基本醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn).ppt

基本醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 承保部意健險(xiǎn)處張瑞 目錄 一 醫(yī)療保險(xiǎn)體系二 基本醫(yī)保分析三 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)四 公司目前相關(guān)產(chǎn)品介紹 一 醫(yī)療保險(xiǎn)體系 醫(yī)療保險(xiǎn)體系 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金 個(gè)人賬戶 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)主體 公務(wù)員 企業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 二 基本醫(yī)保分析 1 保費(fèi)繳納2 個(gè)人賬戶3 保障水平及范圍 1 保費(fèi)繳納 基本醫(yī)保繳費(fèi) 企業(yè) 本單位上年度職工工資總額的7 個(gè)人 職工本人上年度工資收入的2 企業(yè)繳費(fèi)基數(shù) 本單位上年度職工工資總額 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù) 本人上年度工資收入 2 個(gè)人賬戶 個(gè)人賬戶 賬戶基金比例 45 X周歲 本人繳納2 企業(yè)劃入0 8 46周歲 X 本人繳納2 企業(yè)劃入1 2 退休人員按本單位平均退休費(fèi)的3 2 劃入 賬戶構(gòu)成 1 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 2 用人單位劃入個(gè)人帳戶的的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 3 個(gè)人帳戶存儲額的利息 4 依法納入個(gè)人帳戶的其它資金 3 保障水平及范圍 1 個(gè)人賬戶 個(gè)人賬戶支付范圍 門診 急診的醫(yī)療費(fèi)用 到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 3 保障水平及范圍 2 統(tǒng)籌基金保障范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 支付范圍 統(tǒng)籌基金主要支付住院費(fèi)用及其特殊疾病的門診費(fèi)用 起付標(biāo)準(zhǔn) 按上一年本市職工平均工資的10 左右確定 在一個(gè)計(jì)算年度內(nèi) 第二次住院本市職工上年平均工資為6 第三次及以后住院為4 累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定 3 保障水平及范圍 3 統(tǒng)籌基金保障水平 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 結(jié)算期 一般為90天 惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療 腎透析 腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定為360天 支付比例 按醫(yī)院等級由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段計(jì)算 累加支付 在其他等級醫(yī)院使用統(tǒng)籌基金時(shí) 均在本地二級醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例基礎(chǔ)上浮動(dòng) 其中 本地一級醫(yī)院下浮5 本地三級醫(yī)院提高5 異地轉(zhuǎn)診在以上個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上另加10 3 保障水平及范圍 4 統(tǒng)籌基金常見的除外責(zé)任 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 除急診 和非定點(diǎn)零售藥店購藥的 因交通事故造成傷害的 因本人違法造成傷害的 因責(zé)任事故造成傷害的 因自殺 自殘 吸毒 斗毆 酗酒等原因治療造成傷害的 在國外和香港 澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 三 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 1 支付范圍2 保費(fèi)繳納3 保障范圍4 發(fā)展背景5 業(yè)務(wù)如何開展6 公司目前相關(guān)產(chǎn)品介紹 1 支付范圍 將對參保職工超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額 各地情況有所差異 比如 北京 上海地區(qū)為70000元 以上部分的醫(yī)療費(fèi)用 在扣除約定的免陪額后 按比例給付保險(xiǎn)金 2 保費(fèi)繳納 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度 保費(fèi)繳納 每人每年定額繳費(fèi) 金額根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平在100 150左右 參加人員 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員 但實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外 起付線 封頂線 大額醫(yī)療賠付上限 保額 為個(gè)人自負(fù)部分 3 保障范圍 自付部分 統(tǒng)籌基金支付部分 自付部分 大額醫(yī)療補(bǔ)充 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動(dòng)大額醫(yī)療費(fèi)用需求承擔(dān)社會(huì)管理職能健康險(xiǎn)快速發(fā)展的重要途徑 4 發(fā)展背景和意義 背景 意義 樹立公司社會(huì)形象拓展健康險(xiǎn)市場 積累客戶取得數(shù)據(jù) 科學(xué)定價(jià)的基礎(chǔ) 5 業(yè)務(wù)如何開展 1 高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開展的基本條件 政府支持政府部門負(fù)責(zé)征繳保費(fèi)實(shí)現(xiàn)全員參保 2 開展業(yè)務(wù)前應(yīng)掌握的情況 政府部門交給商業(yè)保險(xiǎn)公司的目的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)獲取利益職能轉(zhuǎn)換探索新的模式 熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療模式通道式 個(gè)人帳戶 個(gè)人自負(fù)額度 使用完畢后 進(jìn)入統(tǒng)籌支付段 統(tǒng)籌負(fù)責(zé)門診和住院費(fèi)用板塊式門診費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌只負(fù)責(zé)住院費(fèi)用 起付線封頂線 統(tǒng)籌最高支付限額確定統(tǒng)籌支付范圍門診慢性病 門診特殊病 基本醫(yī)療運(yùn)行情況基本醫(yī)療 大額醫(yī)療啟動(dòng)時(shí)間統(tǒng)籌基金歷年運(yùn)行情況大額補(bǔ)充醫(yī)療以往由誰 提供如何保障大額醫(yī)療保險(xiǎn)以往運(yùn)行數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 等級 分步狀況醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院的網(wǎng)聯(lián)狀況社保部門對定點(diǎn)醫(yī)院的管理狀況 相關(guān)數(shù)據(jù)首批納入的人群規(guī)模及納入的時(shí)間進(jìn)程參保人群的年齡結(jié)構(gòu) 退休比例參保單位的性質(zhì) 上年度社會(huì)平均工資 封頂線歷史數(shù)據(jù)超封頂線人數(shù)超過封頂線以上人均醫(yī)療費(fèi)用 3 業(yè)務(wù)注意要點(diǎn) 方案制定原則 保費(fèi)充足個(gè)人須負(fù)擔(dān)一定比例 一般不低于10 保險(xiǎn)金額確定上限根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用實(shí)際水平確定 當(dāng)前展業(yè)中出現(xiàn)的問題 惡性競爭一味降低承保條件簽署不平等協(xié)議執(zhí)行不同給付范圍將基本醫(yī)療應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給高額醫(yī)療不能保證全員參保參保比例低只為部分特定人群投保 四 公司目前相關(guān)產(chǎn)品介紹 中航安盟 盛世太平 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn) 中航安盟 盛世太平 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn) 一 投保范圍各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)國家或當(dāng)?shù)卣挠嘘P(guān)規(guī)定作為投保人 為所在城市的城鎮(zhèn)職工投保本保險(xiǎn) 二 保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用 本公司在約定的保險(xiǎn)金額以內(nèi) 對超過投保所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用 在扣除約定的免賠額后 按約定的比例給付大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金 若被保險(xiǎn)人已從其他途徑 包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 工作單位 任何互助或共保組織 本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三者等處 獲得補(bǔ)償或給付 本公司僅對剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi) 無論一次或多次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 本公司均按上述規(guī)定承擔(dān)給付醫(yī)療費(fèi)責(zé)任 但以給付累計(jì)不超過保險(xiǎn)金額為限 當(dāng)累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí) 本公司對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任即行終止 三 責(zé)任免除因下列情形之一引起的保險(xiǎn)事故 本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 1 保險(xiǎn)單中特別約定的除外事項(xiàng) 2 投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害 故意傷害 3 被保險(xiǎn)人故意自傷 自殺 但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外 4 被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施 5 戰(zhàn)爭 軍事沖突 暴亂或武裝叛亂及核爆炸 核輻射或核污染 6 被保險(xiǎn)人在臺灣地區(qū) 香港特別行政區(qū) 澳門特別行政區(qū)或中國境外診療 7 不屬于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品 治療項(xiàng)目 檢查 診療服務(wù)費(fèi)用 8 雖納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療