疼痛的評估.doc

疼痛的評估一、主觀評估指標(biāo) 1.視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS) VAS用于疼痛的評估在我國臨床使用較為廣泛,基本的方法是使用一條長約10厘米的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別0分端和10分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù),臨床評定以0-2分為優(yōu),3-5分為“良,6-8為”可,8分為差。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分,并對疼痛治療的效果進(jìn)行較為客觀的評價(jià)。 此方法簡單且易行,相對比較客觀而且敏感,目前臨床常用的VAS尺正面為0端和10端之間有一游動(dòng)標(biāo),背面有0-10的刻度,實(shí)用而方便。 2.麥-吉疼痛問卷(McGill pain questionaire,MPQ) 此為一種多因素疼痛調(diào)查評分方法,它的設(shè)計(jì)較為精密,重點(diǎn)觀察疼痛及其性質(zhì),特點(diǎn),強(qiáng)度和伴隨狀態(tài)和疼痛治療后病人所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系。MPQ采用的是調(diào)查表形式,表內(nèi)附有78個(gè)用來描述各種疼痛的形容詞匯,以強(qiáng)度遞增的方式排列,分別為感覺類,情感類,評價(jià)類和非特異性類四類。 MPQ在臨床使用中可測定有關(guān)疼痛的多種信息和因素,實(shí)用于臨床科研工作或較為詳細(xì)的疼痛調(diào)查工作,但對病人的要求較高,表中的詞類比較抽象,相對復(fù)雜,所以有時(shí)病人難以理解,并且花費(fèi)時(shí)間較多,所以臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。 3.情緒評分(Emotional scale,ES) 不論急慢性疼痛都會伴有程度不同的情緒變化,使用VAS尺進(jìn)行評定,0分端為“最佳情緒,10分端為最差情緒,臨床以0-2分為“優(yōu):病人情緒良好,面容安靜,應(yīng)答自如;3-5分為良:情緒一般,安靜,面容淡漠,指令回答;5-8分為”可“:情緒焦慮或抑郁,輕度痛苦面容,勉強(qiáng)應(yīng)答;8分為”差:痛苦面容,呻吟不止,強(qiáng)迫體位,無法應(yīng)答。 二、客觀評估指標(biāo) 1.痛閾測定 熱輻射法(Thermal radiation,TR): 為溫度測痛方法,它使用凸透鏡聚焦,將熱源發(fā)出的光線均地投射到受測試皮膚表面區(qū)域,隨著熱輻射能的增強(qiáng),受測試皮區(qū)產(chǎn)生疼痛并逐漸增強(qiáng),當(dāng)熱輻射疼痛與病人原有疼痛程度相等時(shí),可用此時(shí)的單位面積皮膚每秒鐘所受到的熱量表示疼痛的強(qiáng)度。從測試開始的熱刺激量逐漸增加至剛剛引起疼痛時(shí)的儀器所顯示的熱輻射量值即為強(qiáng)度痛閾，(一般健康成年人約為836mJ/s.cm2);而達(dá)到強(qiáng)度痛閾后繼續(xù)增加刺激強(qiáng)度直至病人無法忍受時(shí)儀器所顯示的熱輻射量值即為耐痛閾;而在固定刺激強(qiáng)度不變的情況下,連續(xù)給予輻射熱刺激直至剛剛引起疼痛的時(shí)間即為時(shí)間痛閾。 熱輻射法在測量過程中能精確控制熱輻射刺激的強(qiáng)度,時(shí)間和測試部位的面積,引起的痛覺明顯而固定,一般不受其他因素的影響,可用于較為精確的實(shí)驗(yàn)檢測,但操作不慎可能引起皮膚損傷。 電刺激法(Electrical stimulation,ES): 多種類型的電流均可作為疼痛刺激源,目前常用的為方波電刺激,這是因?yàn)榉讲娏鞯纳仙拖陆邓俾蕵O高,波幅在瞬間內(nèi)即可達(dá)到最大刺激值,也可降低到零,并且方波的波形規(guī)則既有利于掌握刺激強(qiáng)度,也有利于測量和計(jì)算。 電刺激測定痛閾在應(yīng)用中具有定量精確,簡便易行,重復(fù)性好,并且極少損傷組織。在具體操作中,電刺激的波幅,波寬,串長,程序和時(shí)間間隔等指標(biāo)均可隨意調(diào)整,它即可以用于皮膚測痛,也可以用于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的測定,除了可以產(chǎn)生疼痛感覺外,也產(chǎn)生麻木感。 機(jī)械刺激法:多數(shù)以壓力作為刺激源,以往較常用彈簧式壓力計(jì),所給予的壓力刺激量可以調(diào)節(jié)大小,并根據(jù)其刻度進(jìn)行記錄疼痛的產(chǎn)生及其程度。 冷或熱刺激法:以溫度作為刺激源,此時(shí)周圍溫度應(yīng)保持恒定,常常以20-25 C為宜,冷刺激時(shí)以1 C左右的冷水為刺激源,熱刺激時(shí)以輻射燈照射為刺激源,分別記錄疼痛出現(xiàn)時(shí)的溫度和時(shí)間,使用冷熱刺激法時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)溫度梯度,避免皮膚凍傷或燒傷。 藥物刺激法：臨床上使用高滲鹽水,酸或堿性溶液,離子,5-羥色胺,緩激肽和組織胺等均可引起疼痛,但由于劑量不易掌握,目前已多被其他方法所代替。 2.生理生化指標(biāo) 由于疼痛可引起全身各系統(tǒng)的不同程度的反應(yīng),因此常用的生理生化指標(biāo)的測定均可在一定程度上作為反映疼痛的指標(biāo)。但應(yīng)該說明,許多生理生化指標(biāo)均可在疼痛時(shí)發(fā)生變化,不同程度反映疼痛時(shí)體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境變化,但這些變化并不具特異性,同時(shí)并非所有指標(biāo)都容易在臨床實(shí)施檢查,多數(shù)情況下僅實(shí)用于科研項(xiàng)目應(yīng)用。 潮氣量:由于疼痛刺激,呼吸淺快,因此潮氣量降低,但少數(shù)情況下會發(fā)生過度通氣; 心率和血壓:各種程度的疼痛均可通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而使心率增快,血壓升高并可伴有出汗或心率不齊; 心電圖:由于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),R-R間期縮短,ST-T變化或明顯的心率不齊; 神經(jīng)功能測定:主要測定神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和給予刺激后的反應(yīng)強(qiáng)度,可分別測定感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng),同時(shí)可通過分析給予刺激的參數(shù),如電壓和電流強(qiáng)度及波幅,傳導(dǎo)速度等來判斷神經(jīng)的生理功能狀態(tài)或治療前后的變化。也可以間接評價(jià)神經(jīng)功能的完整性。 血糖 激素類:血清兒茶酚胺,環(huán)磷酸腺苷,5-羥色胺,促腎上腺皮質(zhì)激素,抗利尿激素,生長激素; 誘發(fā)電位(Evoked potential,EP):誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外來或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到外在刺激后產(chǎn)生的生物電活動(dòng)稱為感覺誘發(fā)電位（Sensory evoked potential,SEP);根據(jù)刺激形式可分為體感誘發(fā)電位(SSEP),聽覺誘發(fā)電位(AEP),視覺誘發(fā)電位(VEP);根據(jù)誘發(fā)電位起源可分為皮層(PRVEP),皮層下(BAEP)和脊髓誘發(fā)電位(SCEP)。 一般使用0.1-0.2毫秒的方波脈沖,頻率1-2赫之,強(qiáng)度以引起輕度肌肉收縮為限,通過針電極或表面電極刺激外周神經(jīng)。 三、心理測驗(yàn) 心理測驗(yàn)種類繁多,目前世界上所用方法據(jù)說超過2000種之多,在我國使用于臨床的方法也不下于100種。目前國內(nèi)常用的有兩種心理測驗(yàn)簡介如下。 1.明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查表(MMPI) MMPI是目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的性格測定工具表,最早制定于1943年,先后被世界上60多個(gè)國家使用,在我國經(jīng)過修訂也已在臨床廣泛應(yīng)用,MMPI共有566個(gè)題,包括16個(gè)重復(fù)題,另有13個(gè)量表,包括10個(gè)臨床量表和3個(gè)效度量表。 臨床量表：1.疑病 2.抑郁 3.癔癥 4.精神病變 5.男子氣,女子氣 6.妄想狂 7.精神衰弱 8.精神分裂癥 9.輕躁狂 10.社會內(nèi)向 效度量表：1.說謊分?jǐn)?shù) 2.效度分?jǐn)?shù)(詐病分?jǐn)?shù)) 3.校正分?jǐn)?shù) 2. 韋克斯勒智力量表(WS) 韋克斯勒智力量表包括成人量表,學(xué)齡兒童量表和學(xué)齡前兒童量表,三者既各自獨(dú)立,又相互銜接,是目前使用最廣泛的智力檢測工具之一。韋克斯勒智力量表分為言語測驗(yàn)和操作測驗(yàn)兩大部分,言語測驗(yàn)包括普通常識,一般理解,算術(shù),相似性,詞匯解釋,數(shù)字廣度;操作測驗(yàn)包括填圖,圖片排列,積木圖案,物體裝配,數(shù)字符號和迷津。 兒童疼痛的評估 由于兒童正處于生長發(fā)育階段,不論其生理結(jié)構(gòu)和器官,系統(tǒng)的功能均處于不平衡狀態(tài),但兒童能夠以不同方式表達(dá)他們的疼痛,他們也和成人一樣對待疼痛的感覺以及痛閾存在個(gè)體差異。所以目前應(yīng)該在臨床上建立一種系統(tǒng)而可靠的兒童疼痛評估方法,但事實(shí)上要想建立適合于不同年齡組兒童的疼痛評估方法比較困難。這至少于下列因素相關(guān): 1.目前我們對兒童疼痛的本身和相關(guān)知識所知甚少; 2.臨床上對于兒童疼痛工作的重視范圍遠(yuǎn)不如成人; 3.不同年齡組的兒童對于疼痛的反應(yīng)和表達(dá)的差異; 4.不同年齡組的兒童對于疼痛的認(rèn)知和痛閾的差異; 5.兒童對于醫(yī)護(hù)人員的合作和信任程度。 一、VAS VAS在臨床上用于兒童的資料報(bào)道較少,因?yàn)橹辽僖寖和斫馓弁闯潭燃捌洳町惻cVAS尺的關(guān)聯(lián)性,有人認(rèn)為學(xué)齡前以下的兒童組不能完整的理解疼痛程度與VAS尺的思維聯(lián)系,只有學(xué)齡兒童以上方能達(dá)到此要求,而臨床上當(dāng)兒童處于疼痛刺激狀況下,很難完全配合醫(yī)護(hù)人員。 二、面部表情分級評分(Face rating scale,FRS) FRS較為客觀并且方便,它是在模擬評分方法的