醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請表.doc

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位： （蓋章）申請時間： 一、基 本 情 況醫(yī)療機構名稱許可證有效期至年 月 日登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱：經營性質（1）政府辦非營利性 （2）非政府辦非營利性 （3）營利性 （ ）服務對象（1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外 （ ）醫(yī)療機構地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名： 性別男 女主要負責人姓名： 性別男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務： 職稱：職務： 職稱：最高學歷：最高學歷：身份證號：身份證號：占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張核準的診療科目：二、人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術人員數(shù)：其他技術人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)護士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)結合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員三、儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）600mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。8四、業(yè)務開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項目變更情況：（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況：五、申請有效期延續(xù)的內容醫(yī)療機構名稱：地 址：郵 政 編 碼：所有制形式：醫(yī)療機構類別：診療科目：服務對象：床位（牙椅）：注冊資金：法定代表人：主要負責人：經營性質：有效期延續(xù)：由 年 月 日至： 年 月 日登記號：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個月申請，并提交以下材料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書2、醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書（復印件各1份）3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機構主體資格的證件）（復印件1份）4、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人