妊娠合并糖尿病診療常規(guī).doc

_妊娠合并糖尿病診療常規(guī)妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。一診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 既往有糖尿病史（二） 既往無糖尿病史于妊娠24-28周間，應(yīng)行OGTT，即口服葡萄糖75g,空腹血糖5.1mmol/L,1小時10.0 mmol/L,2小時8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)異常（正常值），即可以診斷GDM。具有高危因素者：在孕早期進(jìn)行血糖檢查，符合下列標(biāo)準(zhǔn)診斷為孕前糖尿?。篐bAIc6.5%;FBG7.0 mmol/L;2h或任何時間餐后血糖11.1 mmol/L。二治療原則（一） 糖尿病計(jì)劃妊娠期前的咨詢 糖尿病患者妊娠前要進(jìn)行全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白，確定糖尿病的分級，決定是否可以妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，如已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白定量1g,腎功能正常者；或者增生行視網(wǎng)膜病變以及接收治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。（二） 妊娠期治療原則1. 飲食控制：（1）妊娠期的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍之內(nèi)，而且不發(fā)生饑餓行酮癥。（2）孕期每日總熱量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-35%，應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，分5-6餐，飲食控制3-5天后測定24小時血糖（血糖輪廓實(shí)驗(yàn)）：包括0點(diǎn)、三餐前半小時和餐后2小時血糖水平和相應(yīng)尿酮體，應(yīng)重新調(diào)整飲食。2. 胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)。表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)mmo/L(mg/dl) 類別血糖空腹3.3-5.6(60-100)餐后2h4.4-6.7(80-120)夜間4.4-6.7(80-120)餐前30min3.3-5.8(60-105) 由于孕期內(nèi)分泌的變化，顯性糖尿病患者孕期胰島素需要量較非孕期增加，并且孕周變化，需要量不斷增加，血糖調(diào)整至正常后，仍應(yīng)每周監(jiān)測血糖變化，以便及時調(diào)整胰島素用量。 胰島素常用制劑有可溶性人胰島素（短效胰島素），魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素），及預(yù)混型三種制劑，可根據(jù)血糖輪廓加用胰島素，夜間及空腹水平高加用中效和預(yù)混行胰島素，餐后血糖高加用餐前短效胰島素。3. 酮癥的治療尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈滴注葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所發(fā)生的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖13.9mmol/L(250 mg/dl),應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水靜脈滴注，以每小時4-6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每1-2小時檢查1次血糖及酮體；血液低于13.9 mmol/L(250 mg/dl)時，應(yīng)用5%葡萄糖或糖鹽，加入胰島素（按2-3g葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜脈滴注，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素調(diào)整血糖。 補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，及時補(bǔ)充血鉀，嚴(yán)重酮癥患者，應(yīng)監(jiān)測血?dú)猓私庥袩o酮癥酸中毒。4. 孕期實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反應(yīng)孕婦血糖水平。1) HbAIc：糖尿病合并妊娠者，每1-2個月測定一次；GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。2) 肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3個階段進(jìn)行肝腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDM A2級者，孕期應(yīng)檢查眼底。3) NST：糖尿病合并妊娠以及GDM A2級者，孕32周起，每周一次NST,孕36周后每周2次NST，GDM A1級，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。4) B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)4-6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育羊水量以及胎兒臍動脈血流等。5) 胎兒超聲心動圖：孕期糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查為合適孕周，主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。6) 羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)助手地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。5.分娩時機(jī)及方式:1)分娩時機(jī)：無妊娠并發(fā)癥的GDM A1，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠；死胎、死胎史或合并子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒成熟度后及時終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。3）選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。6.產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4-6.7 mmol/L (80-120 mg/dl)。血糖升高時檢查尿酮體變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈滴注胰島素的用量，見表2表2 產(chǎn)程中持續(xù)靜脈滴注小劑量短效胰島素用量血糖mmo/L(mg/dl) 胰島素（u/h）靜脈滴注液體(125ml/L)5.6(100)05%葡萄糖乳酸鈉林格液5.6(100)1.05%葡萄糖乳酸鈉林格液7.8（140）1.5生理鹽水10（180）2.0生理鹽水12.2（220）2.5生理鹽水產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：GDM A2級者，產(chǎn)后復(fù)查FPG，F(xiàn)PG7 mmo/L(126mg/dl)，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2-2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM A2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3-4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過長中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。7.新生兒的處理： 新生兒出生易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定；新生兒按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水，喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢滴注；常規(guī)檢查血常規(guī)，血