血小板血型基礎與臨床PPT課件.ppt

血小板血型基礎與臨床 1 主要內容 HPA及其相關實驗診斷血小板血型的主要臨床意義PTR的對策 2 血型 所有血液成分的遺傳性標志 3 血型的發(fā)現(xiàn) 紅細胞血型 1900年 Landsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型 血小板血型 1959年 VanLoghem發(fā)現(xiàn)Zwa血型 白細胞血型 1960年 Lalezari發(fā)現(xiàn)HNA1965年 Bassuat發(fā)現(xiàn)HLA 4 血小板血型系統(tǒng) 血小板血型抗原主要有二大類血小板相關抗原血小板特異性抗原 5 血小板相關抗原 血小板表面存在的與其他細胞或組織共有的抗原 又稱血小板非特異性抗原或血小板共有抗原 包括主要組織相容性抗原 HLA 和紅細胞血型系統(tǒng)相關抗原 6 血小板表面的HLA抗原系統(tǒng) 血小板表面存在HLA A HLA B和HLA C位點等HLA 類抗原 未發(fā)現(xiàn)血小板表面存在HLA DR HLA DP和HLA DQ等 類抗原 但是經(jīng)過細胞因子的刺激 在血小板表面能產(chǎn)生HLA DR抗原 7 血小板表面的紅細胞血型系統(tǒng) 血小板表面存在ABO Lewis I i和P等紅細胞血型系統(tǒng)抗原 但不存在Rh Duffy Kell Kidd和Lutheran等血型系統(tǒng)抗原 8 血小板特異性抗原 人類血小板抗原 Humanplateletantigen HPA 是位于血小板膜糖蛋白 glycoprotein GP 上的抗原表位 按發(fā)現(xiàn)時間順序排列如下 Duzo PlA Zw PlE Ko Sib Bak Lek Yuk Pen Br Hc Zav PLT Nak Gov Sr等等 9 血小板特異性抗原系統(tǒng)國際命名 血小板特異性同種抗原系統(tǒng)一律命名為人類血小板抗原系統(tǒng) HPA 不同的抗原系統(tǒng)按發(fā)現(xiàn)順序用數(shù)字編號對偶抗原按其在人群中頻率由高到低 用字母命名 高的為a 低的為b 1990年被國際輸血協(xié)會確認的血小板特異性抗原有5個系統(tǒng)共10種抗原 正式命名為HPA 1 HPA 5 10 PNC 2003年國際輸血協(xié)會 ISBT 和國際血栓和止血協(xié)會 ISTH 建立的血小板命名委員會 ThePlateletNomenclatureCommittee PNC 11 12 血小板特異性抗原的分子生物學 在已知其分子機理的22個血小板抗原中 其基因多態(tài)性大多是由于相應血小板膜糖蛋白結構基因中的SNP引起 而致相應位置的單個氨基酸變異所致 唯一的例外是HPA 14w HPA 14w 1909 1911delAAGK611del 13 14 未命名的HPA Vaa Moua 前者被定位于GP b a上 后者尚未被定位 它們的等位基因結構多態(tài)性和蛋白結構多態(tài)性也也尚不了解故暫時未被歸入HPA命名法 Duzo抗原雖第一個被發(fā)現(xiàn) 但至今未發(fā)現(xiàn)第二例抗 Duzo 其所在糖蛋白 蛋白結構和基因結構多態(tài)性均未知 15 血小板血型相關實驗技術 近年來 隨著分子免疫學 分子生物學的發(fā)展和各種標記技術 如流式細胞術 熒光顯微鏡 免疫電鏡等 在醫(yī)學領域的應用 血小板血清學檢測方法有了很大進展 一些分子生物學技術也開始應用于血小板血型分型 除血小板特異性抗原HPA外 血小板表面的HLA ABO等抗原也具有重要臨床意義 由于ABO血型可用相關紅細胞方便地檢測 故臨床上對血小板血型的檢測主要集中在HPA和HLA的檢測上 16 血清學試驗 血小板免疫熒光試驗 PIFT 血小板固相微板技術 又稱為固相紅細胞粘附法 SPRCA 或混合細胞粘附試驗 MRCA 單克隆抗體特異的血小板抗原固定試驗 MAIPA 改進的抗原捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗 MACE 流式細胞儀檢測技術 FCM 和珠子介導的血小板相關抗體檢測法 LifeMatchTMLuminex100screeningassay 微柱凝膠血小板定型試驗 17 HPA基因分型 由于目前所知的大部分HPA等位基因多態(tài)性皆為單核苷酸多態(tài)性 SNP 故HPA的基因分型方法與SNP檢測方法類似 18 HPA基因分型方法 PCR RFLP Newman等 1989年 首先應用 HPA 4 Yuk 和HPA 8 Sr 系統(tǒng)缺乏合適的酶切位點 不能直接使用此法進行分型 PCR ASO Mcfarland等 1991年 首先將此技術用于HPA 1的分型 PCR SSP Metcalfe和Waters等首先將此技術用于HPA 1的基因分型 PCR SSCP Peyruchaud等 1995年 報道利用PCR SSCP對HPA 1和HPA 3進行基因分型 PCR SEQUENCE 19 其他基因分型方法 寡核苷酸連接試驗 OLA 或連接酶鏈式反應 同源雙鏈優(yōu)先形成試驗 PHFA 差異性解鏈曲線圖分析 5 核酸酶分析 TaqManTM分析 20 血小板血型的主要臨床意義 免疫性血小板減少癥自身免疫性血小板減少癥 AITP 同種免疫性血小板減少癥藥物誘導免疫性血小板減少癥 DIIT 21 自身免疫性血小板減少癥 AITP AITP比自身免疫性溶血性貧血 AIHA 更常見 分3類 ITP 再次ITP 急性病毒感染后血小板減少癥 統(tǒng)稱ITP PAIgG檢測是其最有價值的試驗 但是PAIgG并非特異 其陽性診斷價值僅為46 陰性診斷價值為82 22 同種免疫性血小板減少癥 新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 NAITP 輸血后血小板減少性紫癜 PTP 血小板輸注無效 PTR 23 新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 NAITP NAITP類似于紅細胞血型系統(tǒng)的HDN在白種人中 NAITP的發(fā)病率約為1 1000 1 2000 80 是由HPA1a抗體引起的 NAITP的死亡率約為10 第一胎的發(fā)生率約為20 59 產(chǎn)前診斷對預后非常重要 24 25 血小板輸注無效 約有20 50 白血病患者 80 再障患者在長期輸注血小板后 發(fā)生血小板輸注無效 26 血小板輸注 目的 主要是防止出血 指征 血小板數(shù)量減少或功能異?；颊?原則 手術或產(chǎn)科病人 50 109 L時 一般需要預防性輸注50 100 109 L時 視病情而定 100 109 L時 通常不需輸注輸注劑量 一般2 1011以上 27 血小板輸注 血小板功能障礙 近期有服用阿斯匹林等血小板抑制藥者 即使 計數(shù) 100 109 L 在估計其治療中會有出血傾向時 也應輸注血小板 大量使用 制劑或全血15 20單位以上者 應輸注 I 藥物引起的血小板減少癥等 除非有大出血危險 一般不宜輸血小板 28 血小板輸注無效的判定指標 29 判斷原則 不正常反應 1小時PPR 30 或血小板壽命 2天 不成功輸注 1小時CCI 7 5 109 10 109 L18小時CCI 4 5 109 7 5 109 L如果CCI或PPR不能得到 則輸后血小板增加 5 109 L 輸注1個單采量 可作為輸注無效的指標 30 血小板輸注無效的原因 免疫性 包括HLA抗體 血小板特異性自身抗體 同種抗體 ABO抗體 免疫性復合物等 非免疫性 脾腫大 脾切除 骨髓移植 DIC 靜注兩性霉素B 抗菌素 出血 發(fā)熱等 同時與輸注的血小板壽命也有關 31 血小板輸注無效的原因 Doughty等報道 44 的惡性血液病患者血小板輸注無效 其中88 是與非免疫性原因有關 單獨非免疫性原因占67 另21 與免疫性原因共同存在 血小板抗體存在于25 的PTR患者中 單獨為13 Friedberg等則認為 任何PTR都不能歸因于一種原因 32 同種免疫因素與血小板輸注無效 對于血小板輸注無效 一般涉及ABO HLA A B HPA抗原 33 ABO血型抗體 ABO血型系統(tǒng)抗體在PTR中的作用經(jīng)常被忽視 事實上 抗A 抗B可以縮短血小板壽命 有時也是引起PTR的原因 34 HLA抗體 是引起免疫性PTR的主要原因 血小板上的HLA I類抗原不足以引發(fā)抗體產(chǎn)生 白細胞的污染是輸注血小板后產(chǎn)生HLA抗體的主要原因 因人群差異 在輸注未去除白細胞的血液的病人中 30 100 可產(chǎn)生HLA抗體 35 HPA抗體 在輸注去白細胞紅細胞和血小板的病人中 HPA抗體產(chǎn)生概率僅為1 5 HPA抗體多與HLA抗體同時存在 理論上 在白種人中 血小板特異性抗體應以HPA 3為多見 但事實上 HPA 1是白人中最多見的血小板特異性抗體 36 37 血小板輸注無效患者的血小板抗體分析 應用GTI MACE1試劑盒檢測223例血小板輸注無效患者血小板抗體陽性80例 35 87 HPA抗體1例 占1 25 HLA抗體75例 占93 75 同時含有HLA和HPA抗體者4例 5 38 血小板輸注無效對策 許多因素涉及血小板輸注無效 一些臨床因素和可能的致免疫性反應因素的調查 對于制定一個好的對策很重要 39 血小板輸注無效對策 應該輸注ABO相合的非貯存的血小板 以防止因ABO抗體或血小板質量問題而引起的輸注無效 對于一些因血小板消耗增加而致的輸注無效 如發(fā)熱 DIC等 縮短輸注時間比增加輸注量更重要 對于脾腫大 則應以增加輸注量為主 40 血小板輸注無效對策 如果存在自身抗體 用激素 免疫抑制劑或IVIg治療 有時可有效 原因不明的PTR 往往應考慮藥物性抗體 停用某種藥物或換藥是首選 41 同種免疫性PTR對策 HLA同種免疫的預防供者選擇其他 42 同種免疫性PTR對策 1 預防HLA同種免疫的一些措施 減少抗原刺激 盡量采用單個獻血員的血小板或去除白細胞的血小板 白細胞去除 輸注輻照血液 輸注HLA相合的血液 43 白細胞去除 有研究表明 未去除白細胞的血小板輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率為97 白細胞 107 每次輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率為24 白細胞 5x106 每次輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率 5 貯存后去除白細胞的血小板輸注 HLA抗體的產(chǎn)生概率 22 4 明顯高于貯存前去除白細胞的輸注 3 5 44 同種免疫性PTR對策 2 供者選擇策略 僅存在HPA抗體 家庭成員為首選 存在HLA抗體 HLA配型或交叉配合性試驗 同時存在HLA和HPA抗體 45 血小板配型 HLA配型 Yankee等首先 1969 將HLA引入血小板配型 Duquesnoy等首先采用了從一般人群中選擇HLA配合的血小板供者的策略 CREG Cross reactivegroup 法 即根據(jù)HLA的交叉反應性來篩選血小板供者 HLAMatchmaker 軟件 可用于BX和C D級配合輸注效果的預測 46 HLA配合度 47 配合度評價 A和BU是僅有的真實配合BX和C是較佳配合D與隨機供者無差別在日本 80 的PTR患者可以在一個50000人的供者庫中 找到5位配合度為A的供者 48 血小板交叉試驗 大多數(shù)實驗室都進行 盲配 在美國 應用最多的血小板交叉試驗方法是SPRCA 在緊急情況下 交叉試驗是一種非常好的避免血小板輸注無效的方法 特別是對于PRA70 血小板交叉試驗的有效性較差 除非HLA的配合性較好 49 美國紅十字總會的一項調查表明 基于HLA配型和交叉配合試驗兩種篩選方法的血小板輸注成功率一致 A Bu配合級效果優(yōu)于交叉配合性試驗 Bx級與C D級無區(qū)別 在已排除非免疫性因素的情況下 有一半的PTR患者不能檢測到血小板抗體 50 建議的策略 CREG法用SPRCA法隨機交叉配型如果使用CREG法 特別建議進行HLA抗體篩選要求臨床醫(yī)師檢測CCIs 51 如果 HLA抗體篩選陰性 隨機輸注 考慮檢測HPA抗體 特別是在排除非免疫因素引起血小板輸注無效的情況下 僅有ABO系統(tǒng)抗體 使用ABO血型一致的血小板或O型血小板 HLA抗體陽性 但PRA 70 隨機血小板使用交叉配型方法 或選擇相關HLA抗原陰性的血小板進行交叉試驗 52 如果PRA 70 或CCIs差 抗原陰性血小板交叉配型 選擇性召集A BU級配合的獻血員 53 同種免疫性PTR對策 3 其他 大劑量IVIg 對于自身免疫性血小板減少性紫癜患者 大劑量IVIg可以增加血小板計數(shù) 60 對于同種免疫引起的PTR 效果仍有爭議 且費用過高 血漿交換 免疫抑制 療效需2 3周 不適宜立即輸注者 輸注去除HLA抗原