促凝血藥合理應用龔巧燕.ppt

Case,青年（43歲）男性患者，咳嗽、咳痰2+月，反復咯血19天，無發(fā)熱，胸痛。因大咯血（咯血量一次約200ML）和肺部感染可能于2010年5月26日入我院感染科治療。 輔助檢查示： 凝血功能：PT：10.7 INR:0.9 APTT:19.7(20-40）TT：17.7 FIB：2.09 實驗室檢查：WBC：5.67，NEUT%：71.8%，未查見抗酸桿菌，真菌實驗陰性，PPD:陰性，肝功：TBIL：12.1,ALT:26,AST:14,GLU：7.14，BUN：3.34，CREA：39.7，URIC：137.0，RBC：3.44，HGB：104，HCT：0.32 影像學檢查: 左肺下葉前內(nèi)基底支氣管閉塞，局部似見軟組織密度影，與不張前內(nèi)基底段無法分界，左下肺外、后基底段斑片，條素影及磨玻璃影，多系炎癥；右中肺內(nèi)側(cè)段及左舍葉見條索影及小斑片影，并見點狀鈣化，多系慢性感染所致，氣管前腔靜脈后，主動脈窗、隆突下、左側(cè)肺門淋巴結(jié)顯示，部分增大、部分鈣化；心臟未見異常。 臨床診斷：咯血待診：肺部感染？左肺支氣管新生物？肺癌？ 患者實驗室檢查結(jié)果示：凝血功能基本正常，肝腎功正常，貧血，血糖稍高。,入院第一天藥物治療方案,0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q8h 0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg 微量泵 4ml/h 0.9%NS34ml+垂體后葉素16ml 微量泵4ml/h 0.9%NS100ml+卡洛磺鈉注射液 80mg ivgtt q12h 0.9%NS100ml+氨甲環(huán)酸 0.5g ivgtt qd VitC注射液250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd 云南白藥膠囊 50mg p.o Tid 血凝酶1KU im prn,主要內(nèi)容,凝血原理及止血機制,常用促凝血藥的藥理及應用,常用促凝血藥的不良反應,1,2,3,一、,凝血原理及止血機制,凝血機制,為何會引起出血,？,血管壁 血小板,凝血因子 抗凝物質(zhì),相互作用不平衡,血管壁異常 血小板功能異常 凝血因子活性異常 纖維蛋白功能異常 局部組織損傷,二、,常用促凝血藥的藥理及應用,促凝血藥的分類,血管止血藥 促進凝血活性的止血藥 抗纖維蛋白溶解的止血藥 作用于血小板的藥物 具有止血作用的非止血藥,血管壁出血的發(fā)病機理： 主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周圍的結(jié)締組織松弛，血管的收縮能力減弱或損傷等因素所致。 血管止血藥的作用機制：作用于微血管，改善其功能和結(jié)構(gòu)而達到止血的作用,1.血管止血藥,1.血管止血藥常見品種,腎上腺色素制劑： 卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽） 卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】 曲克蘆丁（蘆?。?酚磺乙胺(止血敏） 垂體后葉素 激素類 維生素C 腎上腺素、去甲腎上腺素,1.血管止血藥,卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽） 卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】 藥理：降低毛細血管通透性，縮短出血時間 應用：毛細血管受損和病變出血，如： 視網(wǎng)膜出血 慢性肺出血 腦出血、痔出血、子宮出血等。 注意： （1）對動脈出血和大量活動性出血無效 （2）水楊酸過敏者禁用卡絡(luò)柳鈉（卡洛柳鈉）,1.血管止血藥,曲克蘆丁（蘆?。?藥理：收縮毛細血管（弱），且降低其脆性和通透 性，且具抗炎、抗過敏作用 應用：腦出血 腦供血不足 血栓性靜脈炎等 注意：偶見過敏反應,1.血管止血藥,酚磺乙胺(止血敏） 藥理:增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性， 增加血小板數(shù)量,縮短凝血時間,加速血塊收縮 應用：各類出血，如: 手術(shù)出血（術(shù)前預防） 腦出血 胃腸道、泌尿道出血等 注意： （1）可與其它類型（氨甲苯酸、VitK）合用協(xié)同止血 （2）與地塞米松有發(fā)生酸堿中和反應產(chǎn)生沉淀的危險，故不宜混合使用,1.血管止血藥,垂體后葉素 藥理:非選擇性收縮內(nèi)臟小動脈。 應用：各類大出血 肺出血 食管及胃底靜脈曲張破裂出血 產(chǎn)后出血、促進宮縮、引產(chǎn) 注意：禁用于高血壓、冠心病及心力衰竭患者 孕婦禁用 一次極量不超過20U,1.血管止血藥,維生素C 藥理作用:主要是在細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成前膠原-肽鏈時，需要維生素C、鐵離子和氧參與，由膠原蛋白組成的膠原纖維，其韌性很強，保證了結(jié)締組織功能，使血管基底膜的細胞間隙及毛細血管通透性保持正常狀態(tài)。,1.血管止血藥,糖皮質(zhì)激素類 藥理:主要是作用于微血管，促使微血管收縮，特別是內(nèi)臟器官的血管收縮，可以減少內(nèi)臟血流量，使局部出血減少，易于形成止血栓而堵塞傷口；或者增強某種特異器官的收縮，壓迫血管而達到止血作用。,2.促進凝血活性的止血藥,血液和血液制品 凝血酶 維生素K 蛇酶：血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 人凝血因子（抗甲種血友病因子、海莫萊士） 其他： 新凝靈 硫酸魚精蛋白 中藥止血劑（云南白藥）,2.促進凝血活性的止血藥,凝血酶 藥理:從健康人或動物血提取的凝血酶原，經(jīng)激活而獲得凝血酶的無菌凍干品。凝血酶作為凝血因子a，可不需經(jīng)過血液凝固的第一、第二階段而直接作用于纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血液快速凝固、填塞出血點而達到止血的目的。因其作用于止血的最后環(huán)節(jié)，故不需其他眾多因子的參與為速效的局部止血藥，局部外用時1-2分鐘即可止血。 應用： （1）局部止血；（2）消化道出血 注意： （1）僅可口服或局部涂布，嚴禁注射給藥，否則將引起器官或血管栓塞等嚴重后果。 （2）凝血酶必須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用，故消化道出血時，口服凝血酶后應適當變換體位，以利于凝血酶更準確均勻而緊密作用于出血部位消化道出血。,2.促進凝血活性的止血藥,血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 藥理:從蛇毒Bothrops atrox的毒液中提取純化而得的酶制劑，含有類凝血酶和類凝血激酶，促進出血部位血小板的聚集，形成白色血栓，并通過血小板釋放血小板3因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用。 應用： 各類出血； 外科手術(shù)預防治療用出血 上消化道出血；肺出血、腎出血； 月經(jīng)過多和五官科出血 注意：（1）出血部位凝血，血管內(nèi)無此作用 （2）本藥雖無促進血栓形成的報道，為安全起見，有血栓或 栓塞史者禁用。 （3）慎用 ：血栓高危人群(高齡、肥胖、高血脂、心臟病、糖尿病、腫 瘤患者)。血管病介入治療、心臟病手術(shù)者。術(shù)后需較長期制動的手術(shù)(如 下肢骨、關(guān)節(jié)手術(shù))，易誘發(fā)深靜脈血栓。妊娠3個月內(nèi)孕婦不宜使用。 （3）日最大用量8ku，用藥期間觀察出、凝血時間,2.促進凝血活性的止血藥,維生素K （維生素K1，維生素K3，維生素k4） 藥理:參與肝臟依賴維生素K凝血因子（凝血酶 原）、的合成催化 應用：VitK缺乏或活力下降導致凝血因子合成障礙： 注意： (1）VitK4、VitK3可引起肝損傷，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK無效 （2）新生兒出血：一般用VitK1 （3）用于抗凝劑（華發(fā)林等)引起的低血酶原血癥，先 用最小有效劑量，后測定凝血時間調(diào)整劑量。,2.促進凝血活性的止血藥,硫酸魚精蛋白 藥理:通過離子鍵與強酸性肝素形成穩(wěn)定復合物，使肝素失去抗凝作用。主要用于肝素過量和體內(nèi)產(chǎn)生類肝素物質(zhì)所致的出血。 應用：一般1mg可中和1mg（125U）肝素 1次用量不超過50mg。 由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，肝素注射后間隔時間越長，本品需要量越小 （1）30-60分鐘后，需0.5-0.75mg可中和1mg肝素 （2）2小時后僅需0.25-0.375mg,3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物,氨基己酸 氨基己酸為1 氨甲苯酸（止血芳酸）： 止血效力較氨基己酸強45倍 氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 止血效力較氨基己酸強610倍 抑肽酶 凝血酶,止血效力,3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物,氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基己酸 藥理:抑制纖維蛋白溶酶原激活纖維蛋白溶酶抑制纖維蛋白降解。 應用：纖溶性出血等各類出血 肺出血 上消化道出血 肝硬化出血 注意：(1)止血作用：氨甲環(huán)酸氨甲苯酸氨基己酸 (2)血栓形成傾向和血栓栓塞病史者慎用 (3)氨甲苯酸日最大用量：0.6g，過大易促進血栓形成。 （4）與其它凝血因子(如因子)等合用，應警惕血栓 形成。一般認為應在給予凝血因子8小時后再使用本藥。,3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物,抑肽酶 藥理:由牛肺、腮腺或胰腺提取的堿性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纖維蛋白的蛋白水解酶，是一種廣譜蛋白酶抑制劑。分子上第15位賴氨酸可以抑制纖溶酶位點，阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，故纖溶亢進引起的出血有止血效應；,4.作用于血小板的藥物,醋甘氨酸乙二胺 消化道/外科/婦科/痔瘡/眼鼻出血療效好 喀血、顱腦出血、肝功不良及血小板數(shù)量極少出血療效差 重組人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO) 用于實體瘤化療后血小板減少癥（50109/L) 重組人白介素11（邁格爾、巨和粒，rhIL-11) 用于各種原因的血小板減少癥的治療 酚磺乙胺(止血敏）,5.具有止血作用的非止血藥,作用機制：這類藥可以降低肺動脈壓，減少回心血量及肺血容量，促進肺血流向擴張的軀干四肢血管，達到“內(nèi)放血”的目的。,5.具有止血作用的非止血藥,硝酸甘油：擴張全身動、靜脈，對靜脈血管的擴張作用遠較動脈血管作用強，用藥后回心血量減少，肺動脈壓力降低而控制咯血 普魯卡因：抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)，使外圍血管擴張，肺循環(huán)血量減少 氯丙嗪：為腎上腺素受體阻滯劑，抑制血管運動中樞，舒張血管平滑肌，降低心臟前后負荷，使肺循環(huán)壓力降低，而達到止血目的。 阿托品 、山莨菪堿（654-2）：解除血管平滑肌痙攣，使四肢血管擴張，肺部的血液流至四肢，產(chǎn)生“內(nèi)放血”效果，肺動脈壓力隨之降低 其他：雙氫克尿噻 、呋塞米、甲硝唑、消心痛,垂體后葉素和酚妥拉明聯(lián)用,垂體后葉素：作用于血管平滑肌，用藥后內(nèi)臟小動脈（包括肺小動脈）收縮，肺內(nèi)血流減少，使肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)壓力增高，有利于血管破裂處血凝塊的形成和穩(wěn)定，而達到止血作用。 因為它能使冠狀血管等小動脈收縮,同時也能興奮腸胃平滑肌等，故可出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓升高、腹痛等不良反應。 酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑，通過其擴張小血管，使右房壓，肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，血流從肺流向周圍血管而起“內(nèi)放血”作用，有效地降低肺動、靜脈壓，減輕肺淤血，有利于血液凝固而止血。,6.其它,云南白藥 生長抑素 （益達生） 奧曲肽（善寧、善得寧）,6.其它,云南白藥：著名成藥（國家保密配方） 藥理：三七為主要成分，三七有“止血神藥”之稱，散瘀血，止血而不留瘀，對出血兼有瘀滯者更為適宜。明顯促進大鼠和家兔的血小板聚集，增強血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達。能縮短大鼠和家兔的血凝時間，對家兔動脈血管條有明顯的收縮作用。 止血活性成分：三七氨酸（三七素），鈣離子等 現(xiàn)有劑型：六種（膠囊、散劑、噴霧劑、酊劑、膏劑、創(chuàng)可貼） 臨床應用:用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支氣管及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，曲煥章瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，以及皮膚感染性疾病。,6.其它,生長抑素（益達生） 藥理：(1)抑制生長激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌在基礎(chǔ)或應急狀態(tài)下的分泌，降低酶活性.(2)減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力. 應用：用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血； 注意： （1）胰島素依賴患者使用時應每3-4小時監(jiān)測血糖 （2）過敏、產(chǎn)婦和哺乳期婦女禁用,6.其它,奧曲肽（善寧、善得寧） 藥理：同生長抑素 應用：門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血 應激性潰瘍及消化道出血 ER-CP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥等 注意： (1)過敏者、孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用 (2)長期治療前和治療后6-12個月進行膽囊超聲檢查1次,選用與比較,入院第一