子宮內(nèi)膜異位癥再次診治規(guī)范中的新觀點(diǎn)課件

子宮內(nèi)膜異位癥 再次診治規(guī)范中的新觀點(diǎn),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 林秋華,眾所周知，子宮內(nèi)膜異位癥 是中青年婦女的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升，但在診斷和治療方面仍存在很多問題待解決。新的內(nèi)異癥診斷和治療規(guī)范，經(jīng)過修改于今年6月發(fā)表，這是同道們用心關(guān)注及潛心研究的結(jié)晶。在新的“規(guī)范”中可以看到對內(nèi)異癥諸多問題新的思考和見解，這也充分體現(xiàn)了近年來我們在其診治方面取得的進(jìn)步和提高。,將從以下幾個(gè)方面講述內(nèi)異癥診療的新觀點(diǎn),關(guān)于發(fā)病機(jī)制,關(guān)于臨床病理類型與手術(shù),關(guān)于輔助診斷,內(nèi)異癥與惡性腫瘤,新 觀 點(diǎn),發(fā)病機(jī)制,發(fā)病 機(jī)制,在位內(nèi)膜 決定論,誘 導(dǎo) 學(xué) 說,種植學(xué)說,體腔上皮 化生學(xué)說,在位內(nèi)膜決定論,目前關(guān)于內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制仍有很多說不清的地方，盡管學(xué)說很多，但爭論不輟仍是現(xiàn)實(shí) 。雖然多年來發(fā)病的主導(dǎo)理論是Sampson的經(jīng)血逆流種植學(xué)說，但是其重要的缺憾就是無法解釋為什么眾多的可以經(jīng)血逆流的婦女中只有10-15%的發(fā)病。而我國的 “郎氏理論” 及“在位內(nèi)膜決定論” 提出子宮內(nèi)膜在腔外需經(jīng)粘附、侵襲、血管形成過程，才得以種植、生長發(fā)生病變，所以在位內(nèi)膜的特質(zhì)可能起決定性作用。,在位內(nèi)膜決定論認(rèn)為： 從病理角度分析經(jīng)血逆流種植必備4個(gè)條件,內(nèi)膜細(xì)胞必須 通過輸卵管 進(jìn)入盆腔 必須有種植能力 必須是活的 必須能通過 盆腹腔的防線,盆腹腔的防線,腹水或 腹腔液,腹膜腔 外基質(zhì),腹腔C M NKC,細(xì)胞必須能通過盆腹腔的防線,在位內(nèi)膜決定論認(rèn)為 ： 經(jīng)血逆流種植同時(shí)要完成3個(gè)主要的病理過程,黏附,侵襲,血管 形成,“郎氏理論”認(rèn)為：子宮在位內(nèi)膜的生物特質(zhì)在內(nèi)異癥發(fā)病中起重要甚至是決定性作用，機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能、激素及細(xì)胞因子和酶等亦都起到重要的作用。,各型內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制,腹膜型內(nèi)異癥在位內(nèi)膜決定論 卵巢型內(nèi)異癥種植和卵巢上皮化生 深部浸潤型 殘余苗勒管化生 腹膜型深入陰道直腸膈 內(nèi)異癥的發(fā)病傾向于多種機(jī)制、多種因共參 與的結(jié)果，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥具有遺傳傾向及 明顯的家族聚集性，雜合子的丟失可達(dá)40-70%。,診斷,腹腔鏡的局限性日益明顯,腹腔鏡陽性預(yù)測值是4345,MRI有助于診斷子宮內(nèi)膜異位癥的深部病變,病史、體征及婦檢準(zhǔn)確率可達(dá)8090,不可以用CA125診斷或確診子宮內(nèi)膜異位癥,臨床病理分期,臨床病理分期,腹膜型,卵巢型,深部浸潤型,其他部位,紅 色 病 變,藍(lán) 色 病 變,白 色 病 變, 型, 型,A,B,C,宮 骶 韌 帶,腸 結(jié) 腸 壁,陰 道 穹 隆,消 化,呼 吸,泌 尿,瘢 痕,陰 道 直 腸 窩,假性,真性,內(nèi)異癥 的手術(shù)治療 手術(shù)是內(nèi)異癥的基本治療，選擇手術(shù)的方式可根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀嚴(yán)重程度、患者意愿等做到個(gè)體化。當(dāng)然以微創(chuàng)的腹腔鏡為首選。,指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，可分為3種 病變類型：紅色病變 藍(lán)色病變 白色病變。 若病灶表淺可以在腹腔鏡下病灶切除，激光 或超聲刀燒灼等方法處理，一般認(rèn)為手術(shù)治 療1年后，疼痛復(fù)發(fā)率為10%，而期待治療為 89%； 如果沒有包塊和不孕的患者也可以先用藥物 治療效果不好再考慮手術(shù)； 合并不孕則首選手術(shù)治療。,腹膜型內(nèi)異癥 （Peritoneal Endomertiosis ),卵巢型內(nèi)異癥 (Ovarian Endometriosis),卵巢型內(nèi)異癥形成囊腫者稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”），新的臨床病理分型根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤的程度分為兩型。卵巢型內(nèi)異癥對藥物反應(yīng)差，且與卵巢癌關(guān)系密切，故首選腹腔鏡手術(shù)。,手 術(shù) 方 式,囊腫剔除術(shù),囊腫穿剌 開窗十囊內(nèi)壁 燒灼,兩種手術(shù)方式比較,經(jīng)研究子宮內(nèi)膜腺體侵入囊壁的深度可達(dá)1-3mm，激光燒灼的深度僅為0.3mm，達(dá)不到破壞病灶之目的，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率高出剔除手術(shù)的3倍；另一個(gè)缺點(diǎn)是燒灼術(shù)標(biāo)本少，可能遺漏惡性腫瘤的診斷。,兩種手術(shù)方式比較,巧囊剔除術(shù)最大的缺點(diǎn)是可能造成卵巢組織的丟失，有報(bào)道取自囊腫與卵巢窩粘連處的標(biāo)本病理檢查結(jié)果64%囊壁上有卵巢組織，但94%的卵泡僅為始基卵泡，結(jié)果表明剔除術(shù)丟失的卵巢組多半沒有功能。,兩種手術(shù)方式比較,RCT研究表明： 術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率 術(shù)后妊娠率,15.8%(剔除組),52.9(燒灼組),23.3%(燒灼組),66.7%(剔除組),型卵巢型內(nèi)異癥,囊腫直徑小于2cm，囊壁有粘連，層次不清，手術(shù)不易剝離。,型卵巢型內(nèi)異癥,A：內(nèi)膜種植灶表淺地累及卵巢皮質(zhì)，未達(dá)囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術(shù)容易剝離。,容 易 剝 除,型卵巢型內(nèi)異癥,B：內(nèi)異癥的種植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)較易剝離。,可 以 剝 除,B 能 夠 剝 除,型卵巢型內(nèi)異癥,C：異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。,剝 除 困 難,C剝離困難,三、深部浸潤型內(nèi)異癥 （Deep Infiltrating Endometriosis DIE),是指病灶浸潤深度5mm，常見于宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹隆、陰道直腸隔等。 侵 及 陰 道 直 腸 隔,假性陰道直腸隔內(nèi)異癥 由于陰道直腸窩的封閉， 病灶位于粘連下方,真性陰道直腸隔內(nèi)異癥 病灶位于腹膜外，在陰道直腸隔內(nèi)， 子宮直腸窩無明顯解剖異常,深部浸潤型內(nèi)異癥,DIE是目前治療的難點(diǎn)，采取腹腔鏡還是開腹進(jìn)行手術(shù)尚無定論，但是如果是多個(gè)病灶，在腸道上最好直接開腹手術(shù)，必要時(shí)切除部分直腸，但是一般主張單純根治法的病灶處理，不主張子宮及附件切除，更應(yīng)避免進(jìn)行子宮次全切除。,手術(shù)前準(zhǔn)備,充分的理解 和知情同意,明顯宮旁浸潤者， 術(shù)前檢查輸尿管和腎臟,充分的術(shù)前 準(zhǔn)備和評估,深部浸潤型 充分的腸道準(zhǔn)備,必要時(shí) 泌尿外科 以及普外科的 協(xié)助,手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn),1,首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。 腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞以達(dá)到減滅目的 。 卵巢內(nèi)膜異位囊腫囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的 粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后， 切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完全剝除。盡 量保護(hù)正常卵巢組織。 合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。,2,3,4,手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn),深部浸潤型內(nèi)異癥處理比較困難。病變未侵犯直腸 或者結(jié)腸壁，盡量切除病灶，如果有腸壁浸潤但無 腸狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸斷，以病灶減 滅為宜。如果病灶較大，造成腸道狹窄甚至腸梗阻 則酌情進(jìn)行腸斷切除及吻合術(shù)。 膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小實(shí)施病灶切除或部分膀 胱切除。輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變的情況以及輸尿管 梗阻的程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合 術(shù)。,5,6,手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn),瘢痕內(nèi)異癥，手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。 對手術(shù)難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或者有損傷重要臟 器組織可能時(shí)，術(shù)前可用藥物治療3-6個(gè)月。 分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時(shí)，要注 意輸尿管解剖，必要時(shí)放輸尿管導(dǎo)管作為指示。 術(shù)后可應(yīng)用防粘連制劑。,7,8,9,10,三、輔助檢查,輔助檢查,婦科檢查,影像學(xué) 檢查,CA125,其他,CA-125過高如超過200u/ml則要 警惕卵巢癌。,CA125,70年代末Knapp和Bast首先制備了人卵巢上皮細(xì)胞癌細(xì)胞抗原、抗體板，命名為CA-125（抗原）和OC-125（抗體）為臨床分子生物學(xué)研究的提出良好的開端。 Basbeiri認(rèn)為：內(nèi)膜細(xì)胞逆流入盆腔后或經(jīng)過體腔化生間變，而產(chǎn)生較多的CA125抗原，此外內(nèi)異癥者伴炎癥，增加CA-125抗原，這種抗原多出現(xiàn)在患者血液中產(chǎn)生抗體。 CA-125是較好的卵巢上皮癌的腫瘤標(biāo)物，在子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)異癥、盆腔炎、結(jié)核等病人血清中也會升高，也可以做為治療隨訪的參考指標(biāo)。,CA125,CA125輕微升高可見1%的健康婦女，3%6%良性卵巢腫瘤、早孕、行經(jīng)、內(nèi)異癥，急性附件炎等。目前多數(shù)文獻(xiàn)均以CA-12535u/ml為陽性，該值敏感性只是15%左右，尤其是早期內(nèi)異癥幾乎都不升高。 近年來對內(nèi)異癥患者CA-125值進(jìn)行回顧性研究已有新的評價(jià)：北京協(xié)和醫(yī)院：血清CA12518u/ml ，202例 19u/ml為上限。福建婦兒醫(yī)院：血清CA-12510u/ml并結(jié)合臨床。日本20u/ml為診斷內(nèi)異癥，30u/ml為診斷腫瘤的標(biāo)準(zhǔn),四、內(nèi)異癥與惡性腫瘤,近年來發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥發(fā)病率高達(dá)全部手術(shù)的25%，內(nèi)異癥患者惡性腫瘤總的發(fā)病危險(xiǎn)為1.2%，其中患乳腺癌，卵巢癌和非何杰金淋巴瘤的危險(xiǎn)性明顯上升，所以內(nèi)異癥與惡性腫瘤的關(guān)系已引起人們的關(guān)注。,內(nèi)異癥與惡性腫瘤,內(nèi)異癥惡變發(fā)生率為1%左右，實(shí)際上惡變率高于此值，由于腫瘤破壞了起源組織找不到組織學(xué)證據(jù)，在病因上內(nèi)異癥與惡性腫瘤有許多相似之處，所以內(nèi)異癥雖屬良性疾病但是有直接轉(zhuǎn)化為惡性之可能。目前內(nèi)異癥與婦科惡性腫瘤最被關(guān)注的是卵巢型內(nèi)異癥與卵巢子宮內(nèi)膜腺癌和卵巢透明細(xì)胞癌的相關(guān)性，以及內(nèi)異癥與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系。,內(nèi)異癥惡變的診斷標(biāo)準(zhǔn),未找到腫瘤的原發(fā)灶,組織學(xué)表現(xiàn)必須 與內(nèi)異癥的起源相一致,腫瘤周圍必須有 清楚的內(nèi)異癥組織表達(dá),有報(bào)導(dǎo)： 79例I期卵巢癌中22例伴有內(nèi)異癥 23例子宮內(nèi)膜癌中有9例與內(nèi)異 癥有關(guān) 內(nèi)異癥是導(dǎo)致不孕的原因，有學(xué)者 認(rèn)為低產(chǎn)和不孕可能增加卵巢癌的 發(fā)病率,內(nèi)異癥從CIN上皮到惡性腫瘤上皮直接轉(zhuǎn)變，認(rèn)為這是惡變的潛能特別是CIN III的內(nèi)異癥腺細(xì)胞具有潛在的惡性。但繼發(fā)于內(nèi)異癥的腫瘤多為低度惡性，而且多局限于原發(fā)部位。放療常能徹底控制局限盆腔內(nèi)病灶，但是對轉(zhuǎn)移灶無作用，一般化療效果欠佳，應(yīng)予以手術(shù)切除后常用孕激素治療。 總之對內(nèi)異癥診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察異位病灶腺體有無CIN增生。特別是CIN III的患者警惕其發(fā)展成為惡性腫瘤。,內(nèi)異癥與不孕,原 因,腹腔微環(huán)境發(fā)生改變,不排卵,卵巢黃體期缺陷,自身免疫改變,高泌乳素血癥,腹水量增多,盆腔解剖結(jié)構(gòu)正常,原 因,盆腔內(nèi)器官與組織廣泛粘連,輸卵管變硬僵直,影響卵子的進(jìn)出，撿拾和輸送精卵,輸卵管傘端閉鎖,盆腔解剖 結(jié)構(gòu)異常,內(nèi)異癥和不孕癥治療方針（日本）,腹腔鏡檢查/腹腔鏡手術(shù) 評價(jià)子宮內(nèi)膜異位癥粘 連分解、腹膜清洗,rAFS12,重度 輸卵管粘連,無/輕度 輸卵管粘連,rAFS34 合并囊腫,輸卵管粘連 38,嚴(yán)重輸卵管粘連 和/或期 且年齡38,年輕，短期不孕 無其他不孕因素,年長，長期不孕 其他不孕因素,第一步 規(guī)律性生活 等待自然妊娠,第二步 促派卵 AIH,第三步 ART,內(nèi)異癥合并不孕的治療原則,治 療 原 則,全面的不孕檢查，排除其他因素,單純藥物治療無效,腹腔鏡評估內(nèi)異癥病變及分期,年輕的輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后期待 治療半年，并給予生育指導(dǎo),有高危因素者，應(yīng)積極采用ART,高危 因素者,年齡 35,卵管 粘連,不孕時(shí)間 3年,中重度 內(nèi)異癥,盆腔 粘連,病灶切除 不徹底者,卵管功能 評分低,尤其是 原發(fā)不孕者,手術(shù) 方法,盡量切除病灶,分離粘連 恢復(fù)解剖,剔除囊腫時(shí)注意 保護(hù)正常卵巢組織,術(shù)中同時(shí) 輸卵管通液 宮腔鏡檢查,輔助生育技術(shù),根 據(jù) 患 者 具 體 情 況 選 擇,控制性促超排卵/人工受精 （COH/IUI）,體外受精/胚胎移植 （IVF-ET）,IUI指征,輕度或中度 內(nèi)異癥,不明原因,宮頸因素,輕度 男性因素,IVF-ET指征,重度內(nèi)異癥,病程長,高齡不孕,其他方法失敗,自 然 受 孕,誘 導(dǎo) 排 卵,人 工 受 精,手 術(shù) 治 療 后,IVF-ET助孕,GnRH-治療,提高助孕率,歐美子宮內(nèi)膜異位癥的現(xiàn)狀,80有臨床癥狀,20無明顯表現(xiàn),法國、德國,60 中 度 病 變,20 重 度 病 變,20 輕 度 病 變,30無明顯表現(xiàn),70有臨床癥狀,美國,59 輕 度 病 變,腹腔鏡,經(jīng)驗(yàn)療法,內(nèi)異癥,美國治療現(xiàn)狀,內(nèi)異癥