淺談肺水腫X線表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制.doc

淺談肺水腫X線表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制【關(guān)鍵詞】 肺水腫 X線表現(xiàn) 發(fā)病機(jī)制 近幾年來，由于心導(dǎo)管及心血管造影與其他方法的應(yīng)用，使人們對(duì)于肺循環(huán)的生理與病理方面的認(rèn)識(shí)極大地提高了。同時(shí)由于大型C臂應(yīng)用，即在不安靜呼吸困難的患者，可得出良好的胸片，這樣對(duì)肺水腫的X線診斷令人比較滿意。 1 肺水腫X線表現(xiàn)的四個(gè)特征（1）周圍肺部透亮區(qū)：在肺水腫發(fā)展完全時(shí)兩側(cè)肺部有對(duì)稱性陰影，自肺門向上外及下方指向周圍，但陰影并不及于胸壁。在此影與胸壁之間大約有24 cm寬的透亮區(qū)為典型的表現(xiàn)。（2）肺水腫陰影的腰部：肺水腫陰影往往在其外側(cè)部有一凹陷，在肺正位于上、中葉間裂處，在左肺則相當(dāng)于右上葉的上部與舌葉之間，這個(gè)腰部樣凹陷，使肺水腫陰影很像蝴蝶的翼一樣。（3）縱隔旁亮區(qū)：往往在陰影的上部與縱隔之間有一透亮區(qū)，這就使得翼狀特征更為明顯。（4）中心型部位：肺水腫的陰影位于中央部，因此，在側(cè)位像上沿著胸腔之前壁及后壁亦可見到一透亮的邊緣帶。肺水腫的X線影像有很大的變異，典型表現(xiàn)是兩側(cè)對(duì)稱性陰影，但更常見到的是兩側(cè)不對(duì)稱性陰影，或僅一側(cè)肺部或一側(cè)肺的一部分有陰影。但邊緣部分的透亮區(qū)、縱隔旁透亮區(qū)或陰影的腰部樣凹陷的表現(xiàn)一般均存在，因此這樣的病例，可確診或至少可疑診為肺水腫。肺水腫陰影的性質(zhì)亦有變異，可呈云霧樣融合較均勻的陰影，或者可呈條狀或小片狀陰影。陰影邊緣有時(shí)相當(dāng)銳利，有時(shí)則十分模糊。其間且有中間階段，在肺水腫的病程經(jīng)過中陰影邊緣的清晰度可有改變。水腫陰影有時(shí)突然出現(xiàn)，有時(shí)則逐漸發(fā)生。它可以12天內(nèi)迅速消失，有的在714天才消失。肺水腫的末期往往并發(fā)肺炎。肺水腫的X線所見應(yīng)與臨床征象相結(jié)合，這就需要在水腫發(fā)生時(shí)及發(fā)生后作連續(xù)復(fù)查。當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)以前，有時(shí)可以看到水腫發(fā)生的X線征象。肺水腫的陰影迅速消失一般與臨床癥狀好轉(zhuǎn)相一致，它說明其預(yù)后良好。水腫陰影消失緩慢者則應(yīng)予注意。若臨床癥狀有改善而水腫陰影持續(xù)存在，則表明它容易復(fù)發(fā)。此外，即使肺水腫消失，但亦可由于尿毒癥、肺炎或其他原因而死亡。有時(shí)極廣泛的水腫經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆梢酝耆魏?，若在葉間裂處有積液時(shí)，則它與陰影腰樣凹陷的位置關(guān)系極為明顯。鑒別診斷時(shí)亦可依據(jù)邊緣區(qū)是否有陰影而定。若合并有肺炎時(shí)，則在翼陰影的局部可一直延伸及肺邊緣。肺水腫的經(jīng)過有種種不同，因此，如能作一系列X線檢查則對(duì)臨床極有重大意義。 2 肺水腫陰影發(fā)生的機(jī)制肺水腫的X線表現(xiàn)是特殊的蝴蝶陰影。在文獻(xiàn)上Doniach曾被稱為不可解之謎。必須從解剖學(xué)方面尋找原因。Engel認(rèn)為肺有中心部分存在，它是在肺根與周圍肺部之間的一個(gè)單位區(qū)，實(shí)際上這個(gè)中心肺部的結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜。Felix曾證實(shí)每個(gè)肺葉均有肺葉根、肺葉核及肺葉外套所構(gòu)成。從肺葉標(biāo)本上看，這三者有區(qū)別。肺葉根的形態(tài)極不規(guī)則，它由肺葉支氣管、肺葉靜脈及第一級(jí)分支組成。亦包括淋巴結(jié)、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，但沒有呼吸組織。在肺葉根與肺周圍部之間有肺葉核。所謂肺葉髓質(zhì)，它由第二級(jí)分支的遠(yuǎn)端與第三、四分支以及周圍部走行四級(jí)的分支所組成。其間有呼吸組織，然而因?yàn)樵撎幱性S多分散的血管及支氣管的分支，故并無很大的地方容納呼吸組織。因此，這里的肺葉發(fā)育不全，在肺葉髓質(zhì)外部，肺小葉較大，仍未發(fā)育完全。肺葉外套亦稱肺葉皮質(zhì)，它主要由發(fā)育完全的肺小葉組成，排列成兩行，稱之為外行及內(nèi)行肺小葉。但沿向兩裂的肺小葉大部分排列成一行。肺小葉的外套與肺葉核之間的區(qū)別是基于小葉的大小及其發(fā)育的情況。但血管分支亦不同，血管在發(fā)生肺水腫時(shí)起到一定作用。根據(jù)組織學(xué)家Baily的意見，動(dòng)脈可分為三組：（1）大動(dòng)脈（或稱引導(dǎo)血液的動(dòng)脈）。（2）中等大動(dòng)脈（或稱分布血液的動(dòng)脈）。（3）小動(dòng)脈（或稱局部供養(yǎng)的動(dòng)脈）。大動(dòng)脈及中等大動(dòng)脈可比作主要的及次要的道路，第三組動(dòng)脈可比作私有道路。肺葉動(dòng)脈是屬第一組的，并且是肺葉根部的組成部分。第二組的是第一級(jí)至第四級(jí)動(dòng)脈以及小部分第五級(jí)動(dòng)脈。它一部分在肺葉根部，但主要位于肺葉核內(nèi)，然而在肺葉外套內(nèi)折分支則沒有或?yàn)閿?shù)很少。小動(dòng)脈（私有道路）則在肺葉根內(nèi)是沒有的。它則是肺葉核的組成部分及皮質(zhì)內(nèi)主要血管，供養(yǎng)一個(gè)或兩個(gè)肺小葉。髓質(zhì)與皮質(zhì)之間的另一個(gè)不同點(diǎn)是關(guān)于小葉前小支及小葉分支的起源不同。在皮質(zhì)內(nèi)它們是由第四、五或六級(jí)分支呈比例地分出的小支。而在髓質(zhì)（肺葉核）則與此相反，其中的小葉分支不成比例，即一個(gè)分支的口徑事實(shí)上與上一級(jí)分支的口徑相等。而另一支則十分細(xì)小，這種小的不成比例的小葉分支，通常存在于肺葉核內(nèi)，亦存在于肺葉皮質(zhì)的葉間和縱隔部分，但并不存在于肺葉皮質(zhì)的主質(zhì)中。肺葉質(zhì)與髓質(zhì)在解剖學(xué)上的不同是與兩者在功能上的不同相符的。有的學(xué)者曾用簡(jiǎn)圖表示肺葉皮質(zhì)透亮，髓質(zhì)呈點(diǎn)狀，根部呈黑色，因此形似蝴蝶。暗亮的皮質(zhì)沿著葉間裂嵌入肺葉核內(nèi)，同樣亦存在于上葉核及縱隔之間，由此可以說明，當(dāng)一個(gè)浸潤(rùn)性濃密陰影完全或主要是在髓質(zhì)內(nèi)，那么它一定表現(xiàn)為蝴蝶狀。皮質(zhì)部分未被侵及即可解釋透亮的邊緣區(qū)、腰樣凹陷及縱隔透亮區(qū)了。有的學(xué)者提出這樣的假說：肺水腫的蝴蝶狀陰影是由于水腫在肺葉核內(nèi)所引起。不對(duì)稱、不典型的肺水腫陰影是由于水腫并不經(jīng)常發(fā)生于所有的肺葉，不在整個(gè)肺葉核內(nèi)出現(xiàn)的緣故。葉間的皮質(zhì)部分在水腫時(shí)往往被累及，一側(cè)可是由于該處血管供給系屬中間位置的緣故，另一方面是由髓質(zhì)內(nèi)較大血管不成比例地分出來的小葉前分支亦供給該處?？傊?，肺水腫時(shí)，胸部有明顯X線解剖學(xué)改變，這些變化是肺中心部及肺周邊部通氣程度上有巨大差異，肺中心部通氣較差是高度充血的血液淋巴循環(huán)變慢。這個(gè)部分發(fā)生肺泡內(nèi)滲出，肺中心