2015年工傷保險經(jīng)辦規(guī)程.doc

寶雞市工傷保險經(jīng)辦規(guī)程第一章 總 則第一條 為加強寶雞市工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，規(guī)范和統(tǒng)一經(jīng)辦操作程序，依據(jù)中華人民共和國社會保險法和工傷保險條例等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)程。第二條 我市統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）經(jīng)辦工傷保險業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。第三條 工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為工傷保險登記，工傷保險費征繳，工傷醫(yī)療、康復與輔助器具配置管理，工傷待遇審核，工傷待遇支付，財務(wù)管理，信息管理，稽核監(jiān)督，權(quán)益記錄與服務(wù)等內(nèi)容。第四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)明確崗位職責，建立管理、服務(wù)、監(jiān)督、考核等工作制度，保證業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范、便捷、高效、優(yōu)質(zhì)。第二章 工傷保險登記工傷保險登記實行市、縣（區(qū)）兩級管理。各縣（區(qū)）工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)）為縣（區(qū)）屬各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織的職工和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）辦理工傷保險參保登記事宜。通過參保登記審核的，建立參保登記臺賬及檔案。市經(jīng)辦機構(gòu)辦理市屬及以上用人單位的工傷保險參保登記。工傷保險參保登記實行參保職工實名制。工傷保險登記內(nèi)容包括參保登記、變更登記、注銷登記、事故報案登記。第一節(jié) 參保登記第五條 用人單位辦理參保登記時，經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理工傷保險參保登記手續(xù)。（一）企業(yè)單位辦理參保登記手續(xù)時，需要填報寶雞市工傷保險登記表（表2-1）并提供以下證件和資料：1、營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件（原件和復印件）；2、組織機構(gòu)代碼證書（原件和復印件）；3、法人資格證書（原件和復印件）；4、其他社會保險的當年上月繳費申報表（醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險）；未參加其他社會保險的需提供當年上月在冊職工工資發(fā)放表；5、寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數(shù)確認表（表2-2）。（二）事業(yè)單位辦理參保登記時，需要填報寶雞市工傷保險登記表（表2-1）需要提供以下證件和資料；1、事業(yè)單位法人證書（原件和復印件）；2、組織機構(gòu)代碼證書（原件和復印件）；3、編制本（原件）；4、工資表審批花名冊（原件）；5、寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數(shù)確認表（表2-2）。參保人員年齡必須符合國家規(guī)定的就業(yè)年齡（即男16-60周歲，女16-55周歲）。（三）按建筑項目參加工傷保險的建筑施工企業(yè)辦理參保登記時，要嚴格按照關(guān)于貫徹落實“平安計劃”加快推進我市建筑施工企業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險工作的通知（寶市勞社發(fā)2007288號）精神，需要填報寶雞市建筑施工企業(yè)工傷保險登記表（表2-3）并提供以下證件和資料：1、施工企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（原件和復印件）；2、組織機構(gòu)代碼證（原件和復印件）；3、建設(shè)工程施工許可證（原件和復印件）；4、工程中標通知書或施工合同書（原件和復印件）；5、寶雞市建筑施工企業(yè)工傷保險參保花名冊（2-4）。第六條 經(jīng)辦機構(gòu)自受理用人單位參保申請之日起5日內(nèi)審核完畢。審核通過后，根據(jù)用人單位營業(yè)執(zhí)照或其他批準成立證件中登記的主要經(jīng)營范圍，對照國民經(jīng)濟行業(yè)分類（GB/T47542011）和工傷保險行業(yè)風險分類表（關(guān)于工傷保險費率問題的通知勞社部發(fā)200329號），確定其行業(yè)風險類別。未通過參保審核的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)書面向用人單位說明原因。第七條 用人單位人員有增減變化時，需及時申報并補繳工傷保險費，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)其填報的寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊（表2-5）及相關(guān)資料，為其辦理補繳申報手續(xù)，工傷待遇從參保的次日起享受。第二節(jié) 變更登記第八條 用人單位的名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行及賬號等信息發(fā)生變更時，應(yīng)在15日內(nèi)持工商變更登記表、有關(guān)部門批準的變更證明到經(jīng)辦機構(gòu)填寫寶雞市工傷保險變更登記表（表2-6），辦理變更登記手續(xù)。第三節(jié) 注銷登記第九條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散以及其他原因宣告終止的，應(yīng)當自公告之日起15日內(nèi)，書面通知經(jīng)辦機構(gòu)參加財產(chǎn)清算，依法從資產(chǎn)變現(xiàn)收入中優(yōu)先撥付應(yīng)當由用人單位支付的工傷保險費。在工傷保險費清繳完畢后，向其登記的經(jīng)辦機構(gòu)填寫寶雞市工傷保險注銷登記表（表2-7）辦理注銷登記。各工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要將注銷登記的有關(guān)情況資料整理歸檔。第三章 工傷保險費征繳工傷保險費征繳包括基數(shù)核定、費率核定、繳費核定、繳費結(jié)算、欠費管理等內(nèi)容。第一節(jié) 基數(shù)核定第十條 經(jīng)辦機構(gòu)核定用人單位的工傷保險繳費基數(shù)時，用人單位需提供以下資料：1、勞動工資統(tǒng)計月（年）報表；2、職工工資發(fā)放明細表； 3、寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數(shù)確認表（表2-2）。第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位提供的資料，15天內(nèi)審核完畢，并確定職工人數(shù)、工資總額，核定當期繳費基數(shù)，生成寶雞市工傷保險繳費基數(shù)確認情況匯總表（表3-1），由用人單位確認蓋章并附寶雞市工傷保險繳費基數(shù)承諾書（表3-2）一并交回存檔。第十二條 審核繳費基數(shù)時，若發(fā)現(xiàn)用人單位存在少報、漏報、瞞報情況的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求用人單位限期補足，對拒不提供相關(guān)資料或不補足繳費的，轉(zhuǎn)交稽核部門進行核查并責令補足。第二節(jié) 費率核定第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位登記時確定的行業(yè)風險類別和國務(wù)院社會保險行政部門確定的行業(yè)差別費率標準(現(xiàn)行標準為關(guān)于工傷保險費率問題的通知勞社部發(fā)200329號），核定其工傷保險初次繳費的基準費率。第十四條 工傷保險實行浮動費率。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位一定期限內(nèi)工傷保險支繳率、工傷發(fā)生率等費率浮動考核指標，按照工傷保險費率浮動規(guī)程（人社險中心函2011101號）的規(guī)定，填寫寶雞市工傷保險費率浮動明細表（表3-3）確定用人單位浮動前后的繳費費率，并于5個工作日內(nèi)填寫寶雞市工傷保險費率浮動告知書（表3-4）告知用人單位。用人單位對費率浮動結(jié)果有異議的，填寫寶雞市工傷保險重新核定工傷保險費率申請表（表3-5）。第三節(jié) 繳費核定第十五條 用人單位應(yīng)于每月1-15日到參保登記的經(jīng)辦機構(gòu)辦理本月繳費申報手續(xù)，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位當期繳費人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費費率核定繳費金額，以及補繳金額、滯納金，核定當期工傷保險費應(yīng)繳總額。第十六條 按建筑項目參加工傷保險的建筑施工企業(yè)按工程總造價（中標價）的2計算繳費額并填寫寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表（表3-6），建筑施工企業(yè)3個工作日內(nèi)一次性足額繳納工傷保險費。第十七條 經(jīng)辦機構(gòu)核定加收的用人單位滯納金，根據(jù)用人單位應(yīng)繳起始時間，以及應(yīng)補繳金額予以核定，將滯納金金額計入用人單位應(yīng)繳總額。第四節(jié) 繳費結(jié)算第十八條 用人單位根據(jù)寶雞市工傷保險企業(yè)繳費申報（核定）表（表3-7）、寶雞市工傷保險事業(yè)單位繳費申報核定表（表3-8）、寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表（表3-6）中核定的本期應(yīng)繳金額，通過轉(zhuǎn)賬或者銀行繳納現(xiàn)金的方式繳納工傷保險費。財務(wù)部門對賬無誤后，開具陜西省社會保險費專用票據(jù)。第十九條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)陜西省社會保險費專用票據(jù)，向申報后未及時繳納工傷保險費的用人單位發(fā)出寶雞市工傷保險費催繳通知書(表3-9)。第五節(jié) 欠費管理第二十條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷保險信息系統(tǒng)中用人單位欠費情況，生成寶雞市工傷保險費還欠通知單(表3-10)，通知用人單位償還欠費。第二十一條 根據(jù)社會保險費征繳管理辦法，用人單位拒不繳納欠費的，經(jīng)辦機構(gòu)會同稽核部門按照本規(guī)程第一五條的規(guī)定處理。第二十二條 對因籌資困難，無法足額償還欠費的用人單位，經(jīng)核查情況屬實的，經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂社會保險還欠協(xié)議（以下簡稱“還欠協(xié)議”）。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時，按下列方法簽訂還欠協(xié)議:1、欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂還欠協(xié)議;2、欠費單位分立的,與各分立方簽訂還欠協(xié)議;3、欠費單位進入破產(chǎn)程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議;4、單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂還欠協(xié)議。破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M，經(jīng)辦機構(gòu)受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請，轉(zhuǎn)交財務(wù)部門按規(guī)定提請核銷處理。破產(chǎn)單位清算時應(yīng)預留由用人單位支付的工傷保險待遇的相關(guān)費用。第四章 事故報案登記、事故勘察 第二十三條 事故報案登記，職工發(fā)生工傷（亡）事故后，用人單位應(yīng)在24小時內(nèi)通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)等方式向參保地社會保險行政部門和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒?，并根?jù)事故發(fā)生經(jīng)過和醫(yī)療救治情況，填寫寶雞市工傷保險事故登記表（表4-1），經(jīng)辦機構(gòu)接到事故報告后，應(yīng)及時對事故進行書面登記?？h（區(qū)）用人單位發(fā)生2人以上重傷事故或發(fā)生死亡事故的，縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)接到報案登記后應(yīng)立即上報市級經(jīng)辦機構(gòu)。第二十四條 事故勘察，各經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助本級社會保險行政部門，或經(jīng)行政部門授權(quán)負責對各自用人單位發(fā)生的傷亡事故進行現(xiàn)場勘察。事故勘察按照寶雞市工傷事故勘察辦法（寶市勞社發(fā)2007320號）執(zhí)行。第五章 工傷醫(yī)療、康復與輔助器具配置管理工傷醫(yī)療、康復與輔助器具配置管理包括協(xié)議管理、工傷醫(yī)療管理、工傷康復管理、輔助器具配置管理等內(nèi)容。第一節(jié) 協(xié)議管理第二十五條 經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)療(康復)機構(gòu)與輔助器具配置機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機構(gòu)與獲得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或康復服務(wù)協(xié)議；與符合條件的輔助器具配置機構(gòu)簽訂輔助器具安裝配置服務(wù)協(xié)議。工傷醫(yī)療（康復）與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算辦法、費用審核與控制、違約責任、監(jiān)督考核、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。工傷醫(yī)療（康復）與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補充或終止的，雙方應(yīng)及時協(xié)商議定。第二十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療（康復）機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議機構(gòu)”）建立溝通機制，掌握工傷醫(yī)療（康復）及輔助器具配置情況，并進行工傷保險政策的宣傳、解釋與培訓。工傷醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)從本轄區(qū)內(nèi)選擇一至兩家醫(yī)院報市社會保險行政部門進行定點資格確定，確定后由各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，報市經(jīng)辦處備案。各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（區(qū)）境內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核管理，市經(jīng)辦機構(gòu)負責市區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議簽訂與考核管理，并對縣區(qū)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督監(jiān)控，協(xié)調(diào)社會保險行政部門向社會公布協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單。工傷康復與輔助器具配置按照省人力資源和社會保障廳確定的機構(gòu)名單，由市級經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實行統(tǒng)一管理。第二十七條 經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議、陜西省工傷保險輔助器具配置管理辦法、陜西省工傷康復管理試行辦法和寶雞市工傷保險醫(yī)療管理試行辦法等規(guī)定，對協(xié)議機構(gòu)進行監(jiān)督監(jiān)控，定期考核通報。如嚴重違反協(xié)議，協(xié)議雙方均可單方解除協(xié)議。提出解除協(xié)議的一方應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定時間通知另一方，并協(xié)助做好已收治工傷職工的醫(yī)療（康復）服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算工傷醫(yī)療（康復）費。第二節(jié) 工傷醫(yī)療管理第二十八條 職工發(fā)生工傷后，應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，需到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)工傷保險科填寫寶雞市工傷事故醫(yī)療登記表（表5-1）辦理醫(yī)療登記手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)，憑寶雞市工傷事故醫(yī)療登記表到經(jīng)辦機構(gòu)報銷費用。職工在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生工傷的，應(yīng)優(yōu)先選擇在事故發(fā)生地的協(xié)議機構(gòu)治療，用人單位要及時向參保地經(jīng)辦機構(gòu)報告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機構(gòu)情況，并待傷情穩(wěn)后轉(zhuǎn)回統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險協(xié)議機構(gòu)繼續(xù)治療。 第二十九條 居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工，應(yīng)在居住地選擇一所二級以上協(xié)議機構(gòu)或同級醫(yī)療機構(gòu)，填報寶雞市工傷職工異地居住就醫(yī)申請表（表5-2），并經(jīng)過經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可在指定的醫(yī)療機構(gòu)治療工傷。第三十條 工傷職工因工傷進行門（急）診或住院診療時，協(xié)議機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務(wù)標準（以下簡稱“三目錄”）及相關(guān)規(guī)定。第三十一條 工傷職工因工傷需要住院治療的（包括首次住院繼續(xù)治療、二次住院、舊傷復發(fā)），填寫寶雞市工傷職工住院治療申請表（表5-3），由就診的工傷保險協(xié)議機構(gòu)提出治療理由及治療項目，經(jīng)辦機構(gòu)批準后到協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療費用可由協(xié)議機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算?？h（區(qū)）參保的用人單位工傷職工因工傷在市區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，經(jīng)市級經(jīng)辦機構(gòu)批準后的工傷醫(yī)療費用，由協(xié)議機構(gòu)與市級經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。對舊傷復發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。第三十二條 因工傷需長期門診治療的，應(yīng)填寫寶雞市工傷保險定期門診醫(yī)療審批表（表5-4）將使用的藥品(材料)規(guī)格及用藥劑量，按年度報參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，方可在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。如所使用的藥品(材料)名稱、規(guī)格及用藥劑量發(fā)生變化的，應(yīng)及時報參保地經(jīng)辦機構(gòu)重新審批。門診醫(yī)療費用由工傷職工或用人單位墊付，按季度報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。第三十三條 工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，填寫寶雞市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表（表5-5），由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診理由，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，市經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)就治。轉(zhuǎn)院一般應(yīng)該由低等級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級醫(yī)療機構(gòu)。情況緊急需轉(zhuǎn)院治療的，用人單位應(yīng)在24小時內(nèi)電話告知經(jīng)辦機構(gòu)，并在轉(zhuǎn)出后3個工作日內(nèi)，到經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)。在市區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院的，不辦理相互轉(zhuǎn)院手續(xù)，但轉(zhuǎn)院應(yīng)由低等級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu);在縣（區(qū)）參保的，由縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)批準可轉(zhuǎn)入市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)診治；同級醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院的應(yīng)從嚴控制，只限于轉(zhuǎn)出協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)?yīng)的治療手段。 第三節(jié) 工傷康復管理第三十四條 工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后,因存在肢體、器官功能性障礙或缺陷，可以通過醫(yī)療技術(shù)、物理治療、作業(yè)治療、心理治療、康復護理與職業(yè)訓練等綜合手段，使其達到功能部分恢復或完全恢復并獲得就業(yè)能力，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)鼓勵其進行康復治療，使其可以盡早重返工作崗位。第三十五條 工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業(yè)訓練的，應(yīng)由協(xié)議康復機構(gòu)提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內(nèi)容，用人單位提出申請，填寫寶雞市工傷職工康復申請表（表5-6），報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，市級經(jīng)辦機構(gòu)審批?？祻唾M用由協(xié)議機構(gòu)與市級經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。第三十六條 工傷康復治療的時間需要延長時，由協(xié)議康復機構(gòu)提出意見，用人單位同意，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，市級經(jīng)辦機構(gòu)審批。第三十七條 工傷職工康復治療結(jié)束后，應(yīng)由工傷保險協(xié)議康復機構(gòu)做出最終評價，制定社會康復方案，提供殘疾適應(yīng)指導、家庭康復指導等。第四節(jié) 輔助器具配置管理第三十八條 工傷職工需要配置輔助器具的，用人單位持協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明書和有關(guān)病歷資料，向市勞動能力鑒定委員會申請確認，確認后需要配置的，由用人單位填寫寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具審批表（表5-7），并持勞動能力鑒定委員會出具的配置輔助器具確認書，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，市級經(jīng)辦機構(gòu)審批后到指定的輔助器具協(xié)議機構(gòu)配置。工傷職工配置的輔助器具到達使用年限需要更換的，由用人單位填寫工傷職工配置（更換）輔助器具審批表（表5-7），由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，市級經(jīng)辦機構(gòu)審批后到指定的輔助器具協(xié)議機構(gòu)配置。工傷職工配置輔助器具實行配置項目和費用限額管理制度，限額內(nèi)費用由市經(jīng)辦機構(gòu)與輔助器具配置機構(gòu)直接結(jié)算，超出限額部分由用人單位或工傷職工承擔。第三十九條 輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)應(yīng)建立產(chǎn)品質(zhì)量承諾和跟蹤服務(wù)制度。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議及陜西省工傷保險輔助器具配置管理辦法對輔助器具配置機構(gòu)進行監(jiān)督管理，對工傷職工配置輔助器具的情況進行核查，并將核查結(jié)果作為評價輔助器具配置機構(gòu)的依據(jù)。第六章 工傷待遇審核工傷待遇審核包括醫(yī)療（康復）待遇審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核、小額工傷待遇審核等內(nèi)容。第四十條 經(jīng)辦機構(gòu)核查工傷職工的參保繳費情況，審核用人單位提供的證件與資料，對符合相關(guān)條件的確認領(lǐng)取工傷待遇資格。第四十一條 經(jīng)辦機構(gòu)審核提出工傷認定申請時間，超出規(guī)定時限的，不支付此期間發(fā)生的工傷待遇等有關(guān)費用。第四十二條 進城務(wù)工的農(nóng)村居民申請一次性領(lǐng)取工傷保險長期待遇的，需本人書面申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向其說明喪失按月領(lǐng)取長期待遇資格，并與待遇申請人及用人單位三方簽訂一次性領(lǐng)取長期待遇協(xié)議報市經(jīng)辦機構(gòu)審批，方可終止工傷保險關(guān)系。第四十三條 每月1-15日受理工傷保險待遇申請。工傷保險待遇審核實行分級負責管理。在縣（區(qū)）參保的，工傷職工醫(yī)療費每人每次花費在10000元（不含10000元）以下的，由縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)審批支付；醫(yī)療費在10000元（含10000元）以上的和工亡待遇，先由縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)審核，市經(jīng)辦機構(gòu)審批。資料齊全的待遇審核15個工作日內(nèi)完成。第一節(jié) 醫(yī)療（康復）待遇審核第四十四條 用人單位申報醫(yī)療（康復）費，填寫寶雞市工傷職工待遇核定表（表6-1）并提供以下資料：1、工傷認定決定通知書；2、工傷職工本人身份證原件及復印件；3、醫(yī)療費發(fā)票（原件）；4、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明；5、門診病歷、處方、檢查報告單；/6、住院費用清單、住院病歷；7、工傷職工發(fā)生工傷后在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，還需提供寶雞市工傷事故醫(yī)療登記表（表5-1）；8、批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的工傷職工，還需提供寶雞市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表（表5-5）；9、居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工在居住地就醫(yī)的，還需提供寶雞市工傷職工異地居住就醫(yī)申請表（5-2）；10、工傷職工因工傷住院治療的（包括首次住院繼續(xù)治療、二次住院、舊傷復發(fā)），還需提供寶雞市工傷職工住院治療申請表（5-3）；11、工傷職工經(jīng)批準長期門診治療的，還需提供寶雞市工傷保險定期門診醫(yī)療審批表（表5-4）；12、工傷職工康復治療的，還需提供寶雞市工傷職工康復申請表（表5-6）；13、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務(wù)章）。第四十五條 經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療（康復）費的內(nèi)容包括：1、各項檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符；2、是否符合工傷保險“三目錄”的規(guī)定；3、是否符合工傷康復診療規(guī)范和工傷康復服務(wù)項目的規(guī)定。第四十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)推行與工傷保險協(xié)議機構(gòu)的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。工傷職工持工傷認定決定通知書、寶雞市工傷職工住院治療申請表（表5-3）、社會保障卡到工傷保險協(xié)議機構(gòu)就診，協(xié)議機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議傳送就診醫(yī)療（康復）費用明細，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)規(guī)定應(yīng)對藥品明細、治療（康復）項目、檢查項目、病程記錄及醫(yī)療（康復）票據(jù)等進行網(wǎng)上審核。第四十七條 工傷職工住院治療的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數(shù)，核定住院伙食補助費。經(jīng)辦機構(gòu)批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的交通、食宿費標準，核定交通、食宿費用。第四十八條 經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門根據(jù)核定的工傷醫(yī)療（康復）待遇，填寫寶雞市工傷職工待遇核定表（表6-1）和寶雞市工傷職工醫(yī)療費審批表（表6-2），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。第二節(jié) 傷殘待遇審核第四十九條 用人單位申報傷殘待遇，填寫寶雞市工傷職工待遇核定表（表6-1），并提供以下資料：1、工傷認定決定通知書；2、勞動能力鑒定結(jié)論通知書；3、工傷職工本人身份證原件及復印件；4、申請一次性醫(yī)療補助金的還需提供：解除勞動關(guān)系證明、單位支付的一次性傷殘就業(yè)補助金財務(wù)支付憑證，勞動合同原件及復印件；5、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務(wù)章）。第五十條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論、工傷職工本人繳費工資及統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。工傷職工與用人單位解除或終止勞動關(guān)系時，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)解除或終止勞動關(guān)系的時間和傷殘等級，按照陜西省實施工傷保險條例辦法的標準核定一次性工傷醫(yī)療補助金。傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后，基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)其基本養(yǎng)老待遇核定與傷殘津貼的差額。經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門根據(jù)核定的傷殘待遇填寫寶雞市工傷職工待遇核定表（表6-1），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。第三節(jié) 工亡待遇審核第五十一條 用人單位申報工亡待遇，填寫寶雞市工亡職工待遇核定表，（表6-3）并提供以下資料：1、工傷認定決定通知書；2、工亡職工本人身份證原件及復印件；3、工亡職工死亡注銷證明或戶籍注銷證明；4、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務(wù)章）。第五十二條 職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷時間上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入核定一次性工亡補助金，根據(jù)死亡時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資核定喪葬補助金。傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)死亡時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定喪葬補助金。經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門根據(jù)核定的工亡待遇填寫寶雞市工亡職工待遇核定表（表6-3），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。第五十三條 申請領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應(yīng)提供以下資料：1、居民身份證原件及復印件；2、與工亡職工關(guān)系證明；3、依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明；4、完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結(jié)論書；5、孤兒、孤寡老人提供民政部門相關(guān)證明；6、在校學生提供學校就讀證明。第五十四條 職工因工外出期間發(fā)生事故或在搶險救災(zāi)中造成下落不明被認定為工亡的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在第4個月審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養(yǎng)親屬撫恤金。職工被人民法院宣告死亡的，經(jīng)辦機構(gòu)核定其一次性工亡補助金和喪葬補助金。生活有困難的，經(jīng)近親屬申請，可按照一次性工亡補助金的50%先進行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡補助金和喪葬補助金。第五十五條 經(jīng)辦機構(gòu)審核供養(yǎng)親屬申請資料，根據(jù)本人繳費工資，核定每個供養(yǎng)親屬享受的撫恤金金額。核定的各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的本人繳費工資。經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門根據(jù)核定的供養(yǎng)親屬撫恤金填寫寶雞市工亡職工待遇核定表（表6-10），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。第四節(jié) 涉及第三人的工傷待遇審核第五十六條 涉及第三人責任的，經(jīng)辦機構(gòu)審核工傷待遇時，還應(yīng)審核以下民事傷害賠償法律文書：1、屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關(guān)的事故責任認定書、事故民事賠償調(diào)解書；2、屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；3、經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決書或民事調(diào)解書等證明資料；4、對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機關(guān)出具的證明材料。第五十七條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費與工傷待遇中的醫(yī)療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫(yī)療待遇不得重復享受。第五節(jié) 小額工傷待遇審核第五十八條 經(jīng)辦機構(gòu)審核用人單位是否在事故發(fā)生后24小時內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)備案。第五十九條 經(jīng)辦機構(gòu)查看受傷職工的傷情，確認明顯達不到傷殘等級。第六十條 經(jīng)辦機構(gòu)審核證人證言材料時，應(yīng)查看材料中證言人的聯(lián)系方式、身份證號碼，簽名和加蓋手印是否齊全。第六十一條 用人單位申報小額工傷待遇，填寫寶雞市小額工傷保險待遇結(jié)算申請表（表6-4），并提供以下資料：1、勞動合同（含事實勞動關(guān)系的證明）；2、證人證言（二人以上）；3、工傷職工本人身份證原件及復印件；4、醫(yī)療費發(fā)票（原件）；5、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明；6、門診病歷、處方、檢查報告單；7、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務(wù)章）。經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門根據(jù)核定的小額工傷待遇填寫寶雞市小額工傷保險待遇結(jié)算申請表（表6-4），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。第七章 工傷待遇支付第六十二條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將工傷待遇核定結(jié)果通知申請工傷待遇的用人單位，履行告知義務(wù)。第六十三條 經(jīng)辦機構(gòu)批準工傷職工在協(xié)議機構(gòu)產(chǎn)生的費用由協(xié)議機構(gòu)先行墊付。協(xié)議機構(gòu)墊付的費用應(yīng)于每季度最后一月的15號前向經(jīng)辦機構(gòu)申報，并提供寶雞市工傷保險職工住院（康復）費用結(jié)算單（表7-1）、寶雞市工傷保險職工醫(yī)療(康復)費用結(jié)算匯總表（表7-2）或?qū)氹u市工傷職工配置輔助器具費用結(jié)算表（表7-3）和有效發(fā)票，醫(yī)療（康復）費用匯總、明細清單、住院病歷等資料；經(jīng)辦機構(gòu)對符合工傷保險規(guī)定支付范圍內(nèi)費用，在申報受理后20個工作日內(nèi)支付給協(xié)議機構(gòu)。按照寶雞市工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，將協(xié)議機構(gòu)第四季度申報的費用作為質(zhì)量保證金，待年度考核結(jié)束后，根據(jù)考核結(jié)果進行決算后支付。第六十四條 經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門每月根據(jù)工傷待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成寶雞市工傷（亡）職工待遇支付月匯總表（表7-4），轉(zhuǎn)經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門。傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結(jié)論次月起計發(fā)；供養(yǎng)親屬撫恤金從職工死亡的次月起計發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生的第4個月起計發(fā)。第六十五條 各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)每季末20日前將寶雞市縣（區(qū)）工傷保險新增待遇支付季度統(tǒng)計表（7-5）、寶雞市縣（區(qū)）工傷保險定期待遇支付季度統(tǒng)計表（7-6）、寶雞市縣（區(qū)）享受定期工傷保險待遇人員花名冊（7-7）和寶雞市縣（區(qū)）支付情況說明（7-8）上報市經(jīng)辦機構(gòu)備案。第六十六條 勞動能力鑒定費和體檢費由用人單位或工傷職工先行墊付，待勞動能力鑒定結(jié)論做出后持鑒定結(jié)論和鑒定、體檢票據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。 第六十七條 根據(jù)工傷待遇調(diào)整政策，經(jīng)辦機構(gòu)對工傷職工或供養(yǎng)親屬的工傷待遇進行統(tǒng)一調(diào)整,將調(diào)整后的發(fā)放信息由用人單位核實確認，并建立待遇調(diào)整臺賬。第六十八條 經(jīng)辦機構(gòu)可通過民政、衛(wèi)生、公安等政府部門的證明，對工傷職工或供養(yǎng)親屬享受待遇資格定期驗證，確定其繼續(xù)享受待遇資格。第六十九條 工傷職工或供養(yǎng)親屬不再具備享受工傷待遇條件的，工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，經(jīng)辦機構(gòu)停止支付工傷待遇。對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，經(jīng)辦機構(gòu)審核用人單位提供的相關(guān)資料，符合條件的恢復支付其工傷待遇。第七十條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險協(xié)議機構(gòu)對工傷待遇核定金額有異議提出復核的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進行復核，確需調(diào)整的，予以調(diào)整。第八章 財務(wù)管理財務(wù)管理包括基金收入管理、支出管理 、會計核算、預算和決算等內(nèi)容。工傷保險基金實行市級統(tǒng)籌，基金按收支“兩條線”管理，納入工傷保險財政專戶。第一節(jié) 收入管理第七十一條 由縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)征收的工傷保險費，暫存于縣（區(qū)）工傷保險費收入賬戶，于每季度末25日前將本季度征繳的工傷保險費連同利息一并上繳市經(jīng)辦機構(gòu)收入戶，市本級匯總后，統(tǒng)一上繳市財政專戶，縣（區(qū)）收入戶季末無余額。市本級征收的工傷保險費每月月末全部轉(zhuǎn)入市財政專戶，市本級收入戶月末無余額。第七十二條 市經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門應(yīng)定期與市財政部門進行對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。第七十三條 市經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)省、市人民政府制定的工傷保險儲備金提取比例及管理辦法預留工傷保險儲備金，用于經(jīng)辦機構(gòu)支付統(tǒng)籌地區(qū)重大工傷事故的工傷待遇。第七十四條 市經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門在確保工傷待遇支付及儲備金留存的前提下，根據(jù)工傷預防費的提取比例及使用和管理辦法提取工傷預防費，用于開展工傷預防工作，?？顚Ｓ?。第二節(jié) 支出管理第七十五條 市經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門于每月月初根據(jù)上月基金支出情況制定本月用款計劃，填制寶雞市工傷保險基金使用申請表（表8-1）報市財政部門審核，并確認資金到賬情況?？h（區(qū)）工傷保險基金支付實行周轉(zhuǎn)金制度，市經(jīng)辦機構(gòu)每年元月將核定的周轉(zhuǎn)金下?lián)艿礁骺h（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)支付情況按季度補足周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金不夠支付當期待遇的，由縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)填制縣（區(qū)）工傷保險基金使用申請表（表8-2），并附縣（區(qū)）申請追加工傷保險周轉(zhuǎn)金明細表（表83）及待遇審批復印件，列出基金支付計劃上報市經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)復核無誤后，依照規(guī)定下?lián)芩杌?。第七十六條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)規(guī)定從“支出戶”支付。第七十七條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)銀行回單，將支出與退票情況及時反饋業(yè)務(wù)部門，業(yè)務(wù)部門對因銀行開戶信息錯誤造成退票的，重核銀行開戶信息，財務(wù)部門重新辦理支付。第七十八條 發(fā)生重大工傷事故，統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金結(jié)余不足以支付工傷待遇時，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門填制寶雞市工傷保險儲備金專項用款申請表（表8-4），報送市財政機關(guān)審批，并按規(guī)定辦理支付。第七十九條 市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當年收入提出申請，填制寶雞市工傷預防費專項用款申請表（表8-5），報市財政部門審批，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)市財政局審批同意后下發(fā)撥付工傷預防費的通知的批復，撥付工傷預防費。第三節(jié) 會計核算第八十條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)基金收入情況，作如下處理：1、基金收入由經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門，根據(jù)開戶行單據(jù)、專用收款收據(jù)、寶雞市工傷保險繳費申報核定表，填制記賬憑證；2、對“收入戶存款”、“支出戶存款”生成的利息，以開戶行遞送的利息單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證；3、對上級下?lián)?、下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證；4、對滯納金等其他收入，根據(jù)銀行回單或財政機關(guān)轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。第八十一條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)基金支出情況，作如下處理：1、對工傷保險待遇支出，根據(jù)信息系統(tǒng)傳遞來的信息及社會化發(fā)放匯總結(jié)算單（定期待遇）、工傷保險費自付日結(jié)單（新增待遇），由開戶銀行遞送的單據(jù)及工傷保險基金支出銀行退票單據(jù)，填制記賬憑證；2、對工傷預防費用的支出，按照寶雞市關(guān)于印發(fā)寶雞市工傷預防費、工傷認定調(diào)查費使用管理實施細則的通知（寶市勞社發(fā)2007323號）執(zhí)行；3、對補助下級、上解上級和其他支出等，以開戶行單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。第八十二條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)銀行單據(jù)，按照業(yè)務(wù)發(fā)生順序逐筆登記現(xiàn)金日記賬、銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。第八十三條 每月月末，收到銀行賬戶對賬單后，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門與銀行存款日記賬核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對，做到賬賬相符、帳證相符。第八十四條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、年度會計報表，做到賬表相符。第八十五條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門應(yīng)按會計制度要求，不斷優(yōu)化部門內(nèi)崗位設(shè)置及工作流程，依法規(guī)范基金收支的各個環(huán)節(jié)，形成基金收支和管理相互制約、相互監(jiān)督機制，健全和完善基金安全管理機制，自覺接受社會各界的監(jiān)督。第四節(jié) 預算第八十六條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門負責編制統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金預算草案，基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。第八十七條 按照“以支定收、收支平衡”的原則，綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)近年基金預算執(zhí)行情況，編制下一年度基金預算草案。收入預算草案要與本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與社會平均工資增長相協(xié)調(diào)；支出預算草案應(yīng)嚴格按照規(guī)定的支出范圍、項目和標準進行測算，考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動因素。第八十八條 市經(jīng)辦機構(gòu)將本級人民政府批準后的基金預算草案報上級經(jīng)辦機構(gòu)。第八十九條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門應(yīng)及時分析基金預算執(zhí)行情況，查明收支變化原因。預算年度終了，應(yīng)對本年度基金預算執(zhí)行情況進行分析評估，編制基金預算執(zhí)行情況報告。第九十條 基金預算不得隨意調(diào)整。由于執(zhí)行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，財務(wù)部門要及時編制基金預算調(diào)整方案，由本級社會保險行政部門和財政機關(guān)匯總、審核后，聯(lián)合報本級人民政府審批。第五節(jié) 決算第九十一條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)決算編制工作要求，于年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶行、財政專戶對賬，并進行年終結(jié)賬。第九十二條 經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門根據(jù)本年度各賬戶余額，編寫工傷保險基金財務(wù)報表（資產(chǎn)負債表和基金收支表）及基金運行情況分析的報告，對重要指標進行財務(wù)分析，形成年度會計決算報告報上級經(jīng)辦機構(gòu)。第九十三條 經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布工傷保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。第九章 信息化管理信息管理包括統(tǒng)計和信息系統(tǒng)建設(shè)等內(nèi)容。第一節(jié) 統(tǒng)計第九十四條 工傷保險統(tǒng)計包括建立統(tǒng)計臺賬、編制統(tǒng)計報表、撰寫分析報告等內(nèi)容。第九十五條 經(jīng)辦機構(gòu)定期根據(jù)統(tǒng)計指標和統(tǒng)計分組，對數(shù)據(jù)進行整理加工，建立統(tǒng)計臺賬，依據(jù)社會保險統(tǒng)計報表制度要求，編制統(tǒng)計報表，并對工傷保險運行情況開展分析，根據(jù)分析結(jié)果撰寫分析報告。統(tǒng)計指標應(yīng)根據(jù)政策變化及時調(diào)整完善。第二節(jié) 信息系統(tǒng)第九十六條 經(jīng)辦機構(gòu)通過工傷保險信息系統(tǒng)提取的各類信息，可作為社會保險登記、工傷保險費征繳、工傷待遇審核與社會保險稽核的信息比對依據(jù)。第九十七條 經(jīng)辦機構(gòu)要加強參保人員信息管理，確保信息質(zhì)量，必須嚴格執(zhí)行寶雞市工傷保險信息數(shù)據(jù)管理制度（寶市工傷險發(fā)201046號）文件要求，因用人單位提供數(shù)據(jù)失誤造成工傷保險數(shù)據(jù)庫信息錯誤的，需填寫寶雞市工傷保險信息數(shù)據(jù)修改申請表（表9-1）證明資料上報市級經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)主管領(lǐng)導批準同意后，由市級信息管理員修改。第九十八條 經(jīng)辦機構(gòu)按照關(guān)于開展工傷保險聯(lián)網(wǎng)指標上報工作的通知（人社部函2008176號）的要求，進行數(shù)據(jù)采集、審核、轉(zhuǎn)換以及數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，并將交換庫數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查表上報上級經(jīng)辦機構(gòu)。第九十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與社會保險行政部門建立資源共享的信息網(wǎng)絡(luò)，共享工傷職工參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇等情況的信息。第一條 經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險業(yè)務(wù)的終端機嚴禁連接互聯(lián)網(wǎng)。第十章 稽核監(jiān)督稽核監(jiān)督包括對外稽核與內(nèi)部監(jiān)督，其中對外稽核包含稽核內(nèi)容、稽核程序與處理。各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作安排對協(xié)議機構(gòu)和參保單位進行稽核。市級經(jīng)辦機構(gòu)每年對各縣（區(qū)）的參保單位、協(xié)議機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)進行1-2次稽核和監(jiān)督檢查。第一節(jié) 稽核內(nèi)容第一一條 參保繳費稽核內(nèi)容包括：1、核查用人單位是否依法辦理工傷保險參保登記；審查用人單位工傷保險登記、變更是否符合規(guī)定。2、對企業(yè)單位的繳費檢查，核實該單位的營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書、法人資格證書、職工工資發(fā)放明細表、勞動工資統(tǒng)計臺賬、財務(wù)相關(guān)賬冊（銀行存款日記賬、銀行對賬單、明細分類賬）和相應(yīng)的原始憑證、寶雞市工傷保險企業(yè)繳費申報（核定）表（表3-7）、寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊（表2-5）等有關(guān)資料。3、對事業(yè)單位、社會組織等的繳費檢查，核實該單位的法人證書、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書、工資表審批花名冊、編制本、寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數(shù)確認表（表2-2）、寶雞市工傷保險事業(yè)單位繳費申報核定表（表3-8）、寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊（表2-5）等有關(guān)資料。4、對按建筑項目參保的建筑施工企業(yè)繳費檢查，按照本規(guī)程第五條確定繳費標準的，還應(yīng)檢查其建筑工程合同，核實其項目工程總造價。核實該單位的營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書、法人資格證書、建筑工程施工許可證、中標通知書或合同書、寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表（表3-6）等有關(guān)資料。第一二條 待遇支付稽核內(nèi)容包括：1、對工傷職工待遇享受資格，核查其居民身份證、戶口簿、戶籍所在地公安機關(guān)或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府提供的生存證明；2、對供養(yǎng)親屬待遇享受資格，按照本規(guī)程第五十三條規(guī)定核查；3、對工傷保險協(xié)議機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進行核查：核查工傷職工就醫(yī)身份的真實性；核查工傷保險協(xié)議機構(gòu)提供各種資料的真實性，診療是否與傷情相符，費用是否符合工傷“三目錄”規(guī)定；核查工傷保險協(xié)議配置機構(gòu)為工傷職工配置輔助器具的情況。4、市級經(jīng)辦機構(gòu)對工傷保險協(xié)議機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進行聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控。第二節(jié) 稽核程序與處理第一三條 稽核部門按照年度稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：1、從工傷保險信息系統(tǒng)中隨機抽取或根據(jù)信息異常情況確定；2、根據(jù)舉報、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級交辦和異地協(xié)查信函等確定；3、根據(jù)民政、衛(wèi)生、公安等部門提供的職工生存狀況變動情況確定；4、根據(jù)法律、法規(guī)和政府規(guī)章等有關(guān)規(guī)定確定。第一四條 稽核部門按照下列程序?qū)嵤┗耍?、稽核實施前3日將稽核內(nèi)容、要求、方法和需準備的資料等通知被稽核單位，并發(fā)出寶雞市工傷保險稽核通知書（表10-1）；2、開展稽核工作時應(yīng)有2名以上工作人員共同進行，出示公務(wù)證件，說明身份；3、根據(jù)稽核情況填寫寶雞市工傷保險稽核工作記錄（表10-2），由稽核對象簽名或蓋章，拒不簽名或蓋章的，應(yīng)注明拒簽原因；4、稽核結(jié)束后5個工作日形成寶雞市工傷保險稽核情況告知書（表10-3），并發(fā)送被稽核單位；5、針對違法違規(guī)行為，稽核部門應(yīng)自調(diào)查之日起10日內(nèi)形成寶雞市工傷保險稽核整改意見書（表10-4），并發(fā)送被稽核單位。被稽核單位應(yīng)當在接到稽核整改意見書10日內(nèi)提出書面意見。未提出書面意見的，視同沒有異議；6、稽核單位不履行寶雞市工傷保險稽核整改意見書（表10-4）處理意見的，也未提出復議的，稽核部門通知征繳部門下達寶雞市工傷保險費催繳通知書（表3-9）或通知待遇支付部門填寫寶雞市追償（退還）工傷待遇審核表（表10-6 ，表10-7）追回違規(guī)金額。對拒不執(zhí)行的，報同級社會保險行政部門處理（寶雞市工傷保險提請行政處罰建議書表10-5）；7、被稽核單位對稽核決定如有異議，可向同級社會保險行政部門申請復議。對復議決定不服的，可以向人民法院提起訴訟。復議期間，不影響稽核決定的執(zhí)行。第一五條 稽核部門對工傷保險登記繳費的稽核處理包括：1、對未辦理工傷保險登記的用人單位，報請社會保險行政部門督促其參保登記；2、對稽核對象少報、漏報、瞞報繳費基數(shù)和繳費人數(shù)的，應(yīng)責令其補足，并通知征繳部門；3、稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，欠費催繳拒不繳納工傷保險費的，應(yīng)報請同級社會保險行政部門依法處罰（寶雞市工傷保險提請行政處罰建議書表10-5）。第一六條 稽核部門對工傷待遇支付的稽核處理包括：1、對工傷職工或供養(yǎng)親屬喪失待遇享受資格后仍繼續(xù)領(lǐng)取的，應(yīng)通知財務(wù)部門停止支付，并會同財務(wù)部門追回冒領(lǐng)的工傷待遇；2、對工傷職工或供養(yǎng)親屬騙取工傷待遇的，應(yīng)通知財務(wù)部門停止支付，并會同財務(wù)部門追回騙取的工傷待遇，報請社會保險行政部門依法處罰；3、對工傷保險協(xié)議機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，以欺詐、偽造證明資料、醫(yī)療文書或其他手段騙取基金的，應(yīng)會同財務(wù)部門根據(jù)情節(jié)輕重作如下處理：暫停直接責任人為參保人員服務(wù)的資格；暫?；蚪獬ｋU協(xié)議機構(gòu)服務(wù)協(xié)議；報請社會保險行政部門處