卵泡監(jiān)測(cè)和促排卵.ppt

促排卵和卵泡監(jiān)測(cè),卵泡發(fā)育的基本過(guò)程,卵細(xì)胞的發(fā)生、分化、生長(zhǎng)和凋亡 卵泡的發(fā)育周期 卵泡發(fā)育和促性腺激素的依賴關(guān)系 卵泡發(fā)育的調(diào)控機(jī)制 優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇 促性腺激素閾值和卵泡的募集,黃體期的過(guò)渡階段,FSH的卵泡募集窗,Day 1,不孕的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯上升,年齡 不孕（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87,流產(chǎn)的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯上升,年齡組 自然流產(chǎn)率 45 75%,排卵的監(jiān)測(cè),基礎(chǔ)體溫測(cè)定 1）排卵的回顧性參考； 2）是黃體功能不足的診斷參考； 3）是配合其它排卵功能檢查的重要參考。 宮頸粘液 1）可溶性蛋白、酶、纖溶成分及免疫物質(zhì) 和細(xì)胞因子的測(cè)定； 2） 排卵前后黏液性狀的自我預(yù)測(cè)。,排卵的監(jiān)測(cè),子宮內(nèi)膜活檢 1）是黃體功能不足的診斷重要依據(jù)； 2）分泌相延期2天以上有診斷意義。 B超監(jiān)測(cè) 1）卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，和排卵的發(fā)生； 2）子宮內(nèi)膜的發(fā)育； 3）彩色多普勒對(duì)卵巢、卵泡和子宮血流動(dòng)力 學(xué)的監(jiān)測(cè)。,激素的測(cè)定 FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S， Ins，F(xiàn)BS等； 檢查的時(shí)間； 重復(fù)檢查的重要性； 各項(xiàng)檢查值的意義分析；,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定時(shí)相 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP） Day 13-14 E2，LH Day 22 P,激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 FSH（周期第3天） FSH20u/L,提示卵巢功能衰退； FSH介于10-20u/L，隨數(shù)值的增高而卵巢的 反應(yīng)越低。 FSH反復(fù)18u/L,則促排卵成功的希望很小。,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 LH 預(yù)測(cè)排卵的發(fā)生； 發(fā)現(xiàn)早熟的隱匿性的LH峰； 診斷多囊卵巢綜合征； 周期第三天,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 E2 day3 80 pg/ml 是監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的重要指標(biāo) 1）血清E211010pmol/ml(3000pg/ml)時(shí)，提示 OHSS；,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 P 周期第22-25天，即排卵后的7-8天： 目前最準(zhǔn)確可靠的判斷排卵和黃體功能的證據(jù)。 15ng/ml,預(yù)示有排卵且黃體功能正常； 10-15ng/ml的水平不能確定意義，需要重復(fù)測(cè)定； 3-10ng/ml高度提示黃體功能不健； 3ng/ml可以明確未排卵。,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 T 0.7-2.8nmol/L 過(guò)高的雄激素是慢性不排卵重要指標(biāo)； 選擇性卵巢靜脈取血鑒別卵巢來(lái)源性T； DHEA-S 8.2umol/L 特異性地鑒別腎上腺來(lái)源的雄激素；,排卵的監(jiān)測(cè),激素的測(cè)定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 RPL 5-25ng/ml 35ng/ml 高泌乳素血癥 50ng/ml 20% 垂體微腺瘤 100ng/ml 50% 子宮內(nèi)膜異位癥 200ng/ml 95% 多囊卵巢綜合征,排卵的監(jiān)測(cè),垂體性閉經(jīng) 高泌乳素血征,高泌乳素血征 垂體微腺瘤（直徑=10mm) 閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕,大分子高泌乳素血征,高泌乳素血征 垂體微腺瘤（直徑=10mm,排卵的監(jiān)測(cè) 腹腔鏡和宮腔鏡 觀察卵巢形態(tài)和排卵的標(biāo)記。,排卵的監(jiān)測(cè),克羅米芬50-100mg/day +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 FSH 基礎(chǔ)值 FSH 反應(yīng)值,基礎(chǔ)值+反應(yīng)值 26 U/L,克羅米芬激惹試驗(yàn) CCCT,基礎(chǔ)值+反應(yīng)值 26 U/L,促排卵的藥物,克羅米芬 50mg/片 釋卵芬 Serophene，(瑞士雪蘭諾公司), 克羅米芬（國(guó)產(chǎn)） 促性腺激素 FSH 卵泡刺激素 75單位/支 肌注; 麗申寶 (麗珠公司); rFSH 基因重組FSH 皮下 Gonal-F 果納芬(瑞士雪蘭諾公司)， Puregon 普麗康(荷蘭歐加農(nóng)公司).,促排卵的藥物,HMG 人絕經(jīng)后促性腺激素 75單位/支 肌注。含 FSH 75單位和LH75單位。 尿促性腺激素 （麗珠集團(tuán)） HCG 人絨毛膜促性腺激素 500單位/支，2000單位/支，5000單位/支。 500單位 肌注 （國(guó)產(chǎn)） 2000單位/支，5000單位/支 肌注 Profasi(瑞士雪蘭諾公司)， Penigon(荷蘭歐加農(nóng)公司),促排卵的藥物,促性腺激素釋放激素 GnRH(LHRH) 戈那瑞林 25 g/支，100g/支 （麗珠集團(tuán)） 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 GnRH-a 短效 阿拉瑞林 150g/支 皮下 達(dá)必佳 0.1mg/支 皮下 長(zhǎng)效 諾雷德 3.6mg/支 皮下 達(dá)必佳 3.75mg/支 肌注 達(dá)非林 3.75mg/支 肌注 促性腺激素釋放激素拮抗劑 antagonists 思則凱 0.25mg,GnRH-a使用的時(shí)間,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,GnRH-a,GnRH-a,拮抗劑和激動(dòng)劑的不同原理,程序化的靈活的拮抗劑方案,促排卵的藥物,其它或參與促排卵的藥物 雌激素 倍美力0.625mg/片 戊酸雌二醇1mg/片 溴隱停 2.5mg/片 甲狀腺素 40mg/片 孕激素 黃體酮20mg， 各種陰道劑型 避孕藥 短效避孕片,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,FSH和LH,E2,1 2 3 4 5 6 7 8,天,升調(diào)節(jié),降調(diào)節(jié),GnRH-a 的持續(xù)刺激,促排卵的指征,一部分排卵障礙的患者：病因的診斷和找出排卵障礙的環(huán)節(jié)是進(jìn)行促排卵前的必要步驟。并非所有的排卵障礙都能行促排卵治療，有的則需經(jīng)過(guò)治療后才能促排卵。 輔助生育技術(shù)的使用：根據(jù)不同的助孕方法、年齡、內(nèi)分泌狀態(tài)選擇不同的促排卵方案。,強(qiáng)調(diào)促排卵方案的個(gè)體化,人工授精促排卵指征,排卵障礙性不孕 不明原因不孕 自然周期失敗,促排卵方案,人工授精的促排卵方案 克羅米芬 + E2 + HCG | 克羅米芬 | HCG IUI B超 黃體酮 | 雌激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,促排卵方案,克羅米芬 + HMG + HCG | 克羅米芬 | HCG IUI B超 黃體酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或 HMG + HCG FSH 或 HMG HCGIUI B超 黃體酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,HCG的扳機(jī)時(shí)間,一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下標(biāo)準(zhǔn)： B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑： 最大卵泡直徑18mm，最佳直徑為20-24mm。 雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每個(gè)卵泡最佳濃度為1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml） 。 宮頸粘液：Insler評(píng)分8分，最佳為10分。 尿LH：排卵前每天2次測(cè)尿LH，如測(cè)到內(nèi)源性LH陽(yáng)性時(shí)，卵泡直徑尚不足16mm，此為隱匿性早熟的LH峰，此周期放棄；若尿LH陽(yáng)性時(shí)，卵泡直徑、E2值、宮頸粘液均已達(dá)標(biāo)，則立即給HCG5000單位肌注。,尿LH試紙測(cè)定,促排卵方案,試管嬰兒周期促排卵的常用方案-GnRH-a + FSH和/或HMG + HCG 長(zhǎng)方案 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 27 28 29 30 31 32,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,內(nèi)原性FSH和LH,外源性FSH和LH,21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,周期天數(shù),GnRH-a,促排卵方案,短方案（flare up） | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 超短方案 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,內(nèi)原性FSH和LH,外源性FSH和LH,周期天數(shù),1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,GnRH-a,A,B,C,A 生發(fā)泡期（GV） B 生發(fā)泡破裂（GVBD）M-I C 成熟分裂期 M-II,受精后第16小時(shí) 受精后第40小時(shí),受精后第3天 受精后第4天 受精后第5天,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠 發(fā)生率 服用克羅米芬 6-8% 促性腺激素 15-53% 根據(jù)人類生殖和胚胎學(xué)組織（HFEA）報(bào)道 27.4%,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠 圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 早產(chǎn)和低體重 平均孕周 雙胎 37 三胎 33.5 四胎 31.5,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠 罹病率與死亡率 大腦性麻痹 是單胎的 雙胎 3-7倍 三胎 10倍 圍產(chǎn)兒死亡率 雙胎 5倍 三胎 8倍 新生兒死亡率 多胎 7倍,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠 支出費(fèi)用 產(chǎn)科護(hù)理 新生兒護(hù)理 雙胎 2.1倍 13倍 三胎 4.5倍 41倍 四胎 7 倍 77倍 產(chǎn)科并發(fā)癥 妊高征 貧血 羊水過(guò)多 產(chǎn)后出血,促排卵的并發(fā)癥,促排卵的并發(fā)癥,卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS） OHSS的易患因素 年輕且瘦小 多囊卵巢綜合征患者（PCOS） 卵泡個(gè)數(shù) 15個(gè)， 血清E2水平 5500pmol/ml B超卵巢圖象呈“項(xiàng)鏈”征 HCG刺激劑量較大，時(shí)間較長(zhǎng)， 妊娠,促排卵的并發(fā)癥,卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS） 輕度OHSS 級(jí) 腹脹與不適 級(jí) 級(jí) + 惡心、嘔吐 和/或腹水，卵巢增大至5-12cm 中度OHSS 級(jí) 輕度OHSS征象 + B超顯示腹水 重度OHSS 級(jí) 中度OHSS征象 + B超顯示腹水和/或胸水，呼吸困難 級(jí) 所有以上征象 + 血容量改變，因血液濃縮引起的血液 粘稠度增加，凝血功能異常，腎灌注不足，腎衰,卵巢過(guò)度刺激綜合征的胚胎移植標(biāo)準(zhǔn),血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡數(shù)20是卵巢過(guò)度刺激閾值指標(biāo) 血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、無(wú) OHSS表現(xiàn)者，可直接作胚胎移植。 E2在550511010pmol/m（15003000pg/ml）移植胚泡后需作黃體支持時(shí)，宜選用黃體酮。 血清 E220185pmol/ml（5500pg/ml）、總卵泡數(shù)40者禁用 hCG促排卵，此時(shí)可以使用促性腺激素釋放激素（ GnRH）拮抗劑抑制卵巢過(guò)度刺激反應(yīng)。 血清E2在1101018350 pmol/ml（30005000pg/ml），卵泡數(shù)在2040之間的病例，仍可用 hCG，但宜采用胚泡泠凍，暫不作新鮮胚胎移植。,卵泡超聲評(píng)分法：,評(píng)分方法為： 卵泡平均直徑58mm為1分； 912mm為1.5分； 13 16mm為2分； 17mm為3分; 25分者不發(fā)生 OHSS，總分30分均發(fā)生 OHSS;,卵巢過(guò)度刺激綜合征的預(yù)防,提早擴(kuò)容； IR者及早改善糖代謝； 陰道放置黃體酮既可維持妊娠黃體，又可減低 OHSS的發(fā)生。 GnRH類似物取代 hCG； 避免用HCG健黃體；,卵巢過(guò)度刺激綜合征的分型,早發(fā)型 HCG后45天達(dá)高峰； 病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多； 如未懷孕，在第10天左右突然好轉(zhuǎn)； 遲發(fā)型 HCG后1015天左右發(fā)生，癥狀重，但是血球壓積不高； 多為懷孕者； 病情遷延至23個(gè)月；,及早擴(kuò)容：人體白蛋白是目前公認(rèn)最有效的藥物。其它擴(kuò)容制劑還有血漿、代血漿、低右、林格氏液等。還可用少量抗凝劑、腎上腺皮質(zhì)激素等防治嚴(yán)重情況發(fā)生。 多巴胺的應(yīng)用：增加腎血流量，40mg80mg / 100ml溶液融解，進(jìn)滴； 每天監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)：血球壓積、白