三級護(hù)理查房.ppt

,三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理 查房示例,昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院 李宏坡,三級護(hù)理查房,護(hù)理查房 類型,按查房性質(zhì)分類,.,是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護(hù)理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房,.,是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護(hù)生選擇一種 典型病例或問題為重點(diǎn)而 進(jìn)行的護(hù)理查房,.,是通過檢查護(hù)理程序的 實(shí)施情況,如護(hù)理措施的 落實(shí)、護(hù)理效果等, 從而改進(jìn)護(hù)理方法, 提高護(hù)理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護(hù)理查房,三級護(hù)理查房,護(hù)理查房 類型,三級護(hù)理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者,.,5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者,三級查房的組織,分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班 護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周 護(hù)士長:至少1次/周,三級查房的組織,.,物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象” 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備,.,聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、 高級責(zé)任護(hù)士匯報(bào) *患者病情 *闡述主要護(hù)理問題 *護(hù)理措施及實(shí)施效果 *護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決 的護(hù)理問題,時(shí)間為約5min,三級查房的組織,.,查： *高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士 匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充 *對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體 *詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的 護(hù)理評估 *檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí) 情況 *點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,三級查房的組織,.,講： *高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情 *就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護(hù)士提問 *對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià) *對病情觀察、護(hù)理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見,三級查房的組織,.,總結(jié)： *護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn) *結(jié)合病例評價(jià)初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展 與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求 *向患者及家屬征求意見和建議,三級查房的組織,.,記錄： *記錄人： 查房者護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/ 高級責(zé)任護(hù)士 *內(nèi)容： 查房時(shí)對該病例提出的護(hù)理措施 要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中 *形式： “護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任 護(hù)士查房”，并簽名,三級查房的組織,腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。 腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。 缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。,腦梗塞,（內(nèi)科護(hù)理查房）,基本資料 患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。,主訴 突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。,現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級。 22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。,既往史 患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過敏史。,功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。 營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。,功能性健康型態(tài) 活動運(yùn)動型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。 認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。,功能性健康型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。 價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。,家屬健康史 父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。,心理社會史 家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,客觀資料 頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。 心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。 頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。,客觀資料 電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血?dú)夥治觯?2號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血?dú)夥治觯?3號）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血?dú)夥治觯?4號）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血?dú)夥治觯?8號）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血?dú)夥治觯?9號）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的護(hù)理診斷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 便秘 軀體移動障礙,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。 3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì),排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。 患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 患者皮膚完整無破損,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次 1）行順時(shí)針腹部按摩。 2）定時(shí)鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用