上消化道出血0ppt課件.ppt

非靜脈曲張性上消化道出血病情評(píng)估與處理 1 一 臨床表現(xiàn)注意點(diǎn) 1 老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院2 出血量小于400ml 可無臨床表現(xiàn) 出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 3 腸源性氮質(zhì)血癥 血紅蛋白腸道吸收分腎前性氮質(zhì)血癥 周圍循環(huán)衰竭腎性氮質(zhì)血癥 持久的休克致急性腎衰 2 一 臨床表現(xiàn)注意點(diǎn) 4 血象 血紅蛋白降低3 4小時(shí)開始出現(xiàn) 24 72小時(shí)達(dá)最大限度 白細(xì)胞2 5小時(shí)可升高達(dá)10 20 109 L 止血后2 3天恢復(fù)正常 體溫 38 5以下5 急性出血 常正細(xì)胞正色素性貧血 慢性失血常為小細(xì)胞低色素性貧血 3 二 出血停止的判斷 癥狀好轉(zhuǎn) 脈搏血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定 尿量足 大于30ml h黑便不能作為準(zhǔn)確判斷出血停止的指標(biāo)大量出血者 可考慮留置并沖洗胃管 對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助 并利于胃鏡檢查前胃內(nèi)血凝塊的清除 應(yīng)作為常規(guī)措施 4 三 活動(dòng)性出血的判斷 1 持續(xù)反復(fù)的嘔血與黑便 胃管抽出血性液體 腸鳴音活躍 2 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)快速液體復(fù)蘇后未明顯改善 或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化 3 RBC HB持續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高 4 血BUN在充足補(bǔ)液及排尿量足夠的情況下持續(xù)或再次升高 5 胃管抽出物中有較多新鮮血 5 四 不明原因消化道出血 OGIB 檢查時(shí)機(jī) 胃鏡可在一次出血后4 6h做 強(qiáng)調(diào)早期 爭(zhēng)取出血24h內(nèi)進(jìn)行 有循環(huán)衰竭征象者 迅速輸血補(bǔ)充 HB在7g以上 結(jié)腸鏡應(yīng)在顯性出血停止近期 出血間歇期 或出血少量時(shí)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時(shí)進(jìn)行血管造影在活動(dòng)性大出血時(shí)進(jìn)行多次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未果者多為小腸出血 可酌情選擇小腸造影 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢查 6 五 診斷注意事項(xiàng) 1 排除消化道以外的出血 口鼻咽部呼吸道藥物和食物2 判斷上或下消化道出血 粗略3 不明原因消化道出血 活動(dòng)性出血 選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素慢性隱性出血或少量出血 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡出血不止 病情危急者 手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查 7 1 中華內(nèi)科雜志編委會(huì) 中華內(nèi)科雜志 2009 48 10 891 4 內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分 GBS 可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療 8 2018年4月亞太工作組共識(shí) 建議使用GBS來預(yù)測(cè)NVUGIB患者的臨床結(jié)果 得分為0 1的患者很少需要任何臨床干預(yù) 因此可以安全出院 隨后可以選擇內(nèi)窺鏡檢查 相比之下 高分 比如10 12分 與頻繁的介入需求相關(guān) 比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢查 證據(jù)等級(jí)被評(píng)為高 將GBS 1 3的閾值設(shè)定為不需要住院的患者的指標(biāo) 9 10 1 中華內(nèi)科雜志編委會(huì) 中華內(nèi)科雜志 2009 48 10 891 4 2 ForrestJAetal Lancet 1974 2 394 7 3 GralnekIMetal NEJM 2008 359 9 928 37 內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1 2 3 11 六 治療 一 監(jiān)測(cè) 推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度患者插入胃管 意識(shí)障礙和排尿困難者應(yīng)留置尿管 便于觀察和用藥 二 液體復(fù)蘇迅速開放靜脈通道 2條或以上 5 10 葡萄糖 平衡液 血漿及血漿代用品 必要時(shí)輸血 輸血指征 1 收縮壓90mmHg以下 或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmHg以上 2 Hb小于50 70g L Hct小于25 3 心率增快大于120次 分 補(bǔ)足液體的情況下 血壓仍不穩(wěn)定 可嘗試使用血管活性藥物 12 2018年4月亞太工作組共識(shí) 聲明3 輸血應(yīng)限制在上消化道出血的治療中根據(jù)現(xiàn)有公布的數(shù)據(jù) 亞太工作組建議了限制性輸血策略 但沒有具體說明閾值應(yīng)該是7g dL還是8g dL 為什么輸血會(huì)導(dǎo)致NVUGIB再次出血的機(jī)制尚不清楚 對(duì)于大量活動(dòng)性出血伴血壓下降的患者 可能需要更寬松的輸血策略 聲明4 血小板輸注對(duì)服用抗血小板藥物的上消化道出血患者沒有益處由于阿司匹林和噻吩并吡啶對(duì)血小板壽命 約8 10天 造成不可逆的血小板功能障礙 這項(xiàng)聲明僅適用于血小板計(jì)數(shù)正常的患者 13 三 內(nèi)鏡治療 首選方法藥物局部噴灑或注射熱凝固止血法機(jī)械止血 14 四 藥物止血1 抑酸藥物 首劑奧美拉唑80mg靜推 之后以8mg h滴注維持72小時(shí) 低危者可口服給藥 奧美拉唑20mg 每6小時(shí)一次 持續(xù)5天 15 1 李巖 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2000 20 1 15 17 升高胃內(nèi)pH并維持 6是止血的關(guān)鍵1 止血 pH升高 16 聲明9 作為內(nèi)鏡治療的輔助 大劑量口服質(zhì)子泵抑制劑可用于防止再出血 靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑 PPIs 已經(jīng)成為治療上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)做法 強(qiáng)調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療的輔助手段 只有在內(nèi)窺鏡止血后 才可以推薦大劑量口服PPI來防止再次出血 17 高劑量口服PPI的定義是至少80毫克埃索美拉唑 或同等劑量的其他PPI 高口服劑量應(yīng)維持至少3天 這是再次出血的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期 如果患者的病情保持穩(wěn)定 標(biāo)準(zhǔn)劑量的口服PPI可以在之后恢復(fù) 18 陳述10 當(dāng)與氯吡格雷同時(shí)使用時(shí) 沒有特別偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多的數(shù)據(jù)表明 同時(shí)使用PPI和氯吡格雷會(huì)增加高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生主要不良心血管事件 MACE 的風(fēng)險(xiǎn) 工作組建議在需要胃腸保護(hù)以對(duì)抗雙重抗血小板治療的患者中使用PPI 而不偏好特定類型 19 聲明12 在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中 一旦止血成功 這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍 可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物 在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中 抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用 也就是說 超過了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期 20 2 止血藥物 凝血功能受損者 維生素K1 去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入 止血效果短暫其他循證醫(yī)學(xué)分析未能證實(shí)確切效果 包括生長(zhǎng)抑素類 故均不推薦 21 五 介入治療可經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血 必要時(shí)明膠海綿栓塞 六 手術(shù)治療診斷無法明確 出血不止內(nèi)鏡難以控制 七 原發(fā)病治療 22 老年上消化道出血應(yīng)注意的問題 1 最常見的為消化性潰瘍 尤其NASIDs 急性胃黏膜病變 胃癌 有時(shí)兩種以上原因 2 休克出現(xiàn)快 需盡快建立靜脈通道補(bǔ)足血容量 3 病情穩(wěn)定后 盡早內(nèi)鏡檢查 病情病因并止血4 慎重手術(shù) 5 重視伴發(fā)病的治療 23 抗血小板藥與消化道出血 1 服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?止血成功后3 5天可恢復(fù)使用 2 潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者 推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI 不推薦單用氯吡格雷 3 雙抗患者 預(yù)防性使用PPI 4 關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用NSIAD的患者 推薦同時(shí)服用PPI 24 2018年4月亞太工作組共識(shí) 聲明12 在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中 一旦止血成功 這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用 接受 協(xié)議 100 證據(jù)水平 高 預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要 如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍 可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物 在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中 抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用 也就是說 超過了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期 即在UGIB受到控制時(shí)盡早恢復(fù)抗血小板藥物 25 2018年4月亞太工作組共識(shí) 聲明13 在接受雙重抗血小板藥物的患者中 在上消化道出血的情況下 至少應(yīng)該恢復(fù)一種抗血小板藥物 接受 協(xié)議 94 4 證據(jù)水平 低 ASA停藥后 需要7 9天才能恢復(fù)全部血小板功能 而噻吩并吡啶類藥物 如氯吡格雷或普拉格雷 恢復(fù)血小板功能的最短時(shí)間為5 7天 不建議停用兩種抗血小板藥物 因?yàn)閮煞N藥物停用后冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的平均時(shí)間可短至7天 而僅停用氯吡格雷的時(shí)間為122天 26 在平衡停用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處的同時(shí) ASGE建議PCI后應(yīng)避免停用所有抗血小板治療 此外 當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí) 阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用 因?yàn)樗c導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較低 另一方面 對(duì)于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患者 如那些使用藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架的患者 氯吡格雷的停用時(shí)間不應(yīng)超過5天 在胃腸道出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者中 抗血小板藥物根本不應(yīng)該停止使用 工作組認(rèn)為這一陳述主要基于抗血小板藥物的藥理學(xué)特征 27 抗凝藥與消化道出血 低危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)可完全停用抗凝藥并進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用 原則1 28 抗凝藥與消化道出血 高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)首先減少抗凝藥用量至INR處于1 5 2 5時(shí)進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用出血如不止則需完全停止抗凝藥的使用并針對(duì)出血進(jìn)行治療 原則2 29 2018年4月亞太工作組共識(shí) 在急性NVUGIB中 DOAC或華法林應(yīng)該被拒絕以促進(jìn)止血 一旦止血成功 就盡早