(jié)高血壓

刺激性干咳血管性水腫

不良反應(yīng)

高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄禁用。血清肌酐（SCr）超過3mg／dl（265umol/L）慎用。第一節(jié)高血壓

卡托普利（Captopril）12.5-25mg，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次

第一節(jié)高血壓⑸ARB是一類新型抗高血壓藥物，被譽為20世紀九十年代心血管藥物的一個里程碑。通過阻滯組織的AngⅡ與其受體AT1結(jié)合，更充分有效地阻斷AngⅡ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6－8周才達最大作用。與藥物直接有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起咳嗽，持續(xù)治療的依從性高。氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次；纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。第一節(jié)高血壓第一節(jié)高血壓

■降壓藥物治療方案⑴大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥者可單獨或者聯(lián)合使用上述五類降壓藥物，從小劑量開始，逐步遞增。⑵２級高血壓在開始就可以采用兩種藥物聯(lián)合治療，有利于血壓在相對短時間內(nèi)達到目標值。⑶聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機制藥物，比較合理的兩種聯(lián)合治療方案：

①利尿劑

β－受體阻滯劑

ACEI或ARB

②CCB

β－受體阻滯劑

ACEI或ARB第一節(jié)高血壓

⑷三種降壓藥物合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌必須包含利尿劑。⑸有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)個體化。⑹降壓