ESC房顫指南-卒中防治.ppt

2016年ESC EACTS房顫管理指南 房顫患者的卒中預防治療 中國房顫患者數(shù)逾500萬 且日趨增加 中國年齡標化的房顫患病率為0 77 基于2010年的人口普查數(shù)據(jù) 中國房顫患者約526萬1美國1980 2000年經年齡性別校正的AF患病率21年間升高了12 6 估計2050年美國房顫患者將超過1000萬2 1 LiY etal BiomedEnvironSci 2013 26 9 709 7162 MiyasakaY etal Circulation 2006 114 2 119 125 房顫是卒中發(fā)生的獨立危險因素 Framingham研究共包括5070例患者 經過34年的隨訪 評價非瓣膜性房顫 高血壓 冠心病和心力衰竭對卒中發(fā)生率的影響 結果顯示 房顫患者的卒中風險是非房顫患者的近5倍 WolfPA etal Stroke 1991 22 983 988 兩組間 P 0 001 經年齡調整的卒中2年發(fā)生率 伴心血管因素 無心血管因素 0 10 20 30 高血壓 冠心病 心力衰竭 房顫 40 50 風險率 與無疾病個體相比 3 42 44 34 8 房顫患者的卒中風險較非房顫患者升高5倍 ZhouZ HuD JEpidemiol 2008 18 5 209 16 5倍 房顫血栓形成機制復雜 WatsonTetal Lancet2009 373 155 66 vWF VonWillebrand血管性血友病因子 血栓形成與抗栓治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 卒中和全身性栓塞的臨床風險評分 推薦房顫患者的卒中風險評估基于CHA2DS2 VASc評分 10 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 出血的臨床風險評分 11 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint HAS BLED評分 出血風險評估標準 出血的臨床風險評分 多個出血風險評分被研發(fā) 12 a來自HAS BLED評分 b來自HEM或R2HAGES評分 c來自ATRIA評分 d來自或BIT評分 e來自ABCbleeding評分 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 卒中和出血風險預測的推薦 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者卒中預防的OAC里程碑研究發(fā)展 1995 2000 2005 2010 VKA用于房顫患者的卒中預防優(yōu)于阿司匹林 VKA降低2 3房顫患者的卒中 希美加群療效與VKA相當 在房顫患者中 達比加群的療效至少與VKA相當 在房顫患者中 利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當 在房顫患者中 依度沙班的療效至少與VKA相當 2015 Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示 與VKA相比 NOACs更安全 療效稍微更有效 新型口服抗凝藥 1 TurpieAG EurHeartJ2008 29 155 65 2 EllisDJetal Circulation2009 22 120 1029 35 3 BousserMGetal Lancet2008 371 315 21 4 LopesRDetal AmHeartJ2010 159 331 9 5 EikelboomJWetal AmHeartJ2010 159 348 53 6 ROCKET AFStudyInvestigators AmHeartJ2010 159 340 47 7 NCT00781391 availableatwww ClinicalTrials gov accessedSept09 8 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 1 達比加群8 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性 維生素K拮抗劑 VKA 可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物 NOAC 的潛在優(yōu)勢 華法林需要劑量調整和監(jiān)測INR才能實現(xiàn)AF患者獲益 基于顱內出血和缺血卒中風險獲益權衡推薦INR范圍為2 0 3 0 FusterV etal Circulation 2006Aug15 114 7 e257 354 華法林的治療窗 非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預防RCT中的結果 達比加群150mgBID安全性優(yōu)于華法林是指包括ICH的大出血事件 但不包括胃腸道出血 RRRs用于解釋卒中 SE ICH和CV死亡率時應謹慎 年齡 治療交互作用可見于大出血和胃腸道出血 利伐沙班與華法林相比安全性相似指總體大出血事件 不包括ICH和GI出血 ITT人群 無年齡 治療交互作用 RRRs應謹慎解釋 計算的發(fā)生率1 41 年 利伐沙班 0 94 年 華法林 P 0 0136 NR 未報道1 Connollyetal NEnglJMed2014 2 Connollyetal NEnglJMed2010 3 Nesseletal Chest2012 2 Pateletal NEnglJMed2011 4 Halperinetal Circulation20145 Grangeretal NEnglJMed2011 35 59 48 達比加群150mgvs華法林 RE LY 1 2 15 卒中 SE 顱內出血 胃腸道大出血 大出血 心血管死亡 70 達比加群110mgvs華法林 RE LY 1 2 20 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者預防卒中的推薦 NOAC包括達比加群 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 左心耳封堵或切除 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 卒中二級預防的推薦 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者在卒中 TIA發(fā)生后啟動或繼續(xù)抗凝治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 最大程度減少抗凝治療出血的策略 最大限度地減少出血危險因素似乎對于減少抗凝藥物的出血率至關重要未控制的高血壓 已確診高血壓的患者根據(jù)目前的指南推薦進行治療之前出血事件 出血原因已被確定和治療的患者 應重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當?shù)恼{整非VKA口服抗凝劑量 VKAs治療的患者推薦INR靶目標2 0 3 0 并維持高TTR 如 70 當無法維持高TTR考慮轉換至NOAC治療 NOAC給藥應遵循臨床試驗中評估的減量標準 如腎功能 年齡和體重等 酗酒 在適合OAC治療的患者中 嚴重的酗酒 酗酒習慣應該糾正跌倒和老年癡呆 嚴重 無法控制跌倒 如癲癇等 的患者 照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測 基因檢測對于服用華法林患者的TTR或出血風險影響小 目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間 盡量減少OAC中斷 以預防卒中 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者抗凝治療出血事件的管理 Pcc凝血酶原復合物FFP 新鮮的冰凍血漿特異解毒劑 依達賽珠單抗KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者抗凝治療出血事件的管理 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療 低出血風險與ACS或支架血栓風險相比 高出血風險與ACS或支架血栓風險相比 擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者 三聯(lián)治療 IIaB 二聯(lián)治療 IIaC 二聯(lián)治療 IIaC OAC單藥 IB OAC單藥 IB 自ACS發(fā)生的時間 0 1個月 3個月 6個月 12個月 終身 口服抗凝藥 阿司匹林75 100mg 天 氯吡格雷75mg 天 目前 AF患者在DAPT基礎上使用NOACs數(shù)據(jù)有限 36 ASA 阿司匹林 DAPT 雙聯(lián)抗血小板治療 1 DansALetal Circulation2013 2 PatelMRetal NEnglJMed2011 3 GrangerCBetal NEnglJMed2011 4 GiuglianoRPetal NEnglJMed 2013 RE LY 研究是唯一不將合并使用ASA 氯吡格雷的作為禁忌NOAC房顫卒中預防試驗1 有利于達比加群 有利于華法林 在RE LY 研究中 無論患者是否服用抗血小板藥 達比加群150mgBID與華法林相比的療效一致 37 ASA 阿司匹林 Dansetal Circulation2013 HR 0 25 0 5 0 75 1 1 25 1 5 1 75 服用抗血小板藥 ASA 氯吡格雷 或兩者聯(lián)用 未服用抗血小板藥 達比加群150mgBID 卒中 栓塞 CV死亡 大出血 總體出血 顱內出血 顱外出血 0 06 0 36 0 87 0 50 0 53 0 64 相互作用P值 0 80 0 59 1 08 0 78 0 61 0 99 0 93 0 76 1 12 0 89 0 81 0 97 0 47 0 28 0 80 1 04 0 85 1 28 HR 95 CI 0 52 0 38 0 72 0 91 0 73 1 13 0 94 0 78 1 15 0 92 0 85 1 00 0 36 0 21 0 63 1 11 0 90 1 38 有利于達比加群 有利于華法林 在RE LY 研究中 無論患者是否服用抗血小板藥 達比加群110mgBID與華法林相比的療效一致 38 ASA 阿司匹林 Dansetal Circulation2013 卒中 栓塞 CV死亡 大出血 總體出血 顱內出血 顱外出血 HR 0 74 0 67 0 79 0 85 0 37 0 84 達比加群110mgBID 0 25 0 5 0 75 1 1 25 1 5 1 75 服用抗血小板藥 ASA 氯吡格雷 或兩者聯(lián)用 未服用抗血小板藥 相互作用P值 HR 95 CI 0 93 0 70 1 25 0 87 0 69 1 10 0 82 0 67 1 00 0 78 0 71 0 85 0 23 0 12 0 47 0 95 0 77 1 18 0 87 0 66 1 15 0 93 0 75 1 16 0 79 0 64 0 96 0 78 0 72 0 85 0 35 0 20 0 61 0 92 0 74 1 15 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房顫患者的卒中預防治療 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 復律房顫患者的抗凝治療推薦 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 消融房顫患者的抗凝治療推薦 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 特殊患者的抗凝治療推薦 非頭對頭研究 無臨床結論 adaptedfromreferences1 5CrCl 肌酐清除率CrClcalculatedwithCockcroft Gaultformulainallstudies1 Hijazietal Circulation2014 2 Pradaxa EUSPC 2015 3 Hohnloseretal EurHeartJ2012 4 Foxetal EurHeartJ2011 5 Lixiana EUSPC 2015 III期研究中NOACs在腎功能受損患者 CrCl30 49mL min 亞組的結果 達比加群150mgBID1 2 30 49mL min 卒中 SE 大出血 達比加群110mgBID1 2 30 49mL min 阿哌沙班5 2 5mgBID3 25 50mL min RRR50 利伐沙班15mgOD4 30 49mL min 艾多沙班60 30mgOD5 30 50mL min RRR25 0 75 0 91 0 71 0 76 Pvalueforinteraction 0 64 0 06 0 03 0 48 Pvalueforinteraction 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 11512 HijaziZ etal Circulation 2014Mar4 129 9 961 70 3 FoxKA etal EurHeartJ 2011Oct 32 19 2387 94 RE LY腎功能亞組數(shù)據(jù)驗證 達比加群的療效和安全性不受腎功能狀況的影響 卒中與全身性栓塞 大出血 達比加群150mgBIDvs華法林 達比加群110mgBIDvs華法林 P 0 64 P 0 75 有利于達比加群 有利于華法林 RE LY腎功能亞組 ROCKET AF腎功能亞組 交互P值 Optiontoreducedabigatrandoseto110mgBIDifhighbleedi