周圍神經(jīng)病診斷和鑒別診斷

市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病診斷和鑒別診斷 聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)科郭存舉 市醫(yī)院神經(jīng)科 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則周圍神經(jīng)的解剖 生理與病理周圍神經(jīng)病的分類周圍神經(jīng)病的診斷步驟周圍神經(jīng)病的治療思考 定向診斷 確定是否神經(jīng)疾病定位診位 確定病變部位定性診斷 確定病因定期診斷 確定疾病的狀態(tài)和發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則 先定位再定性 病史問診的意義 定性意義定位意義體檢 有更多的定位意義實驗室檢查 對病史和體檢得到對定性診斷進一步確認 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則 認知加工理論 頂?shù)准庸?UPDOWN 底頂加工 DOWNUP 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則 拼圖游戲與臨床思維 診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲 診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲 周圍神經(jīng)的解剖 生理與病理 生理和解剖回顧 中樞神經(jīng)周圍神經(jīng) 腦 脊髓 軀體神經(jīng) 內(nèi)臟神經(jīng) 腦神經(jīng) 脊神經(jīng) Peripheralnervoussystem 12對腦神經(jīng)1嗅2視不屬周圍神經(jīng)系統(tǒng)3動眼4滑車中腦5三叉6外展7面橋腦8位聽9舌咽10迷走11副延髓12舌下 脊神經(jīng) 組成分支 前根 脊神經(jīng)前支 后根 脊神經(jīng)節(jié) 脊神經(jīng)后支 31對 C1 8 T1 12 L1 5 S1 5 CO1 交通支 脊神經(jīng) 成分 后正中線兩側(cè)的肌肉和皮膚 除胸神經(jīng)外 其余脊神經(jīng)前支交織成叢 相應(yīng)部位 脊神經(jīng)前支 組成 頸叢 臂叢 胸神經(jīng)前支 腰叢 骶叢 C1 C4 C5 T1 L4 L5 全部S CO 腰骶干 T1 T12 T12 L4 PeripheralNervousSystem神經(jīng)纖維的功能 動作電位產(chǎn)生極化 去極化 復(fù)極化電壓門控Na通道 PeripheralNervousSystem 神經(jīng)纖維的功能 神經(jīng)沖動傳遞無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度 10m s有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度 50m s PeripheralNervousSystem 神經(jīng)纖維的功能 軸突轉(zhuǎn)運維持軸突與軸膜的生存轉(zhuǎn)運神經(jīng)生長因子釋放神經(jīng)遞質(zhì)軸突損害會有什么表現(xiàn) 與髓鞘損害的表現(xiàn)有和不同 PeripheralNervousSystemPathologicchanges 軸索變性軸突性神經(jīng)病 Dyingback Metabolic Toxic Vasculitic節(jié)段性脫髓鞘DemyelinatingneuropathiesImmune inflammatory Toxic Genetic 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病的分類 HumanHealthCareCompany 節(jié)段性脫髓鞘病變糖尿病神經(jīng)病變酒精性神經(jīng)病變尿毒癥性神經(jīng)病變格林 巴利綜合癥 Wallerian氏變性 椎關(guān)節(jié)強直變性椎間盤脫出癥腕管綜合癥面癱青光眼性視神經(jīng)萎縮 軸突變性 神經(jīng)內(nèi)科病變藥源性 阿霉素 長春新堿和異煙肼等 帶狀皰疹 Directionofdegeneration Directionofdegeneration Nervecell Myelinsheath Axon Muscle 病變方向 病變方向 神經(jīng)細胞 髓磷脂 軸突 肌肉 各種周圍神經(jīng)病變 PeripheralNervousSystem 周圍神經(jīng)病的解剖學(xué)定義 NeuralStructuressupportedbySchwanncellsOrNeuralstructurespresentoutsidethepiamatter 分類在癥狀學(xué)上的意義 遠端對稱性周圍神經(jīng)病亞型 大纖維運動振動位置覺觸 壓覺干擾QOL和ADL評分 小纖維疼痛自主神經(jīng)溫度覺產(chǎn)生癥狀和導(dǎo)致發(fā)病率死亡率 市醫(yī)院神經(jīng)科 NEUROPATHY PeripheralNeuropathies clinicaltypes diagnosis 多發(fā)性周圍神經(jīng)病多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病單神經(jīng)病根性神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病叢性神經(jīng)病 ClassificationsofPolyneuropathy Clinicalpatterns FeaturesOnsetPathology AxonaldegenerationSegmentaldemyelinationSmallfiber Etiolog HereditaryMetabolicNutritionalToxicVasculiticImmuneInfectiveMalignantTraumatic compressive 周圍神經(jīng)病的分類 周圍神經(jīng)病的分類 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病運動感覺障礙植物神經(jīng)的癥狀臨床特征變異大 可類似脊髓病肌肉病變急性周圍神經(jīng)病還可有類似過渡換氣綜合征的表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病的分類 ActionpotentialsinmyelinatedaxonsJumpbetweenthenodesofRanvierinaprocesscalledsaltatoryconduction 市醫(yī)院院神經(jīng)科 病程急性亞急性慢性病理 電生理檢查軸索脫髓鞘后期多并存對稱性周圍神經(jīng)病不對稱的多發(fā)性單神經(jīng)病 按臨床發(fā)病特征分類 市醫(yī)院神經(jīng)科 病因遺傳代謝中毒感染與免疫有關(guān)的炎癥免疫副腫瘤等 按臨床發(fā)病特征分類 市醫(yī)院神經(jīng)科 受累范圍運動性神經(jīng)病感覺性神經(jīng)病自主神經(jīng)病混合性運動感覺神經(jīng)病 按臨床發(fā)病特征分類 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病的診斷步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病診斷流程 簡要 病程是急性 亞急性 慢性 分布是對稱還是不對稱 周圍神經(jīng)的髓鞘還是軸索受累 可能的病因是什么 篩查性 常見病因特定性 據(jù)特定臨床類型 特定實驗室檢查 市醫(yī)院神經(jīng)科 第一步周圍神經(jīng)病的病程確認 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病臨床診斷思路 病程在診斷中的意義 不同的周圍神經(jīng)病其發(fā)生發(fā)展過程不盡相同 確認不同病程可以縮小鑒別診斷范圍 市醫(yī)院神經(jīng)科 病程在診斷中的意義 判別病程的標準是指到達疾病高峰的時間急性2月的慢性 1年的慢性部分周圍神經(jīng)病在病程上可以有交叉和重疊 急性對稱性周圍神經(jīng)病雖少見但可危及生命 急性出現(xiàn)的運動和感覺障礙必須查找病因 市醫(yī)院神經(jīng)科 辨別早期周圍神經(jīng)病很困難癥狀順序足趾 手指 再向近端發(fā)展急性 亞急性同等運動 感覺神經(jīng)損害 哪個癥狀明顯 尤其是刺激性癥狀疾病后期 才有典型特征 易于辨識肢體遠端肌無力肌萎縮腱放射消失手套襪子樣的感覺缺失 周圍神經(jīng)病的分類 是周圍神經(jīng)病嗎 市醫(yī)院神經(jīng)科 慢性病程多是遺傳性周圍神經(jīng)病運動 感覺損害 哪種障礙明顯 以運動障礙為主 病史和體征有其特點 運動與感覺在判斷慢性病程中的意義 市醫(yī)院神經(jīng)科 鑒于發(fā)生發(fā)展慢 病程長 輕度的運動障礙病史常被忽略為什么運動障礙不重 運動與感覺在判斷慢性病程中的意義 運動與感覺在判斷慢性病程中的意義 慢性周圍神經(jīng)病確定損害的存在用運動功能損害 感覺功能損害 確定病程運動障礙出現(xiàn)的時間 感覺障礙出現(xiàn)的時間 市醫(yī)院神經(jīng)科 運動 芽生導(dǎo)致慢性周圍神經(jīng)病運動障礙輕慢性周圍神經(jīng)病運動纖維存在失神經(jīng)支配和重新支配共存的現(xiàn)象 運動障礙可以很輕 根據(jù)運動障礙判定起病時間常難確定感覺 芽生導(dǎo)致感覺障礙明顯但是 脊隨丘腦放大導(dǎo)致電生理與臨床不匹配 運動與感覺在判斷病程中的意義 市醫(yī)院神經(jīng)科 是否存在家族史是通過病史詢問來確定 還是通過對患者家人體檢和電生理檢查來確認 家族史的確認方法 市醫(yī)院神經(jīng)科 長期或自幼難以跑 跳 運動技能不佳 體育成績不好高足弓 錘狀趾或鷹爪趾爪型手肌萎縮足病 足潰瘍使用支俱曾被誤診診斷為關(guān)節(jié)炎或小兒麻痹用足跟足趾行走困難從跪位站起困難 慢性周圍神經(jīng)病 遺傳性可能最大 病史和體檢特點 市醫(yī)院神經(jīng)科 不同病程的周圍神經(jīng)病運動 感覺損害分布特征 市醫(yī)院神經(jīng)科 第二步確認周圍神經(jīng)受損害的分布 市醫(yī)院神經(jīng)科 診斷步驟中重要的一環(huán)是判定神經(jīng)受累分布的特點病史詢問體檢的意義 電生理檢查的意義 確認損害神經(jīng)的分布方式 市醫(yī)院神經(jīng)科 不同病因的周圍神經(jīng)病其受累神經(jīng)分布模式不盡相同 對病因判定有一定意義代謝性 中毒性 遺傳性周圍神經(jīng)病的損害常為對稱性分布感染性 血管性或外傷等病因常為不對稱性損害分同時遠近端損害則多為脫髓鞘性病變 Why 以遠端損害為主的周圍神經(jīng)病是軸索性 Why 確認損害神經(jīng)的分布方式 市醫(yī)院神經(jīng)科 對稱性的軸索損害常有長度依賴性遠端重于近端 下肢重于上肢的運動障礙手套襪子樣感覺障礙不對稱分布是單神經(jīng)損害和叢性分布損害的特點 也見于根性損害 有多種病因近端損害因為血管神經(jīng)屏障的破壞常有腦脊液蛋白含量增加 為什么細胞不高 確認損害神經(jīng)的分布方式 市醫(yī)院神經(jīng)科 可治性 多數(shù)多發(fā)性單神經(jīng)病的病因是可治療的急性多發(fā)性單神經(jīng)病神經(jīng)系統(tǒng)急癥早期治療有助恢復(fù)可防止不可逆神經(jīng)損害 多發(fā)性單神經(jīng)病 市醫(yī)院神經(jīng)科 部分與全身 多發(fā)性單神經(jīng)病常是系統(tǒng)性疾病的一部分單神經(jīng)損害的證據(jù)有助于確診系統(tǒng)性疾病 多發(fā)性單神經(jīng)病 部分與全身 確診結(jié)締組織疾病血管炎是病因糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺嚴重性和全身情況 周圍神經(jīng)病血管炎唯一表現(xiàn)診斷 活檢確認活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢神經(jīng)微血管炎 有激烈的疼痛無力和一側(cè)或雙側(cè)的股四頭肌的無力或萎縮 多發(fā)性單神經(jīng)病 市醫(yī)院神經(jīng)科 受累神經(jīng)是對稱 不對稱 是感覺受累還是運動受累 市醫(yī)院神經(jīng)科 不對稱的多發(fā)性單神經(jīng)病的病因 血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎結(jié)節(jié)性多多動脈炎Churg Strauss綜合征 噬酸性粒細胞 哮喘性血管炎 與結(jié)締組織疾病有關(guān)的系統(tǒng)性血管炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征局限于周圍神經(jīng)病的血管炎其它病因結(jié)節(jié)病淋巴瘤癌瘤淀粉樣病多發(fā)性卡壓性麻痹與代謝或中毒有關(guān)的神經(jīng)病壓力敏感性周圍神經(jīng)病 市醫(yī)院神經(jīng)科 第三步周圍神經(jīng)病的病理類型 病理類型使用什么方法確定 神經(jīng)活檢 電生理方法 臨床方法 周圍神經(jīng)變性病理類型 節(jié)段性脫髓鞘局限性雪旺細胞及髓鞘破壞 軸突正常節(jié)段性 斑點狀病變電生理 肌肉失神經(jīng)不明顯神經(jīng)傳導(dǎo)可減慢臨床 運動 感覺 反射 瓦勒變性 Wallariandegeneration 與治療有什么關(guān)系 Axonalneuropathy Schwann中央只有膠質(zhì)成份缺乏變性的軸索 Chronicdemyelinatingneuropathy Note onionbulb formation arrows inset fromalternatinglayersoflamellarprocessesofSchwanncellsandcollagenfibres Scale 5 m Human suralnerve ischiadicnerve 市醫(yī)院神經(jīng)科 脫髓鞘炎性周圍神經(jīng)病遺傳性周圍神經(jīng)病的大部分軸索性病因則豐富多樣混合性但是 通過詳細的診斷和鑒別診斷 還有很多周圍神經(jīng)病的病因診斷還是不明 僅根據(jù)做出描述性診斷 病理類型 市醫(yī)院神經(jīng)科 病理方法 傳統(tǒng)電生理方法 脫隨鞘 軸索損害神經(jīng)活檢的現(xiàn)實意義 明確病因和其它病理改變 確認可以治療的周圍神經(jīng)病 病理學(xué)方法與電生理學(xué)方法 市醫(yī)院神經(jīng)科 電生理檢查可以使神經(jīng)科醫(yī)生體檢獲得的定位診斷進更精確確定損害分布和病理類型 近端損害還是遠端損害 脫髓鞘還是軸索損害可明確地縮小診斷和鑒別診斷的范圍 不同病理損害特點的周圍神經(jīng)病有不同的疾病譜 判定神經(jīng)損害的病理類型 判定神經(jīng)損害的病理類型 不同的檢測手段檢測不同的神經(jīng)功能 大纖維 A C NCV QST QSART SSR IENFD 定量感覺試驗QuantitativeSensoryTest QST定量催汗軸突反射試驗QuantitativeSudomotoAxonReflexTest QSART皮膚活檢測定表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度IntraepidermalNerveFiberDensity IENFD 市醫(yī)院神經(jīng)科 NCVMNCV評價病理類型的意義 SNCV用于測量髓鞘功能CMAP用復(fù)合肌肉動作電位的波幅測量軸索功能 電生理檢查 市醫(yī)院神經(jīng)科 測量快傳導(dǎo)纖維的方法遠端潛伏期傳導(dǎo)速度F波潛伏期用低于正常下限 上限的百分數(shù)來衡量是否正常 傳導(dǎo)速度和CAMP波幅的正常下限 遠端潛伏期和F波潛伏期的正常上限 電生理檢查 市醫(yī)院神經(jīng)科 肌電圖 運動神經(jīng)損害 輕度損害 失神經(jīng)和側(cè)支神經(jīng)再生共存 可以保留肌力 可保持CAMP的波幅嚴重軸索損害 電生理指標改變可不嚴重 如ALS是單純而嚴重的運動軸索損害 遠端潛伏期很少超過正常上限的125 傳導(dǎo)速度很少慢于正常下限的70 F波很少超過上限的125 輕度的脫髓鞘的傳導(dǎo)速度可能和正常值或軸索損害的異常值接近或重疊 電生理方法的不真實性 市醫(yī)院神經(jīng)科 鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值 市醫(yī)院神經(jīng)科 傳統(tǒng)神經(jīng)電生理檢查不能夠?qū)χ車窠?jīng)的細纖維進行評價對植物神經(jīng)和感覺神經(jīng)進行評價發(fā)汗試驗皮膚活檢神經(jīng)活檢皮膚交感反應(yīng) SSR 可以測量小纖維病變 鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經(jīng)病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度界限值 臨床方法確定病理類型 可以嗎 比如敲敲反射確定是軸索性還是脫髓鞘性GBS 臨床方法確定病理類型 從癥狀看病理類型從肌肉萎縮看病理類型從反射看病理類型從感覺障礙看病理類型從受累分布看病理類型 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病損害分布 病理分類和相關(guān)疾病 市醫(yī)院神經(jīng)科 意義 慢傳導(dǎo)纖維NCV用CAMP波型的短暫彌散來評價短暫彌散 神經(jīng)傳導(dǎo)速度為基礎(chǔ)的神經(jīng)沖動到達的時間的頻譜異常的短暫彌散 脫髓鞘導(dǎo)致個別或部分纖維傳導(dǎo)減慢 組成CAMP每一個纖維之間有較大的位相差 綜合后就有彼此的對消 使得CAMP的波幅減低 短暫彌散 慢傳導(dǎo)纖維 市醫(yī)院神經(jīng)科 傳導(dǎo)阻滯 局灶性脫髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明顯的波幅減低近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或 和傳導(dǎo)阻滯 CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù) 正常的波型是光滑的 但是 存在異常短暫彌散是不規(guī)則的 區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難 后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位 近端刺激CAMP波幅至少減低50 以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯 局灶性脫髓鞘 市醫(yī)院神經(jīng)科 傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明顯的波幅減低 因此 近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或 和傳導(dǎo)阻滯CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù) 正常的波型是光滑的 但是 存在異常短暫彌散是不規(guī)則的 區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難 后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位 近端刺激CAMP波幅至少減低50 以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯 市醫(yī)院神經(jīng)科 傳導(dǎo)阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明顯的波幅減低 因此 近端反應(yīng)波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或 和傳導(dǎo)阻滯 CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據(jù) 正常的波型是光滑的 但是 存在異常短暫彌散是不規(guī)則的 區(qū)別異常的短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯有一定困難 后者常出現(xiàn)于易卡壓的部位 近端刺激CAMP波幅至少減低50 以上才可以認為存在傳導(dǎo)阻滯 但是 異常短暫彌散增加了CAMP的負相波峰時限 傳導(dǎo)阻滯時負相波峰時限不受影響 阻滯的纖維導(dǎo)致了波峰減低和近端CAMP波區(qū)的減少 但是 異常彌散只導(dǎo)致波峰的減低 并不導(dǎo)致波區(qū)的減少 而臨床上卻可以見到兩種情況 表8是區(qū)別短暫彌散和傳導(dǎo)阻滯的界限值 14 傳導(dǎo)阻滯 市醫(yī)院神經(jīng)科 NCV區(qū)別異常短暫彌散 傳導(dǎo)阻滯 2者并存 市醫(yī)院神經(jīng)科 肌電圖是最敏感的測量運動神經(jīng)損害的方法 輕度周圍神經(jīng)病損害 失神經(jīng)支配和側(cè)支神經(jīng)再生共存 側(cè)支神經(jīng)再生可以保留肌力 也可以保持CAMP的波幅 失神經(jīng)支配和再獲神經(jīng)支配 在針電極肌電圖可見正尖波和纖顫波 軸索損害可見運動單位募集減少 再支配導(dǎo)致運動單位波幅增加及多項波和轉(zhuǎn)折增多 在慢性進展性周圍神經(jīng)病 運動單位波幅很高 運動范圍募集明顯減少 運動單位相對簡單的 位相和轉(zhuǎn)折減少 而急性進展性周圍神經(jīng)病則相反 22 市醫(yī)院神經(jīng)科 病程急性亞急性慢性病理脫髓鞘軸索損害分布對稱非對稱損害病因可治非可治 市醫(yī)院神經(jīng)科 第四步病因的篩查與特殊病因的確認 市醫(yī)院神經(jīng)科 輔助檢查 病因診斷病程判定損害方式病理類型病因診斷不能夠分別單獨完成 是一個網(wǎng)絡(luò)樣的診斷模式病因診斷篩查選擇性檢查針對初步篩查后結(jié)果陰性的患者 和已經(jīng)表現(xiàn)出特殊臨床類型的患者 做進一步篩查和選擇性檢查 病因的篩查與特殊病因的確認 市醫(yī)院神經(jīng)科 既往病史 潛在的病因飲酒情況藥物使用情況毒物接觸情況除外腫瘤性的周圍神經(jīng)病 全面的體檢 市醫(yī)院神經(jīng)科 多數(shù)患者的周圍神經(jīng)病是以感覺障礙為主粗纖維的功能受損害急性的感覺性共濟失調(diào)導(dǎo)致的位置覺的障礙細纖維損害痛溫覺植物神經(jīng)障礙 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 藥物的副作用 如順鉑 長春新堿 結(jié)締組織疾病干燥綜合征或是原發(fā)性的感覺神經(jīng)病家族中有類似的癥狀并發(fā)現(xiàn)有高足弓錘狀趾 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 一種病因可解釋其周圍神經(jīng)病有典型的臨床類型如糖尿病性和酒精中毒性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)出遠端感覺損害為主電生理支持軸索損害可不再做進一步檢查就可以開始治療 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 如果無典型的臨床類型和表現(xiàn)就要進一步做鑒別診斷檢查 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 不明病因周圍神經(jīng)病 按病因多見到少來排列輔助檢查的內(nèi)容不明病因的周圍神經(jīng)病有11 空腹血糖有異常 糖耐量降低見于50 的病例 空腹血糖不是最好的檢查方法 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 空腹血糖正常 糖耐量試驗 排除糖尿病或確認糖耐量的減低盡早診斷隱匿糖尿病 血糖有效控制 可以減慢周圍神經(jīng)病的發(fā)展 最常見病因可以從病史 體檢和初步輔檢中獲得 市醫(yī)院神經(jīng)科 完成病因診斷輔助檢查第一步步驟 尿糖和蛋白血常規(guī)血沉血清B12和葉酸含量空腹血糖腎 肝功能 市醫(yī)院神經(jīng)科 完成病因診斷輔助檢查第二步步驟 神經(jīng)電生理檢查評價病理損害類型 遠端 近端 軸索 脫髓鞘 免疫指標抗核抗體 抗可提取性細胞核抗原抗體 anti Ro ANTI La 抗中性粒細胞胞漿抗原抗體 ANCA 其它胸部X線檢查甲狀腺功能檢查 市醫(yī)院神經(jīng)科 甲減有較高的神經(jīng)肌肉疾病發(fā)生率 但是 甲狀腺機能減退相對少見 篩查周圍神經(jīng)病患者 發(fā)現(xiàn)患有甲減的患者比率并不高 因此因應(yīng)該評價周圍神經(jīng)病患者有無甲減的其它臨床證據(jù) 再決定是否做甲狀腺功能的測定甲亢 完成病因診斷輔助檢查第三步步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科 意義未定的單克隆丙種球蛋白病 monoclonalgammopathyofunknownsignificance MGUS 可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)病 但是對比研究也同樣發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系還是難以確定 用來篩查周圍神經(jīng)病還是存在陽性率比較低的問題 完成病因診斷輔助檢查第三步步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科 TSH及蛋白電泳不應(yīng)該作為第一階段檢查周圍神經(jīng)病病因的手段 而是在初查未明確或是有其它臨床指征時進行 完成病因診斷輔助檢查第三步步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科 周圍神經(jīng)病診查的第三步驟 市醫(yī)院神經(jīng)科 如果不是做分步驟的臨床和實驗室檢查評價 很多檢查很可能是多余的 市醫(yī)院神經(jīng)科 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖尿病 周圍神經(jīng)病的治療思考 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖尿病 市醫(yī)院神經(jīng)科 病程急性亞急性慢性病理脫髓鞘軸索損害分布對稱非對稱損害病因可治非可治 周圍神經(jīng)病治療思路 Currenttherapeuticpossibilitiescanbedividedintotwogroups thepathogeneticallyorientedthesymptomatictherapy還有其他嗎 Tama sVa rkonyi1andPeterKempler2Diabetes ObesityandMetabolism 10 2008 99 108 從病因角度看治療 遺傳性病因代謝性病因感染性病因中毒 藥物性病因炎癥 免疫 副腫瘤原發(fā)性 從病理角度看治療 脫髓鞘性病變炎性脫髓鞘髓鞘生成障礙軸索損害后繼發(fā)脫髓鞘軸索性病變炎性軸索損害髓鞘與軸索同時損害 不明何者先發(fā) 各種類型周圍神經(jīng)脫髓鞘無力反射消失或減弱MNCV SNCV減慢傳導(dǎo)阻滯 脫髓鞘與軸索損害模式 軸索變性無力萎縮反射減弱 很少消失CAMP減低 早期以脫髓鞘損害為主 早期以軸索損害為主 甲鈷胺VS神經(jīng)系統(tǒng)病變 核酸 蛋白質(zhì)的合成 磷脂的合成 單磷酸脫氧尿苷 d UMP d TMP 二氫葉酸 轉(zhuǎn)甲基作用 乙酰膽堿 卵磷脂 DNA 單磷酸胸苷 N5 N10 亞甲基四氫葉酸 四氫葉酸 THF N5 甲基四氫葉酸 蛋氨酸合成酶 同型半胱氨酸 蛋氨酸 S 腺苷同型半胱氨酸 S 腺苷蛋氨酸 甲鈷胺 氨基乙醇 膽堿 JohnM Scottetal Lancet 337 1981 Tashiro S HakoneSymposium ThenervoussystemandMethylB12 30 1981 甲鈷胺 彌可保 概述 生化途徑 彌可保 修復(fù)受損神經(jīng)的機制 彌可保 活性B12能通過血腦屏障 很好地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器 因其轉(zhuǎn)甲基作用從而促進核酸 蛋白質(zhì)和磷脂的合成 修復(fù)受損傷的神經(jīng)組織 彌可保 修復(fù)受損神經(jīng)的機制 彌可保 活性B12能通過血腦屏障 很好地轉(zhuǎn)移進入神經(jīng)細胞的細胞器 因其轉(zhuǎn)甲基作用從而促進核酸 蛋白質(zhì)和磷脂的合成 修復(fù)受損傷的神經(jīng)組織 容易高濃度地轉(zhuǎn)運入神經(jīng)細胞細胞器 增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成 促進軸漿轉(zhuǎn)運 刺激軸突再生 加快突觸傳遞的早期恢復(fù) 恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)水平 增加脂質(zhì)合成以促進髓鞘修復(fù) 首先 在維生素B12缺乏時 甲硫氨酸不能正常合成 而甲硫氨酸是一重要的甲基供體 如果缺乏時則膽堿合成出現(xiàn)障礙 并直接影響到髓鞘中的重要成分 膽堿磷脂和鞘磷脂的生成其次 維生素B12能促進核酸的生物合成 尤其對長纖維的軸漿中核酸的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響 維生素B12對神經(jīng)系統(tǒng)的特殊作用 甲鈷胺VS神經(jīng)系統(tǒng)病變 神經(jīng)細胞毒性因子 如TNF 神經(jīng)營養(yǎng)性EGFa神經(jīng)營養(yǎng)性細胞因子 如IL 6 維生素B12缺乏 甲鈷胺的缺乏 神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)改變 脫髓鞘 軸突變性 周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變 如DPNb 尿毒癥性PNc 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子 影響轉(zhuǎn)甲基化作用 甲硫氨酸不能正常合成高半胱氨酸的毒性作用 對氰化物的解毒能力 EGFa 表皮生長因子 DPNb 糖尿病性周圍神經(jīng)病 PNc 周圍神經(jīng)病變 ZhangYF etal ExpertOpinInvestigDrugs 2008 17 6 953 964 維生素B12缺乏性神經(jīng)系統(tǒng)病變 甲鈷胺VS神經(jīng)系統(tǒng)病變 營養(yǎng)性疾病糖尿病尿毒癥藥物 營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血者常常并發(fā)脊髓和周圍神經(jīng)損害 亞急性聯(lián)合變性 脊髓的后索 側(cè)索和周圍神經(jīng) 有時也可累及大腦皮質(zhì)等部位的神經(jīng)元臨床表現(xiàn)有下肢輕癱 感覺性共濟失調(diào) 手足感覺缺失等 偶見眼肌麻痹 復(fù)視 瞳孔改變 眼球震顫和視神經(jīng)萎縮等腦部癥狀比較少見 可表現(xiàn)為亞急性癡呆 精神異常等 近來有報告見到腦中出現(xiàn)空泡型白質(zhì)腦病 還有引起結(jié)締組織疾病 干燥綜合征的報道以上的神經(jīng)癥狀往往和貧血的程度并不平行 維生素B12缺乏癥的臨床表現(xiàn) 甲鈷胺VS神經(jīng)系統(tǒng)病變 早期出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維的腫脹或小灶性脫髓鞘 以后則逐漸出現(xiàn)融合成大片的 不規(guī)則的海綿狀或蜂窩狀的脫鞘病灶直徑大的神經(jīng)纖維最易受侵 而軸索則多殘存原發(fā)的病變似乎在髓鞘而不在軸索由于維生素B12對于早期軸索的代謝和軸漿流動仍有明顯的影響 因此 軸索損害不能完全除外 維生素B12缺乏癥的病理改變 甲鈷胺VS神經(jīng)系統(tǒng)病變 彌可保 彌可保 改變鈉通道活性 抑制異常放電 阻斷疼痛信號的傳導(dǎo) 急性期改善根性癥狀緩解麻木 放射痛 麻木 放射痛 甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制一 急性期 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 0 75mg Kg 10 20 40 30 60 50 80 70 100 90 VB12 雙氯芬酸 1 5mg Kg 1mg Kg 3mg Kg 3 1mg Kg 6mg Kg 10mg Kg 12mg Kg 彌可保 治療神經(jīng)病理性疼痛 皮下注射不同劑量的B12和雙氯芬酸鈉 觀察對L5 6神經(jīng)根壓迫大鼠的止痛作用 結(jié)論 Proc West Pharmacol Soc 47 92 94 2004 止痛有效率 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 彌可保 促進神經(jīng)修復(fù) 加快軸漿轉(zhuǎn)運 促進突觸傳遞補充神經(jīng)遞質(zhì) 恢復(fù)信號傳導(dǎo)促進軸突髓鞘再生 修復(fù)神經(jīng) 慢性期 甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變作用機制二 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 Wallerian s變性軸突變性脫髓鞘改變 神經(jīng)修復(fù) 促進神經(jīng)修復(fù) 彌可保 加快軸漿轉(zhuǎn)運 促進突觸傳遞 Progmed 2 10 149 152 1982 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 彌可保對于不同分子量肌絲蛋白的輸送距離都明顯優(yōu)于損傷組 彌可保突觸傳遞的恢復(fù)早于對照組 必需刺激強度低于對照組 彌可保 促進髓鞘再生 將小鼠的小腦進行體外組織培養(yǎng) 分成三組 一組不做任何處理 一組添加腺苷鈷胺10 5mg ml 一組添加彌可保10 5mg ml 觀察髓鞘形成率的變化 結(jié)論 彌可保 空白對照 腺苷鈷胺 908070605040302010 髓鞘恢復(fù)率 在家兔損傷的腓神經(jīng)后給予彌可保500 g kg 日靜脈注射 觀察軸突內(nèi)轉(zhuǎn)運速度 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 及有髓神經(jīng)纖維的數(shù)目 有髓神經(jīng)纖維數(shù) B 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 有髓神經(jīng)纖維數(shù) A 彌可保組 526 24mm day 31 4m sec 4461 541 mm 6515 847 mm 對照組 498 19mm day 25 3m sec 4179 508 mm 5287 594 mm P 0 05 P 0 01 P 0 01 P 0 01 軸突內(nèi)運轉(zhuǎn)速度 Yonezawaetat HakoneSymposium 49 53 1981 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 JunTeramomto MedicalConsultation NewRemedies22 12 2l9 1985 彌可保 促進軸突再生 甲鈷胺VS周圍神經(jīng)病變 與彌可保 比較 P 0 05 P 0 01 P 0 001 一項隨機陽性對照研究 比較甲鈷胺與VitB12治療DPN的療效治療組 彌可保 500 g肌注每周3次 4