安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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附件二 危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化 考核申請(qǐng)表考核申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)單位 危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí) 審審 批批 表表 備注 備注 1 申請(qǐng)一級(jí)考核的安全標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè) 由企業(yè)所在地的市 省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后向 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局化學(xué)品登記中心提交申請(qǐng)表 2 申請(qǐng)二 三級(jí)考核的安全標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè) 由企業(yè)所在地的市 縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn) 后向省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提交申請(qǐng)表 企業(yè)名稱(chēng) 申請(qǐng)考評(píng)等級(jí) 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) 單位蓋章 年 月 日 企業(yè)所在縣 區(qū) 安監(jiān)局意見(jiàn) 單位蓋章 年 月 日 企業(yè)所在地市安 監(jiān)局意見(jiàn) 單位蓋章 年 月 日 省 直轄市 自 治區(qū) 建設(shè)兵團(tuán) 安監(jiān)局意見(jiàn) 單位蓋章 年 月 日 一 基本情況調(diào)查一 基本情況調(diào)查 單位名稱(chēng) 地 址 性 質(zhì) 國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它 法定代表 人 電 話郵 編 電 話傳 真 聯(lián) 系 人 手 機(jī)電子信箱 有否倒班 情 況 有 否 如有 請(qǐng)注明 倒班人數(shù)及方 式 員工總數(shù)廠 休 日可否占用 1 本次申請(qǐng)的考核為 一級(jí)企業(yè)考核 二級(jí)企業(yè)考核 2 如貴公司是某集團(tuán)公司的成員 請(qǐng)注明其名稱(chēng) 3 是否已取得管理體系認(rèn)證證書(shū) 如有請(qǐng)注明證書(shū)名稱(chēng)和發(fā)證機(jī)構(gòu) 4 安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門(mén) 5 現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)您希望使用何種語(yǔ)言 漢語(yǔ) 英語(yǔ) 其它 6 計(jì)劃在什么時(shí)間考核 7 企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人 經(jīng)理 廠長(zhǎng) 主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 總工程師 安全標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé) 人 姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù) 8 申請(qǐng)方主要化學(xué)品名稱(chēng) 用途 數(shù)量 此處不夠可另附頁(yè) 名 稱(chēng)用 途 數(shù)量 Kg 屬 性 9 如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng) 包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng) 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)如下內(nèi)容 名 稱(chēng)地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話 傳真主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述 二 申請(qǐng)安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫(xiě)以下內(nèi)容二 申請(qǐng)安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫(xiě)以下內(nèi)容 1 近一年發(fā)生死亡 重傷和職業(yè)病的情況 2 可能造成較大安全 職業(yè)健康影響的活動(dòng) 產(chǎn)品和服務(wù) 3 安全管理狀況 安全 職業(yè)危害管理機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人 近幾年主要業(yè)績(jī) 4 有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況 三 其他信息三 其他信息 1 貴單位是否同意遵守考核評(píng)級(jí)要求 并能提供考核所必需的信息 是 否 2 在提交申請(qǐng)書(shū)時(shí) 請(qǐng)同時(shí)提交如下文件 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 法人或委托法人資格證明 行業(yè)上有強(qiáng)制要求的資質(zhì)證書(shū)和行政許可證復(fù)印件 企業(yè)簡(jiǎn)介 生產(chǎn) 服務(wù)的主要過(guò)程的流程圖或示意圖 地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖 主要生產(chǎn)設(shè)備和檢測(cè)設(shè)備清單 安全標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單 自評(píng)報(bào)告 重大風(fēng)險(xiǎn)清單 重大危險(xiǎn)源清單 適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和其他要求清單 企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 平面布局圖 企業(yè)自評(píng)得分 法定代表人簽名 申請(qǐng)單位蓋章 日期 年 月 日 四 說(shuō)明四 說(shuō)明 為了使我們能夠合理安排考核 請(qǐng)您填寫(xiě)上述表格并請(qǐng)寄至 1 申請(qǐng)考核的企業(yè)應(yīng)承擔(dān)下列義務(wù) 依據(jù) 危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范 及其它有關(guān)規(guī)定實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化 并有效運(yùn)行 2 同意遵守考核要求 提供考核所需要的信息 聯(lián)系人 地 址 郵 編 電 話 傳 真

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