醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指南(修訂稿).doc

各參保單位、勞保所：2011年12月29日煙臺市人民政府發(fā)布了第123號市長令，決定從2012年1月1日起實行城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險及職工生育保險市級統(tǒng)籌。實行市級統(tǒng)籌是完善社會保障體系的必然要求，是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟，它對于提高保險基金抗風(fēng)險能力，方便參保人員看病就醫(yī)有著十分重要的意義。隨著市級統(tǒng)籌的實施，相關(guān)事項辦理流程發(fā)生了變化，為方便參保人員了解和掌握，我們編寫了基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指南供大家參考。以下業(yè)務(wù)流程隨著實際運行，還需不斷調(diào)整和完善，如出現(xiàn)變化，我處將通過此平臺及時發(fā)出變更通知?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)指南一、在參保地住院及醫(yī)療費用報銷流程1、入院登記：參?；颊咴跓熍_市“六區(qū)”內(nèi)定點醫(yī)院住院治療，參?；颊咝璩稚鐣Ｕ峡ɑ虮救松矸葑C（無身份的未成年持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證）、入院通知單等資料到醫(yī)院住院處辦理登記手續(xù)。住院處對參保患者的身份進行核對后，根據(jù)其參保繳費情況收取適當(dāng)?shù)淖≡貉航稹?、出院結(jié)算：參?；颊叱殖鲈和ㄖ獑巍⑸鐣Ｕ峡ɑ虮救松矸葑C等資料到醫(yī)院住院處辦理出院及住院費結(jié)算手續(xù)，由住院處將參?；颊叩淖≡嘿M用情況上傳至醫(yī)療保險處并打印住院結(jié)算單，并根據(jù)參?；颊叩淖≡航Y(jié)算單、押金單和有關(guān)身份證明，按照“多退少補”的原則，與參?；颊呓Y(jié)算住院費用。二、在非參保地住院及醫(yī)療費用報銷流程參?；颊咴跓熍_市范圍內(nèi)非參保地就醫(yī)（煙臺市“六區(qū)”以外的其他縣市區(qū)），應(yīng)到開發(fā)區(qū)醫(yī)保處辦理非參保地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)備案手續(xù)。參?；颊咴诜菂⒈５鼐歪t(yī)的住院登記和醫(yī)療費用結(jié)算流程與參保地住院及醫(yī)療費用結(jié)算流程相同。按規(guī)定辦理非參保地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)備案手續(xù)的參?；颊?，可享受正常的基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定辦理的，按低于規(guī)定待遇標(biāo)準(zhǔn)的10%執(zhí)行。三、異地住院及醫(yī)療費用報銷流程參保人員有下列情形之一的，可申請辦理異地就醫(yī)，并按下列流程結(jié)算在異地發(fā)生的醫(yī)療費用。異地住院人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診治療的參?；颊?，在煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定名單內(nèi)的醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)10%、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診治療，在煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定名單以外醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)20%，剩余部分再按規(guī)定比例報銷。異地居住、工作、急診人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用均按正常待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。（一）異地轉(zhuǎn)診人員異地轉(zhuǎn)診人員是指參保人員在居住地患危重疑難疾病,受居住地定點醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件的限制,需異地轉(zhuǎn)診治療的人員。開發(fā)區(qū)的參保人員，患危重疑難疾病確需異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，須由指定異地轉(zhuǎn)出醫(yī)院的專家提出轉(zhuǎn)診意見，科主任填寫煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診審批表，經(jīng)分管院長簽字，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室確認(rèn)加蓋印章，報醫(yī)療保險處審核備案后，方可到異地指定轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。開發(fā)區(qū)指定的異地轉(zhuǎn)出醫(yī)院為：煙臺經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、煙臺毓璜頂醫(yī)院、煙臺市煙臺山醫(yī)院、煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、中國人民解放軍第107醫(yī)院、煙臺市心理康復(fù)醫(yī)院、煙臺肺科醫(yī)院。惡性腫瘤患者在異地術(shù)后需放化療的,煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診審批表自審批之日起有效期為6個月，有效期滿后仍需繼續(xù)治療的，需及時辦理延期手續(xù)。異地轉(zhuǎn)診人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后由參保人員每月25號前持煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診審批表、原始票據(jù)、住院病歷有效復(fù)印件、門診病歷、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡或身份證等材料到轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)，由轉(zhuǎn)診醫(yī)院按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。（二）異地居住人員異地居住人員是指職工退休、退職后及參保居民離開煙臺市行政區(qū)域回原籍或隨親屬等各種原因在煙臺市行政區(qū)域以外居住一年以上的人員。異地居住人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)持下列資料到醫(yī)療保險處審核備案：(1)提供近期1寸免冠照片三張;(2)屬于回原籍居住的，需提供戶籍證明;(3)屬于隨親屬居住的，需提供當(dāng)?shù)毓膊块T出具的本人暫住證明;(4)經(jīng)異地定點醫(yī)院及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章和參保單位蓋章確認(rèn)的煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理登記表。異地居住人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，由參保單位于每月25號前持煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理登記表、原始票據(jù)、住院病歷復(fù)印件、住院費用明細清單、轉(zhuǎn)診證明（由選定的異地定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院）、社會保障卡或身份證，到醫(yī)療保險處辦理結(jié)算手續(xù)。（三）異地工作人員異地工作人員是指參保單位或勞務(wù)派遣公司指派職工到煙臺市行政區(qū)域以外工作一年以上的人員。上述人員到異地工作，參保單位需填報由異地定點醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章的煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地工作人員花名冊，報醫(yī)療保險處審核備案。醫(yī)療費用結(jié)算流程與異地居住人員相同。（四）異地急診人員異地急診人員是指參保人員因出差、探親、旅游等原因，在煙臺市行政區(qū)域以外突發(fā)急診，就近選擇醫(yī)院住院治療，并由參保單位填寫煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地急診費用申報表報醫(yī)療保險處審核備案。異地急診人員在結(jié)算醫(yī)療費用時需提供煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地急診申報表，所需其他資料和辦理流程與異地居住人員相同。（五）異地就醫(yī)人員注意事項1經(jīng)審核、備案后的異地居住、異地工作人員在煙臺市行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的非急診醫(yī)療費用不予支付；2異地居住、異地工作人員居住地或定點醫(yī)院發(fā)生了變化，應(yīng)通過參保單位到醫(yī)療保險處重新申請辦理登記手續(xù)；3返回參保地居住或工作的，由參保單位及時到醫(yī)療保險處辦理變更，變更后發(fā)生在原居住、工作地的醫(yī)療費用不予支付； 4異地住院及異地統(tǒng)籌病種患者發(fā)生的住院及門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，報銷時，將原始票據(jù)、住院病歷有效復(fù)印件、門診病歷、醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)材料通過參保單位到醫(yī)療保險處按規(guī)定審核結(jié)算。5異地居住、異地工作人員所患疾病原定點醫(yī)院不能診治,需到當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院治療的,結(jié)算時需提供定點醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)10%，剩余部分按規(guī)定審核結(jié)算。（六）基本醫(yī)療保險基金不予支付的異地診療費用1未經(jīng)批準(zhǔn)自行異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；2參保人員未按規(guī)定辦理異地居住、異地工作或轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用；3報銷時未能按規(guī)定提供原始票據(jù)、病歷、醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)材料的醫(yī)療費用；4不符合急診條件的醫(yī)療費用。四、大病、慢性病的認(rèn)定及門診醫(yī)療費用報銷流程（一）大病、慢性病認(rèn)定流程1經(jīng)門診診斷確診后可直接認(rèn)定的病種及流程。屬于白血病、尿毒癥、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病、消化性潰瘍、甲亢（graves?。y屑病、高血壓、癲癇的患者，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療門診診斷符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上的專業(yè)人員填寫煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表，經(jīng)定點醫(yī)院的醫(yī)療保險管理辦公室審查蓋章后送醫(yī)療保險處登記，并提供本人的社會保障卡或身份證、本人門診病歷原件、各類診斷依據(jù)（如：CT、MRI報告、病理報告、檢查檢驗報告等）。2其他大病、慢性病的認(rèn)定流程。參?；颊呓?jīng)二級以上（?？疲┽t(yī)院住院治療，出院時病情仍然符合門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上的專業(yè)人員填寫煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表，經(jīng)定點醫(yī)院的醫(yī)療保險管理辦公室審查蓋章后送醫(yī)療保險處登記，并提供本人的社會保障卡或身份證、本人近半年的住院病歷有效復(fù)印件、各類診斷依據(jù)（如：CT、MRI報告、病理報告、檢查檢驗報告等）。3醫(yī)療保險保處對參?；颊叩恼J(rèn)定材料進行初審后，報市統(tǒng)籌病種鑒定小組，由市統(tǒng)籌病種鑒定小組統(tǒng)一組織或委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險處組織查體，查體費用由個人負(fù)擔(dān)。對達到統(tǒng)籌病種標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)保處按規(guī)定批復(fù)，辦理患者病種登記、備案、發(fā)放專用病歷本等手續(xù)。4屬白血病、尿毒癥、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤病種患者，由醫(yī)療保險處根據(jù)醫(yī)院出具的煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表及相關(guān)病歷資料直接認(rèn)定，不需查體。5.大病、慢性病門診醫(yī)療費報銷的起始時間，以批復(fù)統(tǒng)籌病種的執(zhí)行時間為準(zhǔn)。（二）大病、慢性病患者門診醫(yī)療費用報銷流程1大病、慢性病患者門診管理機構(gòu)及協(xié)議簽訂。被認(rèn)定為大病、慢性病病種的患者，在本人戶籍或居住地，按照就近、方便、自愿的原則，參照醫(yī)療保險處公布的定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店名單，選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)日常就醫(yī)購藥，并互相簽定門診統(tǒng)籌病種就醫(yī)管理協(xié)議書。選定后的定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更，到期后有1個月的變更期限，在變更期內(nèi)未變更的，仍按原定點醫(yī)療機構(gòu)管理。2.門診就醫(yī)及費用結(jié)算。大病、慢性病患者持醫(yī)療保險專用病歷手冊、社會保障卡或身份證到協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)診療、購藥。就醫(yī)購藥費用的結(jié)算實行即時結(jié)算，患者只需按煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用報銷單內(nèi)容結(jié)清自付部分即可。結(jié)算時患者本人或直系親屬要在患者的門診票據(jù)和煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用報銷單簽字認(rèn)可。3. 大病、慢性病患者要配合協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，患者所需藥品及檢查項目協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)能夠滿足的，應(yīng)在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)購買和檢查。無法滿足的可到二級以上定點醫(yī)院臨時就診。就診時持醫(yī)療保險病歷手冊，由定點醫(yī)院提供完整處方、檢查治療報告單?；颊吲R時就診發(fā)生的門診費（包括檢查、治療、藥費）先由個人墊付，所墊支費用由協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)代為結(jié)算。（三）大病、慢性病患者門診費結(jié)算相關(guān)規(guī)定1單位或個人欠繳醫(yī)療保險費的患者，所發(fā)生的費用先由個人全額墊付。當(dāng)日由定點醫(yī)療機構(gòu)按正常程序錄入明細并上傳，打印出醫(yī)療保險費用報銷單（單據(jù)上顯示欠費狀態(tài)）。待保險費繳納后，再計入大病定額人數(shù)；2新認(rèn)定的大病、慢性病患者，納入?yún)f(xié)議管理前符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險處負(fù)責(zé)結(jié)算；3門診大病雙病種以上的，按最高定額的大病管理，每增加一個病種按該病種定額一半核算；門診慢性病按最先認(rèn)定的單病種管理；患有門診大病和門診慢性病的，分別按大病定額和慢性病限額管理。4一個醫(yī)療年度內(nèi)，對電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）等大型設(shè)備的同種項目檢查，原則上不超過兩次。對急診等發(fā)生的超過規(guī)定次數(shù)的大型設(shè)備檢查費用，根據(jù)病歷記載情況給予報銷。5大病、慢性病患者發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用不予從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。（1）非大病、慢性病病種治療直接對應(yīng)的藥品和診療項目費用；（2）統(tǒng)籌病種鑒定期間的檢查費用；（3）門診處方量超出規(guī)定部分；（4）住院期間發(fā)生的門診費用；（5）在兩統(tǒng)籌地同時發(fā)生的門診費用；（6）不能提供原始門診票據(jù)的費用；（7）違反醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的其它門診醫(yī)療費用。五、常見問題的處理（一）未攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保證的就診患者，應(yīng)在入院后3日內(nèi)，持社?？ɑ蛏矸葑C、具有主管醫(yī)師簽字確認(rèn)的住院協(xié)議，到住院處辦理住院登記手續(xù)。（二）因社?？ɑ蛏矸葑C丟失、消磁、參保信息不一致等原因，導(dǎo)致無法登記的參?；颊?，應(yīng)先到發(fā)卡（證）機關(guān)申請補辦、換發(fā)、更正，并在入院后3日內(nèi)，持社?？ɑ蜥t(yī)保證、具有主管醫(yī)師簽字確認(rèn)的住院協(xié)議，到住院處辦理住院登記手續(xù)。（三）凡入院3日內(nèi)，未辦理醫(yī)保登記的參保患者，應(yīng)先醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取煙臺市參保人員住院補登證明，按規(guī)定填寫后，持補登證明、社?？ɑ蛏矸葑C到住院處辦理醫(yī)保登記。（四）因未結(jié)算前次住院費用，導(dǎo)致無法登記的參?；颊?，應(yīng)在3日內(nèi)辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)后，到所住醫(yī)院住院處辦理住院登記手續(xù)。（五）因網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障不能登記的參?；颊?，由醫(yī)院住院處進行書面登記，待網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后24小時內(nèi)，將其基本信息上傳至醫(yī)療保險處。業(yè)務(wù)咨詢電話：大病門診、工傷、生育保險結(jié)算事項： 6373660統(tǒng)籌病種認(rèn)定、住院結(jié)算事項： 6375029 個人醫(yī)療賬戶管理： 6388281 開發(fā)區(qū)職工醫(yī)療保險事業(yè)處關(guān)于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知勞社部發(fā)20083號 各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）： 根據(jù)全國年節(jié)及紀(jì)念日放假辦法（國務(wù)院令第513號）的規(guī)定，全體公民的節(jié)日假期由原來的10天增設(shè)為11天。據(jù)此，職工全年月平均制度工作天數(shù)和工資折算辦法分別調(diào)整如下： 一、制度工作時間的計算 年工作日：365天-104天（休息日）-11天（法定節(jié)假日）250天 季工作日：250天4季62.5天/季 月工作日：2