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肺栓塞臨床觀察及抗凝治療護理,北京協(xié)和醫(yī)院加強醫(yī)療科 孫小南,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）,肺栓塞的介紹,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落，隨血液漂流阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。 包括肺血栓栓塞癥,脂肪栓塞綜合癥,羊水栓塞,空氣栓塞等,流行病學(xué)情況,發(fā)病率 美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病60萬人 法國：年發(fā)病數(shù) 10萬 英國：住院PTE 6.5萬/年 阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況 漏診率67 假陽性率63 正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%） 國外報道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。 據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,流行病學(xué)情況,臨床治療情況分析 不治療PTE死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16% 非抗凝治療組 42% 55%,靜脈血栓形成的危險因素,靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。 但也有6%找不到易患因素。,靜脈血栓形成的危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達5060%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特別是房顫、心衰。,靜脈血栓形成的危險因素,創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。 手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。 某些疾?。耗z元病（白塞病、 SLE）、白液病（真性紅細胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?應(yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促 胸 痛 咯 血 暈 厥 休 克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺 細濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 / 肺不張征,心血管體征,心動過速 右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢水腫 深靜脈血栓的相應(yīng)體征,肺栓塞分型,輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺動脈高壓型。,肺栓塞的診斷,PTE 動脈血氣分析 心電圖 臨床表現(xiàn) 胸部X線平片 臨床可能性評估 超聲心動圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除診斷價值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 確定診斷價值 磁共振成像（MRPA） 肺動脈造影（PAA）,D-dimer具有重要的排除診斷價值,纖維蛋白降解產(chǎn)物； DVT、PTE患者全血存在Ddimer； 測定方法： ELISA (500ug/L) 、定性紅細胞凝集實驗、乳膠實驗 敏感性高，特異性低 除外診斷價值 在下列疾病可異常升高，對確立PTE-DVT價值不大 急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù),PT+A,PT凝血酶原時間: 10.913.6s PT%凝血酶原活動度: 74.0101.0% INR國際標準化比值: 0.881.12R Fbgc克/升: 1.884.35 APTT活化部分凝血活酶時間: 20.934.6s APTT-R活化部分凝血活酶時間比值: 0.81.28R TT凝血酶時間: 14.021.0s 血漿D-II聚體: 324微克/升,常見診斷失誤,急性心肌梗死 胸主動脈夾層動脈瘤 自發(fā)性氣胸 肺部炎性疾病 支氣管哮喘 心力衰竭,誤診原因,肺栓塞的典型三聯(lián)征靜脈炎、胸痛、呼吸困難和咯血 受傳統(tǒng)觀念的影響，思想認識的片面性 詢問病史不詳細，查體不認真，分析不全面，沒有抓住疾病的本質(zhì) 過分依賴某些輔助檢查,治療,抗凝 溶栓 手術(shù),急性PET的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺,抗凝治療,目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 治療時機：臨床疑診PTE時開始使用 禁忌癥 活動性出血 凝血功能障礙 血小板減少 未控制的嚴重高血壓,肝素的應(yīng)用方法,負荷量：20005000IU或80IU/kg靜注 維持量：18IU/kg/h 劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行 目標：APTT達到并維持1.52.5倍正常值 副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板,以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法,APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT監(jiān)測 時間（h） 治療前基礎(chǔ)APTT 80IU/kg靜推，18 IU/kg/h靜滴 46 APTT90s 停藥1h，減3 IU/kg/h靜滴 6,低分子肝素,UFH與LMWHs比較,普通肝素 低分子肝素 化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物 短多糖鏈 分子量 500030000D 40006500D 半衰期 0.51小時 24小時 結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮細胞 結(jié)合率低，生物 結(jié)合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效 應(yīng)預(yù)測性佳 干擾血小板 較為明顯 較不明顯 毛細血管功能 出血傾向 較大 較小 APTT監(jiān)測 需要 不需要 使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量 皮下，固定劑量,UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較,例數(shù) DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D） 抗Xa ：a 半衰期（h） 肝素 15000 1：1 0.51 達肝素鈉 Fragmin 5000 2：1 23 那屈肝素鈉 Fraxiparin 4500 3.2：1 2.53 依諾肝素鈉 Clexane 4500 2.7：1 34.5 舍托肝素鈉 Sandoparin 6000 2:1 23 亨扎肝素鈉 Logiparin 4500 1.9:1 11.5 瑞肝素鈉 Clivarin 3900 5:1,華法林,使用時機：肝素應(yīng)用后第13天內(nèi)開始口服 初始劑量：35mg/d 治療目標：INR達2.0-3.0 監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測23次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR。 抗凝時間：36個月 副作用：出血,護 理,正確收集資料,并加以分析 進行危險因素評估 了解肺栓塞的癥狀和體征,抗凝治療的護理,監(jiān)測PT+A,血氣,血漿D-二聚體定量,APTT 迅速確診后立即采用以抗凝為主的治療(即普通肝素加華法林),用藥期間定時監(jiān)測凝血時間,活化的部分凝血酶時間,維持正常的1.5-2.5倍,國際標準比率在2.0-2.5 肝素的不良反應(yīng) 自發(fā)性出血,皮膚粘膜有無出血點,淤斑,有無血尿,血便,有無頭痛嘔吐,意識障礙等顱內(nèi)出血癥狀,備好魚精蛋白對抗肝素,防止機械性損傷,穿刺后按壓穿刺點,藥物使用及注意事項 肝素 了解肝素的藥理作用,掌握適用癥禁忌癥,給藥方法計量,滴注速度 肝素在體內(nèi)滅活時間為6h,既在體內(nèi)儲存時間為6h,其后全部排泄 低分子肝素正確操作方法 用提供的注射器和針頭在遠離傷口的或壓痛點的對側(cè)腹壁為注射部位,消毒注射點,提起皮膚形成皺摺,垂直刺入針頭至全部進入,回抽注射針栓,確定沒有刺傷血管后注入,持續(xù)1015s,保持皮膚皺摺并抽出針頭,棉球按壓5-10min,觀察注射部位有無出血,淤血,小硬結(jié),肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),密切觀察動態(tài)病情 T P R Bp 絕對臥床休息 給予高蛋白,高維生素半流質(zhì)飲食或鼻飼胃腸營養(yǎng) 保持大便通暢,必要時使用開塞露或口服通便靈 嚴密監(jiān)測凝血功能及血小板,肺功能監(jiān)測 持續(xù)鼻塞或面罩吸氧,5-10L/min,SPO2在94%以上,插管上機的病人保持管路的正確位置,充分濕化氣道,濕化溫度32-34,保持患者吸入溫暖濕潤的氣體 加強呼吸道的護理,積極預(yù)防肺部并發(fā)癥 每2-3h翻一次身,動作輕柔,預(yù)防褥瘡發(fā)生,必要時輕扣背部,霧化吸入,肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),循環(huán)功能監(jiān)測 防治低血壓:監(jiān)測CVP,擴容,血管活性藥物 觀察休克有關(guān)改善:皮膚顏色溫度變化,保暖,意識變化 維持有效的腎灌注,尿量30ml/h,監(jiān)測尿比重,血肌酐,尿素氮,肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),疼痛護理 解釋疼痛的原因,了解疼痛性質(zhì)部位,予以舒適體位,必要時醫(yī)囑鎮(zhèn)痛劑,30min后評估疼痛有無減輕,肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),患肢護理 抬高患者下肢,下肢穿彈力襪或用彈力繃帶包扎,促進靜脈回流,觀察患肢腫脹程度,皮膚溫度色澤,以及足背動脈搏動情況,急性期過后,下肢功能鍛煉,肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),心理護理 患者初期表現(xiàn)呼吸窘迫,胸痛,瀕死感,心理上給予安慰與支持,話語溫柔,操作輕柔,操作前作好解釋工作,以增加其增加安全感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),肺栓塞病人治療成敗與合理護理密切相關(guān),指導(dǎo)患