濟南軍區(qū)冠心病會議新鄉(xiāng)盧才義.ppt

學(xué)習(xí)目的,掌握老年人急性冠脈綜合征的類型 掌握診斷老年人急性胸痛的方法 掌握老年重癥急性冠脈綜合征的介入時機,是由于不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血或壞死的進展性疾病譜。包括： 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心臟性猝死(SD),老年人急性冠脈綜合征類型,冠心病進展的病理過程,動脈粥樣硬化,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.,穩(wěn)定性心絞痛,血栓形成,急性冠脈綜合征,穩(wěn)定型心絞痛（SA）,急性冠脈綜合征不包括穩(wěn)定型心絞痛的原因： 穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作可以預(yù)期 發(fā)作誘因包括體力活動、寒冷、進食等 持續(xù)大約5分鐘，休息緩解 短暫性ST段壓低，胸痛緩解恢復(fù)正常,不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)特點 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) 纖維帽薄 膠質(zhì)與血管平滑肌少 炎癥細(xì)胞多，易于破裂 NSTEMI與STEMI血栓區(qū)別 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全閉塞病變 STEMI血栓： 紅血栓富含纖維蛋白 完全閉塞性病變,老年人急性冠脈綜合征特點,老年ACS斑塊破裂因素,危險因素(五高) 高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高吸煙 相關(guān)機制 管壁炎癥：活化T細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮受損：新生內(nèi)膜增生40% 血栓形成：從血小板血栓到紅細(xì)胞血栓 血管收縮：5-羥色胺、血栓素A2,各種癥狀 胸痛及其伴隨癥狀 既往史 陽性家族史,老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn),老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn),典型缺血性胸痛 靜息性胸痛(20min) 新近發(fā)生明顯胸痛(2月內(nèi)) 惡化性胸痛 不典型胸痛 靜息性刺痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良癥狀 胸部刺痛(22%) 逐漸加重的呼吸困難 胸部觸痛(7%),頭暈 頭疼 惡心 出汗 氣短,ACS 伴 隨 癥 狀,30% 無胸痛癥狀 40% 癥狀不典型 原因： 糖尿病 高血壓 心衰 卒中 心肌梗死,老年ACS癥狀特點,排除： 非心源性胸痛 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(氣胸痛),老年ACS診斷方法：體格檢查,就診10分鐘內(nèi)完成，并送資深醫(yī)生閱讀 首份ECG不能確診且仍有癥狀，應(yīng)重復(fù)ECG,老年ACS診斷方法：ECG檢查,如何做 發(fā)作癥狀時做 癥狀消失時再做 與以前ECG對比分析 如何分析 ST移位/T波改變 2個或2個以上ST1mm(胸導(dǎo)2mm)提示STEMI 持續(xù)ST： MI進展標(biāo)志 短暫ST： 變異性心絞痛 ECG正常但癥狀可疑不能排除 胸導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄,老年ACS診斷方法：ECG檢查,肌鈣蛋白：cTNT（心肌特異） cTNI（心肌特異） cTNC（骨骼肌特異） STEMI 發(fā)病3-4h后 cTNT/cTNI，持續(xù)1-2w NSTEMI發(fā)病后3-4h cTNT/cTNI 峰值12-24h，持續(xù)增高4-5d 特異性：cTNIcTNT (cTNT正常值0.1g/L),老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物,CK、CK-MB (正常值2倍) 纖維蛋白原 D-二聚體 CRP (10ng/L),老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物,心肌酶標(biāo)時程變化,心肌標(biāo)志物釋放規(guī)律,排除下列診斷 主動脈夾層動脈瘤 肺栓塞 心包炎，心包積液 LVEF是ACS重要預(yù)后變量 LV室壁暫時局限性運動或消失 有無LVH或退行性瓣膜病變,老年ACS診斷方法：UCG檢查,其他診斷性檢查,ECG和酶學(xué)檢查不能確診者，應(yīng)選擇其他檢查 靜息心肌灌注顯像原理 注射鉈-201和锝99聚集在心肌 缺血部位顯示放射性計數(shù)值下降 靜息心肌灌注顯像限制 對已經(jīng)存在心肌損傷者診斷意義有限 胸痛已緩解3h以上者假陰性率高 必須隨到隨做,CAG血流TIMI分級標(biāo)準(zhǔn) 0級：無灌注 1級：無灌注有滲透 2級：部分灌注 3級：完全灌注,老年ACS診斷方法：CAG檢查,主動脈夾層動脈瘤 肺栓塞 張力性氣胸 消化性潰瘍穿孔 食道穿孔,老年ACS診斷方法：鑒別診斷,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,出現(xiàn)下列情況提示不穩(wěn)定： 心絞痛持續(xù)20分鐘以上 新發(fā)生的明顯限制活動的心絞痛 心絞痛較以前頻發(fā)、持續(xù)時間長、閾值降低,不穩(wěn)定性心絞痛：癥狀,胸骨后疼痛/壓迫感放射到下頜和前臂 惡心 呼吸困難 出汗 含服硝酸甘油不能完全緩解,NSTEMI 與 UA,NSTEMI與UA有時只能通過血清標(biāo)志物（如CKMB和肌鈣蛋白）加以鑒別 仔細(xì)觀察12導(dǎo)心電圖有幫助 診斷NSTEMI抑或UA要有客觀證據(jù) UA和NSTEMI的處理取決于TIMI積分,NSTEMI 與 UA,缺血性ST段壓低0.5mm 動態(tài)T波倒置伴有胸痛或胸部不適 非持續(xù)性ST段抬高0.5mm不超過20分鐘,STEMI,AHA確定的STEMI：ST段抬高或新發(fā)LBBB 兩個以上相鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo)ST段抬高1mm,相鄰導(dǎo)聯(lián)的定義,STEMI體征,胸部或上身嚴(yán)重不適 氣短 出汗 頭昏 持續(xù)15分鐘以上,下壁STEMI,右心室受累 對硝酸鹽類敏感 容易發(fā)生低血壓 II、III和AVF 導(dǎo)聯(lián)ST抬高 加做右胸導(dǎo)聯(lián)ECG,下壁STEMI右胸導(dǎo)聯(lián)ECG,V3、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)在右胸的鏡像位置 在ECG上標(biāo)明右胸導(dǎo)聯(lián),后壁 STEMI,V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴有大R波 V4左腋后線，V5左肩胛外緣，V6接近脊柱 在ECG上重新標(biāo)明是V7、V8、V9,迅速處理 盡早擬診STEMI，直到ECG和酶學(xué)確診 強調(diào)危險分層 高危患者作PCI或CABG 中低?；颊叻e極藥物治療 仍然不穩(wěn)定者PCI或CABG 無論選擇何種治療方法，積極藥物治療穩(wěn)定病變和病情是基礎(chǔ) UAP/NSTEMI禁用纖溶劑(溶栓藥物),老年急性冠脈綜合征治療：原則,NSTEMI和UA的TIMI積分,用于UA 和NSTEMI 早期危險性分層 根據(jù)TIMI 11B 和ESSENCE 試驗推廣 采用7個變量預(yù)測預(yù)后,根據(jù)7個危險因素確定TIMI積分,年齡65歲 1 心臟危險因素3個以上 1 最近7天內(nèi)阿司匹林使用情況 1 最近24h心絞痛發(fā)作2次以上 1 當(dāng)前ECG存在ST段偏移 1 心臟酶學(xué)標(biāo)記物增高 1 既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄50% 1 總分 7,TIMI積分預(yù)測理論病死率,TIMI積分：高危病人,TIMI積分5 根據(jù)血液動力學(xué)狀況收入CCU病房 血液動力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛者急診PCI,TIMI積分：中危病人,TIMI積分3-4 收入胸痛中心或床旁監(jiān)護,TIMI積分2 系列血清標(biāo)志物正常 系列心電圖正常 留觀72h后運動試驗正常者出院,TIMI積分：低危病人,ACS(臨床、ECG、檢驗),持續(xù)ST,溶栓或PCI,無持續(xù)ST ,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnTCTnI反復(fù)缺血、 血流動力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后AP,PCI CABG,入院時和12h后 CTnT、CTnT正常,出院前/后行運動負(fù)荷試驗,門 診 隨 訪,老年急性冠脈綜合征治療：策略,嗎啡 硝酸鹽制劑 阿司匹林 考慮用替羅非班,氯吡咯雷 Beta阻滯劑 雷米普利 他汀類,老年ACS初步處理,提醒注意,保持血氧飽和度90%以上 對所有胸痛病人頭6h吸氧 系列12導(dǎo)聯(lián)ECG 檢查急救復(fù)蘇設(shè)備 兩個大號靜脈通路 床旁心電血壓監(jiān)護,硝酸鹽制劑,作用: 有效緩解缺血性胸痛 機理：擴張冠狀動脈，增加側(cè)支循環(huán) 擴張靜脈，前負(fù)荷與LVDEV ，心肌氧耗 抑制血小板聚集 種類：三硝：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、消心痛) 一硝：長效異樂定、異舒吉、欣康 NG： 0.5mg含服，5min一次，直到緩解或達(dá)3次,謹(jǐn)慎使用硝酸鹽制劑,收縮壓低于90mmHg者不要使用 收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降30%者不要使用 慎用于低血壓和心動過緩者 下壁STEMI，可能伴有低血容量 使用偉哥者不要用硝酸鹽，可引起嚴(yán)重低血壓,嗎 啡,用于對硝酸鹽無反應(yīng)的ACS病人 每次增加2-4mg 目的是止疼 能減輕肺水腫 擴張血管，降低氧需 減輕前負(fù)荷,阿司匹林,詢問阿司匹林過敏病史 300mg嚼服 低劑量(80-325mg)與大劑量（500-1000mg) 同樣有效 與氯吡格雷聯(lián)用對支架病人有協(xié)同作用,氯吡格雷,通過與阿司匹林不同的機制減少血小板聚集 PCI前口服600mg負(fù)荷量 最好在負(fù)荷量后90分鐘內(nèi)行PCI,肝 素,直接抑制凝血酶 可用低分子肝素有效替代 缺點： 需要監(jiān)測PTT 抗凝強度難以預(yù)測 需靜脈用藥 可發(fā)生血小板減少癥,低分子肝素,缺血發(fā)作控制率和存活率優(yōu)于肝素 推薦用于75歲以下的病人 監(jiān)測血肌酐水平 速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣0.4ml 腹壁皮下Bid,肽類： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 環(huán)狀：埃替巴肽 KG肽：Integzelin 非肽類： 替羅非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban),血小板IIb/IIIa受體拮抗劑,受體阻滯劑,推薦用于大多數(shù)STEMI 監(jiān)測心功能惡化 能減少梗死面積、心臟破裂、病死率 減少室速和室顫,受體阻滯劑：禁忌癥,嚴(yán)重左心衰肺水腫 心率60bpm, 收縮壓100mmHg 外周灌注不良 2度、3度房室傳導(dǎo)阻滯 活動性氣道疾病 可卡因吸食者,選擇性 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)、醋丁洛爾 非選擇性 普奈洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾 、-阻滯劑 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛),受體阻滯劑：選擇,HR收縮壓高者效果好 脂溶性美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可減少心臟事件 小劑量開始，24-48h調(diào)整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒時HR50次/分安全,受體阻滯劑：經(jīng)驗,調(diào)脂治療：他汀類,調(diào)脂作用：膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白 非調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮功能 減輕炎癥反應(yīng) 穩(wěn)定斑塊 抑制脂質(zhì)氧化 改善糖耐量 減少血小板聚集 逆轉(zhuǎn)LVH,洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN 普伐他汀(普拉固) 10-20mg QN 辛伐他汀 (舒降之) 20-40mg QN 氟伐他汀(來適可) 40-80mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂) 10-40mg QN 瑞舒伐他?。啥ǎ?0mg QN 西立伐他汀(拜斯亭) 0.3-0.8mg QN 血脂康 3-6# tid 脂必妥 2# tid,調(diào)脂治療：他汀類,非諾貝特(力平酯) 0.2 QN, 0.1 Tid 益多脂(特調(diào)脂) 0.25 Bid 吉非貝齊(諾衡) 0.6 Bid 苯扎貝特(必陰脂) 200mg Bid-Tid,調(diào)脂治療：貝特類,ACEI治療ACS效果,心功能不全： SAVE、SOLVD: 明顯降低心臟事件 心功能正常： HOPE: 降低死亡率25%, AMI20%, 二苯四咪唑 科素亞50-100mg Qd 海捷亞(科素亞+HCT)1# Qd 坎地沙坦(Candesartan) 伊貝沙坦(安博維 Aprovel) 150-300mg Qd,ARB: 沙坦類, 非二苯四咪唑類: Eprosartan 非雜環(huán)類: 纈沙坦(代文Diovan)80-160mg Qd Val-HeFT：降低死亡率、病殘率13.3% 降低住院率27.5% 明顯延緩HF進展 改善生活質(zhì)量,ARB: 沙坦類,再灌注治療,PCI優(yōu)于溶栓 癥狀發(fā)生后12h以內(nèi) 就診后90分鐘內(nèi)能夠開通罪犯血管,STEMI者PCI病死率,