康復科中醫(yī)臨床路徑.doc

腦卒中康復臨床路徑（一）適用對象腦卒中急性發(fā)病存在功能障礙患者，包括腦梗死和腦出血患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)臨床神經(jīng)科定位體征和功能障礙患者。2頭顱 CT 或 MRI 證實腦出血或腦梗死。（三）腦卒中康復臨床路徑標準住院周期為 22-28 天。（四）進入路徑標準1第一診斷必須符合 ICD- 10：I61.9 腦出血疾病和 ICD-10：I63.9 缺血性腦卒中腦梗死疾病。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）腦卒中康復治療流程1腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房或卒中單元(1)24小時內(nèi)完成臨床資料的收集、必要的輔助檢查，明確疾病診斷；(2)根據(jù)具體的腦卒中類型、病程及主要并發(fā)癥，按照臨床診療指南一神經(jīng)病學分冊選取適宜臨床治療措施。1)一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2)基礎(chǔ)病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。3)臨床治療：根據(jù)病程及主要并發(fā)癥等，缺血性腦卒中可給予溶栓、改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療；出血性腦卒中可給予調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療等。需要特殊處理，如急性搶救、溶栓、介入、手術(shù)等，人監(jiān)護室內(nèi)治療。所有患者均保持床上良肢位。4)防治常見并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。(3)72小時內(nèi)，由神經(jīng)康復醫(yī)師組織，成立腦卒中康復小組，召開初期康復評價會，初步評價腦卒中后功能障礙。(4)制定康復治療方案和康復目標。(5)初步判斷腦卒中康復預后。2初期評價內(nèi)容包括：(1)腦卒中的危險因素、醫(yī)學并發(fā)癥及并發(fā)癥的評價；(2)昏迷程度評價：Glasgow 昏迷量表；(3)腦卒中嚴重程度評價：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)；(4)運動障礙：Fugl- Myer 運動及平衡評分、Ashworth 痙攣評定、步行能力評定等；(5)認知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查 (MMSE)；(6)簡要吞咽評定：飲水實驗；(7)簡要構(gòu)音及言語評價；(8)心肺功能評價；(9)根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評價：肩痛、肩 - 手綜合征、肌圍度等；(10)心理狀態(tài)評價；(11)大小便功能評價；(12)日常生活活動能力 (ADL)：改良 Barthel 指數(shù)；3啟動二級預防措施，預防并發(fā)癥，決定治療方案。4實施康復治療病情穩(wěn)定 48 小時后，根據(jù)功能障礙和康復評價情況，實施康復治療方案，臨床路徑標準住院康復治療時間 22-28 天。康復治療內(nèi)容包括：(1)運動及平衡障礙的康復：床上良肢位保持訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、日常動作訓練、步行訓練等；(2)感覺障礙的康復；(3)認知和情緒障礙的康復；(4)言語和交流障礙的康復；(5)吞咽障礙的康復；(6)尿便障礙的康復；(7)心肺功能障礙的康復；(8)繼發(fā)障礙的康復；(9)ADL和生活質(zhì)量的康復。5出院前康復評價重復初期評價內(nèi)容，評估 ADL 和社會參與能力，決定疾病轉(zhuǎn)歸，調(diào)整康復方案，制定出院后康復計劃。（六）出院標準和回歸家庭社區(qū)標準1患者病情穩(wěn)定。2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3病情好轉(zhuǎn)，ADL 完全自理，回家庭或社區(qū)康復，鞏固療效。（七）繼續(xù)康復標準1功能障礙仍重。2.ADL大部分依賴，轉(zhuǎn)康復科或康復中心繼續(xù)康復。3病情好轉(zhuǎn)，ADL 大部分自理，回家庭或社區(qū)康復，鞏固療效。（八）變異及原因分析1腦卒中病情危重者需轉(zhuǎn)入 ICU 或 NICU，轉(zhuǎn)入相應路徑。2輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4出現(xiàn)其他疾病，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。注：康復評定具體內(nèi)容：(1)初期評定：由康復組組長（主管醫(yī)生）組織，由康復組各成員根據(jù)各自對患者檢查評估情況討論主要功能障礙，問題小結(jié)；近期目標、遠期目標；康復治療計劃和注意事項，預測預后及判斷康復的影響因素，具體康復治療措施。(2)中期評定：按初期評定所設(shè)定的目標是否完成，如未完成應尋找原因，找出解決問題的方法；根據(jù)目前的功能狀況，制定下一步康復治療計劃；確定下一步的近期目標、遠期目標。(3)末期評定：康復治療經(jīng)過的總結(jié)，康復目標實施的程度，功能和能力提高程度，各種康復治療的有效程度；經(jīng)驗和教訓，出院后建議以及出院后的康復指導等。肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑 路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。 一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標準門診流程 （一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD 編碼：BNV262） 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼：M75.011） （二）診斷依據(jù)。 1疾病診斷 中醫(yī)診斷標準:參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病癥診斷療效標準 （ZY/T001.9-94）” 西醫(yī)診斷標準:參照新編實用骨科學第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學科學出版 社，2008 年） 2疾病分期 （1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。 （2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重。 （3）恢復期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。 3證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療 方案”。 肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見證候： 風寒濕型 瘀滯型 氣血虛型 （三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療 方案”。 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。 （四）標準治療時間為20 天。 （五）進入路徑標準。腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥的住院患者。一、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象診斷：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼：M51.202）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/001.9-94）。（2）西醫(yī)診斷：參照臨床診療手冊指南骨科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。2.疾病分期（1）急性期；（2）緩解期；（3）康復期。3.證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）。腰椎間盤突出癥臨床常見證型：血瘀氣滯證寒濕痹阻證濕熱痹阻證肝腎虧虛證 （三）治療方案的選擇 參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）。 1.診斷明確，第一診斷為腰椎間盤突出癥。2.患者適合并接受住院治療。（四）標準住院日14天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥（TCD編碼：BNS050、ICD-10編碼：M51.202）。 2.患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。 3.有以下情況者不能進入本路徑：（1）有明確手術(shù)指征者； （2）合并嚴重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴重畸形者；（3）體質(zhì)較弱，或者孕婦等； （4）患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（5）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注意證候動態(tài)變化。 （七）入院檢查項目1.必須的檢查項目 （1）腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖。（4）心電圖。 （5）胸部X線片。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、血脂、電解質(zhì)、抗“O”、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉等。 （八）治療方法1.手法治療 （1）松解類手法；（2）整復類手法： a、俯臥拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牽引按壓法；d、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法（3）其他特殊手法。2.辨證選擇中藥湯劑（1）血瘀氣滯證：行氣活血，祛瘀止痛。（2）寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。（3）濕熱痹阻證：清利濕熱，通絡(luò)止痛。（4）肝腎虧虛證：補益肝腎，活絡(luò)止痛。3.辨證選擇中成藥口服。4.辨證選擇中藥外治。 5.腰椎牽引治療：電動牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。6.針灸治療：選擇應用體針、腹針、平衡針等。 7.物理治療：激光紅外線照射、蠟療、中藥離子導入、電腦中頻、電磁療法等。 8.運動療法：“游泳療法”、“仰臥架橋”、“飛燕式”等方法。 9.其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥的藥物等對癥治療。 10.護理：辨證施護。（九）出院標準1.腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。2.日常生活及工作能力基本恢復。3.沒有