十八項醫(yī)療核心制度2.docx

十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。 5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。7、醫(yī)務部負責首診負責制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度 1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2、主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有科主任或副主任醫(yī)師查房。7、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關(guān)科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。教學查房：教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。三、疑難病例討論制度 1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（科主任或副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。四、會診制度 1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、外院來院會診：本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。7、院外外出會診：擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關(guān)手續(xù)。各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 3、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。六、手術(shù)分級管理制度 1、總則為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。各科室要組織全科人員認真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍?？剖腋鶕?jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)?？剖覒獓栏癖O(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍科主任或主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)科主任或副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的科主任或副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務科備案。二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。可能引起司法糾紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。高風險手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。5、各專業(yè)手術(shù)分類（詳見專門材料）七、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應術(shù)前1-2天進行。 2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。八、死亡病例討論制度1、討論時限 一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行； 特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。2、參加人員一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或科主任或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加； 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。3、討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。 4、討論程序 經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。 其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。 主持人對討論意見進行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。九、查對制度1、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。2、手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 3、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 4、輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 5、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 6、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。 7、放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 8、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 9、供應室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。10、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以英漢醫(yī)學詞匯和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。17、病歷書寫質(zhì)量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版。十一、值班與交接班制度1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或科主任或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或科主任或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。 6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 8、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。9、醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。10、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。十二、分級護理制度1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或科主任或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或科主任或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。 6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 8、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。9、醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。10、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。2、一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。4、三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。13、 新技術(shù)和新項目準入制度（一）為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。（二）凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。（三） 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。（四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。（五）醫(yī)院學術(shù)委員會全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。（六）新技術(shù)包括下列具體項目1、使用新試劑的診斷項目；2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；4、生物基因診斷和治療項目；5、使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目；6、組織、器官移植技術(shù)項目；7、其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。（七）嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術(shù)條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學術(shù)委員會審核和集體評估。1、科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請，在本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由學術(shù)委員會組織審核和集體評估；新項目為本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。2、申請開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：項目申請書；可行性研究報告；國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報告；具體設施方案；醫(yī)務人員專項技術(shù)培訓合格證明；涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。3、申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術(shù)人員、設備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。4、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項目評估和申報：受理申報后由學術(shù)委員會進行形式審查；首先由學術(shù)委員會依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估；各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。（八）醫(yī)院學術(shù)委員會職責:1、 醫(yī)院學術(shù)委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。2、 按醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。3、學術(shù)委員會組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4、 醫(yī)院學術(shù)委員會負責實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。（九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報學術(shù)委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。（十） 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。（十一）申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：1、申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申報表，上報學術(shù)委員會參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。2、學術(shù)委員會每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。3、學術(shù)委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應結(jié)論。（十二）違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。（十五）國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度一、臨床檢驗科室處置流程 （一）、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本采集、運送是否有誤，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 （二）在確認檢驗（查）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員危急值結(jié)果，并在危急值報告登記本上填寫以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、科室、床號、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收樣時間、出報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名等；并由臨床接受人員即時復述確認檢驗結(jié)果。 （三）臨床檢驗科室對原標本留取標本備查。 （四）危急值報告由臨床檢驗科室當值檢測工作人員負責執(zhí)行，臨床檢驗科室科室負責人予以監(jiān)督和每月審核。 二、臨床科室處置流程 （一）臨床科室醫(yī)務人員接獲有關(guān)危急值報告的電話，并按要求復述一遍結(jié)果后，應在臨床科室危急值報告登記本上認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。 （二）臨床科室醫(yī)務人員接獲危急值時，除按要求記錄外，應立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名； （三）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應根據(jù)病情，結(jié)合危急值報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對危急值報告進行分析和評估，立即采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任，必要時報醫(yī)院總值班或者醫(yī)務部；（四）主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲危急值6小時內(nèi)，在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。（五）科室主任定期（每年2次）對危急值報告制度有效性進行評估。 3、 臨床檢驗（查）危急值的不定期維護 （1） 危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機值標準有修改要求，或申請新增危機值項目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗科室予以修改； （2） 臨床檢驗科室按臨床要求進行修改，并將申請保留； （3） 如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務部組織協(xié)商解決； （4） 修改或新增危機值項目需向醫(yī)務部備案，由醫(yī)務部向全院臨床科室發(fā)布。十五、抗菌藥物分級管理制度（一）分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 （二）分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2 “特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 十六、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十一、為確保及時有效查對，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。十七、臨床用血審查制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。1、輸血管理認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務部辦理申報審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。2、輸血申請申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫臨床輸血申請單的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。將臨床輸血申請單連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。