腦梗死靜脈溶栓后如何管理件PPT課件.ppt

腦梗死靜脈溶栓后如何管理 1 3 靜脈溶栓治療的效果評價 病情的觀察 評估及用藥注意事項 后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理 靜脈溶栓治療后的護理 2 血管再通 是指動脈閉塞處恢復血流 影像學上表現為原先局部閉塞的血管再次出現血流通過 特點 僅關注血管局部的血流恢復 并不反映該閉塞血管的遠端血管床或所支配組織內是否有血流的恢復 溶栓治療的理論 血管再通 一 溶栓治療的效果評價 3 溶栓治療的目的 再灌注 再灌注 是指閉塞動脈遠端血管床恢復血流 即處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復血液供應 再灌注強調的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血流恢復 避免壞死發(fā)生 從而改善臨床結局 早期再灌注 一 溶栓治療的效果評價 4 再通 再灌注 血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注 如在大的閉塞性病變中 由于遠端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞 再通后無組織再灌注 這種情況即為無復流現象 近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血 缺乏血管再通也并不意味著無再灌注 如果有充分的側支循環(huán) 則即使無再通 局部腦組織也有較好的血液灌注 不會有腦組織的損傷 一 溶栓治療的效果評價 5 血管再通組織再灌注再灌注損傷并發(fā)癥臨床效果 溶栓效果的評價方面 一 靜脈溶栓治療的效果評價 6 血管再通評估的檢查手段 MRA DSA CTA TCD 一 溶栓治療的效果評價 溶栓前 溶栓后 7 T2WI DWI ADC PWI 溶栓前 溶栓后 再灌注評估的檢查手段 MRI 于治療后4 8h評估 全腦血管造影 一 溶栓治療的效果評價 8 影響再灌注的因素 受血管再通 腦灌注壓 血液流變學 側支循環(huán)情況 血壓 血糖 溫度的影響 再灌注提示臨床療效 獨立于血管再通 血管再通所產生的臨床作用是通過再灌注實現的 一 溶栓治療的效果評價 9 血管再通后的風險評估 腦出血多于溶栓后24h 36h內發(fā)生 是溶栓后死亡的主要原因之一 分類 1 腦出血的臨床分類 2 腦出血的影像學分類 一 溶栓治療的效果評價 臨床癥狀評價 意識 認知 局灶性神經損傷癥狀體征等臨床表現及各種量表 10 1 治療前的常規(guī)檢查 血常規(guī) 血糖 心電圖 凝血功能 PT APTT INR FIB 2 建立監(jiān)護系統(tǒng) 密切監(jiān)測生命體征 神經功能和出血現象 測血壓 q15min 2h 其后q30min 6h 其后60min 16h靜脈溶栓后維持血壓低于185 110mmHg 動脈溶栓后維持血壓低于180 105mmHg 測脈搏和呼吸 q1h 12h 其后q2h 12h 其后據病情定 NIHSS評分 治療前 治療后q1h 6h 其后q3h 72h Bathel指數 改良Rankin量表 治療后14 30 90天 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 一 對病情的監(jiān)測與評估 11 3 下床活動問題 用藥后嚴格臥床24小時 其后再評價 4 復查CT時機 如果病情出現惡化應及時復查CT 如果溶栓過程中出現嚴重頭痛 急性高血壓 惡心和嘔吐 停止使用rt PA 即刻CT檢查 其余在發(fā)病后24h復查CT 5 過敏反應觀察 用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫 如果發(fā)現血管源性水腫立即停藥 并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 12 6 rt PA輸注過程中出現下列情況時應予以停止輸注 過敏反應 顯著的低血壓 舌源性腫脹 神經功能惡化 意識水平下降 GCS眼 運動項評分下降2分 病情加重 NIHSS評分增加 4分 血壓升高 185 110mmHg 持續(xù)存在或伴隨神經功能惡化 嚴重的全身出血 胃腸道或腹腔內出血等 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 13 7 神經功能惡化的處理 評價新發(fā)的神經功能缺損安排急診CT急查凝血系列 必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標根據檢查結果進行相應處理 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 14 1 合并用藥 治療后24小時內不得使用抗凝藥或阿司匹林 24小時后復查CT顯示無出血 可以開始使用抗血小板藥物和 或 低分子肝素 阿司匹林 溶栓后24小時 口服阿司匹林200 325mg d 10天 維持量75 120mg 繼發(fā)腦或全身大出血者停用 輕度皮膚粘膜及胃出血 出血停止1周后繼續(xù)給予維持量 不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg d 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 二 用藥注意事項 15 2 不可合并使用的藥物 普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑 二 病情的觀察 評估及用藥注意事項 二 用藥注意事項 16 三 后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理 治療原則一般治療 控制血壓 血糖 體溫等對癥支持治療預防其他腦血管病常見合并癥 抗凝抗栓改善腦循環(huán) 促進神經功能等溶栓并發(fā)癥的預防及處理腦保護心理治療早期康復治療 17 一 溶栓并發(fā)癥的預防和處理措施 1 顱內出血2 血管再閉塞3 缺血再灌注損傷 18 1 特點 1 發(fā)生率約為6 4 19 8 2 是溶栓治療最危險的并發(fā)癥 死亡率高達50 3 多發(fā)生在梗死的中心區(qū) 4 有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24 36h內 5 常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā) 如普通肝素的應用 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 顱內出血 19 1 年齡 每增加10歲 出血率提高1 3 可能與老年患者的微血管病變 尤其是腦血管淀粉樣變性有關 2 給藥時間 嚴格在時間窗內應用rt PA的出血發(fā)生率低于10 3 溶栓藥的類型及劑量 劑量越大 越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血 rt PA引起顱內出血似乎高于尿激酶 目前認為 當t PA劑量小于0 95mg kg時并發(fā)嚴重腦實質性腦出血的危險性較低 4 溶栓時合并用藥 肝素抗凝治療加重出血傾向 目前不推薦在溶栓治療的24h內應用肝素和阿司匹林 5 CT早期梗死表現 早期CT異常與病情嚴重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關因素 大面積梗死時 即使溶栓血管也難再通 并且會使致死性顱內出血增加 因此 對CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療 2 顱內出血的危險因素 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 20 6 腦梗死的嚴重程度 許多研究證實了腦梗死嚴重程度在溶栓相關性出血中的重要性 在NINDS實驗中NIHSS評分 20分的患者其出血的概率是NIHSS評分 5分患者的11倍 故有學者認為NIHSS評分 25分應作為溶栓的禁忌癥 7 腦梗死部位 對于頸內動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞 由于引起的缺血程度重 Willis環(huán)參與的側支循環(huán)差 即使完全再通預后一般不佳 且易發(fā)生大面積顱內出血而死亡 故不應作為溶栓治療的適應癥 8 血壓 起病24h內嚴格的血壓控制 BP11 11mmol l的患者使用rt PA后其顱內出血率為25 故有學者提出治療前血糖 22 22mmol l也應作為溶栓的禁忌癥 10 既往房顫史和其他心臟病史 是增加溶栓后顱內出血的獨立危險因素 11 實驗室指標 FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質性腦出血有關 APTT過分延長可能增加出血的危險 因此對合并抗凝治療的患者應密切觀察APTT 使其不超過對照組的1 5倍 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 21 3 顱內出血的可能機制 1 繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙 2 缺血早期血管壁已經受損 恢復血供后 由于通透性增高而使血液滲出 3 梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 22 1 繼發(fā)腦出血 立即停止使用rt PA 2 即刻復查CT 3 復查血常規(guī) 血小板及凝血 4 可輸4單位的袋裝紅細胞 4單位的新鮮冷凍血漿 每袋100ml 提前通知血庫 需溶解40分鐘 使纖維蛋白原 100mg 5 可輸1單位的血小板 特別是近期使用抗血小板治療者 提前通知血庫 需找臨時獻血員 4小時以上的制備 4 出血后的臨床處理 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 23 血管再閉塞 1 病因及可能機制 1 溶栓后血管閉塞率約為10 20 2 發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子 斑塊隨血流移位栓塞遠端的血管 微血管痙攣及局部血栓再形成有關 3 溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原 而且通過激活因子 加速凝血酶的形成 并直接激活血小板 導致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài) 在溶栓后短期內更為明顯 4 血栓溶解的同時 原有斑塊仍然存在 是血栓再次形成的發(fā)源地 殘留血栓具有高度致栓性 是血栓擴大和再形成的根源 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 24 2 血管再閉塞的處理 1 既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關 那么溶栓前后的抗栓治療成為解決再閉塞的主要措施 2 阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物 但應注意應用的時間窗 3 溶栓后的低分子肝素鈣抗凝 一般應在停用溶栓藥物24h后進行 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 25 缺血再灌注損傷 1 特點 1 表現為頭痛 惡心 嘔吐 神經功能缺損癥狀加重 2 溶栓治療后DWI高信號和ADC低信號的缺血灶的容積可能縮小 ADC值可升高 但是 數天后還可能再擴大 ADC值還可能再降低 可能為再灌注損傷 3 超早期溶栓及使用腦細胞保護劑可能減少再灌注損傷 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 26 2 缺血再灌注損傷的機制再灌注損傷是由于恢復灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧 過氧化脂質含量高 致使氧自由基積聚及代謝異常 使細胞損害加重 微血管通透性改變 細胞外Ca2 快速內流造成細胞鈣超載 線粒體受到破壞 離子泵衰竭 神經損害加重 酸中毒 能量代謝障礙 鈣超載 自由基和興奮性氨基酸的釋放 炎癥反應等機制 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 27 3 再灌注損傷的處理原則 腦保護治療 不論是否溶栓 包括動脈靜脈 都應針對再灌注損傷機制 進行腦保護 如改善能量代謝 防治酸中毒的發(fā)生和加重 溶栓治療更強調同時進行腦保護治療防治再灌注損傷神經保護劑已數以百計 但是幾乎所有的保護劑在動物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用 但是臨床試驗中卻難以證明并確認其保護神經的療效 目前尚無一個獨立的神經保護劑表明影響卒中的預后 使用方法 最好聯(lián)合用藥 一 溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施 28 1 清除自由基 自由基清除劑能防止脂質過氧化 減輕再灌注損傷 如依達拉奉 2 抗炎治療 具體機理尚無定論 但有相當多的患者出現發(fā)熱反應 可對癥給予抗炎治療 3 亞低溫 亞低溫 32 35 對再灌注損傷可能有一定的保護作用 二 腦保護治療 29 亞低溫的腦保護 實驗證實34 對腦組織缺血有保護作用 且對心血管系統(tǒng)損害也較輕 故常將34 作為控制腦溫的標準 控制大腦溫度比直腸溫度更可靠 亞低溫持續(xù)時間大多數主張2 5天 復溫基本上采用每1 2天升1 的緩慢升溫方式 復溫速度每小時不超過0 1 若快速復溫會因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹 二 腦保護治療 30 腦缺血后實施亞低溫治療越早越好 具體的時間窗需根據缺血嚴重程度而定 一般認為再灌注前及中實施為佳 這樣可以有效地避免再灌注損傷 提高亞低溫的腦保護作用 伴有嚴重心肺腎疾病 休克 血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療 藥物降溫無腦保護效果 二 腦保護治療 亞低溫的腦保護 31 由于本病發(fā)病急驟 變化多端 多引起患者生活自理能力不同程度下降而表現為焦慮 恐懼情緒 向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因 治療經過及疾病轉歸情況 以消除患者及家屬的思想顧慮 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 積極配合各種治療 特別是對溶栓治療的目的 受益 風險 可能得結局等方面進行深入細致的溝通 以求得充分理解和配合 以免當出現合并癥或效果不明顯時而引起患者及家屬的情緒過度變化和過激行為等 三 心理治療 32 1 康復應盡早進行腦梗死患者只要神智清楚 生命體征平穩(wěn) 病情不再發(fā)展 48小時后即可進行 2 調動患者積極性康復實質是 學習 鍛煉 再鍛煉 再學習 要求患者理解并積極投入 3 科學合理 循序漸進 持之以恒 4 重視和指導社區(qū)及家庭康復 5 注意言語 認知 心理 職業(yè)與社會職能等的康復 強調心身整體康復 四 早期康復治療 33 四 溶栓治療后的護理 一 溶栓相關護理 二 基礎護理 34 1 溶栓前準備 患者入院后應立即安置床位 給予吸氧 心電監(jiān)護 留取血 尿標本 完善血 尿常規(guī) 肝腎功能及凝血四項檢查 仔細觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證 并作好患者生命體征的測量及詳細記錄 四 溶栓治療后的護理 2 溶栓治療過程中護理 及時準確執(zhí)行醫(yī)囑 確保按時按量輸入溶栓藥 選擇健側肢體較粗大的血管進行穿刺固定 溶栓藥要現用現配 劑量要準確 在規(guī)定時間內輸完 一 溶栓相關護理 35 3 溶栓后嚴密觀察預防溶栓并發(fā)癥 嚴密觀察患者意識 瞳孔 語言 血壓 脈搏 呼吸及肢體活動的變化情況及注意有無出血傾向 最初24h內30min 1h觀察并記錄以上各項指標1次 嚴密觀察并記錄患者是否出現口腔黏膜出血 鼻衄 皮膚淤斑淤點 消化道出血 血尿 嘔血等出血傾向 如溶栓后24h內出現劇烈頭痛 嘔吐 血壓突然升高或意識障礙 雙側瞳