《血液透析講》PPT課件

血液透析方式的選擇和透析充分性,RenalReplacementTherapy,Hemodialysisperitonealdialysisrenaltransplantation,ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.,Thetypicalabsoluteindications,uremicencephalopathyuremicserositis(pericarditisorpleuritis)UremicsensoryormotorneuropathysevereandintractablehypervolemiaRepeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresinsseveremetabolicacidosis(pH1.1g/kg/d,評(píng)價(jià)血透充分性的指標(biāo),臨床評(píng)價(jià)客觀檢查體重、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定溶質(zhì)清除的量測(cè)定小分子清除測(cè)定血透量的指標(biāo)多少量合理？,Urea,毒性低分子量?。?0-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除,作為其它尿毒癥毒素的代表，測(cè)定透析充分性！,尿素減低率(URR),透前BUN透后BUNURR=透前BUN缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),尿素清除指數(shù)Kt/V,K:透析器對(duì)尿素的清除率(ml/min)t:透析時(shí)間(min)V:尿素分布容積(相當(dāng)于全身水量，ml),DaugirdasII公式,Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然對(duì)數(shù)R：透后BUN/透前BUNt：透析時(shí)間(小時(shí))UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg),蛋白分解率,PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17Ti:兩次透析間期時(shí)間，minnPCR=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重,蛋白分解率,NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%,血液透析方式的選擇和透析充分性,透析充分標(biāo)準(zhǔn),KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2營(yíng)養(yǎng)狀況良好：ALB3.5g/dlnPCR1.1g/Kg.d臨床評(píng)估：達(dá)至干體重；患者感覺良好長(zhǎng)期透析并發(fā)癥少,制定透析劑量,尿素減低率(ureareductionratio,URR)Kt/V,影響血透充分性的因素,1.血管通路及重復(fù)循環(huán)2.透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性3.透析器復(fù)用4.殘余腎功能5.血流量6.透析液流量7.治療時(shí)間8.治療頻率,影響Kt/V值的判定,透后BUN的取樣,透后BUN反跳,血管通路再循環(huán)心肺再循環(huán),血管通路再循環(huán),透析凈化的血液逆向流向透析器的動(dòng)脈端可發(fā)生于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）,血管通路再循環(huán),常見于泵速動(dòng)脈血流速，內(nèi)瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離：10cm透析管路的反向使用,校正方法,動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：泵速降至50-100ml/min，維持12分鐘后取血?jiǎng)用}端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血,減少重復(fù)循環(huán)的措施,1.保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離2.定期檢查A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄，手術(shù)，放射學(xué)干預(yù)(60%)3.使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動(dòng)靜脈通路接反,心肺再循環(huán),發(fā)生于透后2-3分鐘指通過靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過心肺循環(huán)和動(dòng)脈系統(tǒng)后，直接進(jìn)入濾器，而未經(jīng)過含尿素豐富的組織。當(dāng)使用深靜脈插管時(shí)，不存在。占透后BUN反跳的15%。,影響透析充分的一些因素,透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者體重81kg血管通路有問題血流量低，瘺的再循環(huán)治療時(shí)間縮短患者依從性差凝血復(fù)用,如何達(dá)到透析充分,使用大面積透析器或高效透析器增加透析時(shí)間或透析次數(shù)增加透析血流量處量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生,透析膜對(duì)透析充分性的影響,1.膜面積(1.52.0m2)2.膜對(duì)溶質(zhì)的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放透析液誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放,影響血透充分性的其他因素,1.殘余腎功能2.血流量(ml/min)=體重(kg)43.透析液流量500800ml/min4.透析時(shí)間46小時(shí)/透析5.透析頻率23次/周,透析充分-預(yù)后,Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%,血液透析中的低血壓,發(fā)生率2030%,低血壓原因,血容量迅速下降干體重設(shè)置不當(dāng)，脫水過多超濾率過快使用低鈉透析液,血管反應(yīng)性變化透析液溫度：3738透析液鈣濃度下降透析過程中進(jìn)食自主神經(jīng)病變血管活性物質(zhì)的使用心臟病變,低血壓的預(yù)防,確定理想的干體重超濾量要適當(dāng)，控制透析間期體重增長(zhǎng)避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停服一次降壓藥與進(jìn)食有關(guān)者避免進(jìn)食低溫透析：35改為HF或HDF可調(diào)鈉透析,低血壓的治療,讓患者平臥降低血流量跨膜壓200mlNS快速輸入DM患者警惕低血糖問題若血壓無反應(yīng)，停止透析,腎性貧血的治療(19601990),1.依賴輸血或紅細(xì)胞懸液Hct15%25%，鐵負(fù)荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大約5%，很少達(dá)正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因,腎性貧血的治療(19601990),4.1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5.19871988年，Amgen期臨床試驗(yàn)，1988年Bommer報(bào)道生血素治療腎性貧血療效6.1989年1月6日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Epoetinalfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學(xué)治療的又一新突破,腎性貧血的治療(1990至今),1.糾正腎性貧血的目標(biāo)值，Hct30%36%2.劑量依賴性，但存在個(gè)體差異3.給藥途徑：SC比IV好4.給藥次數(shù)：IV3/w，SC12/w有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑),5.對(duì)EPO反應(yīng)差的原因缺鐵：絕對(duì)鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原因)口服補(bǔ)鐵往往無效，需靜脈補(bǔ)鐵感染：EPO低反應(yīng)的主要原因，最難處理,腎性貧血的治療(1990至今),營(yíng)養(yǎng)不良的分類,蛋白質(zhì)1,25(OH)2D3能量鐵維生素B肉毒堿葉酸鋅和其他微量元素蛋白質(zhì)和/或能量營(yíng)養(yǎng)不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在維持性透析病人中的發(fā)生率為25%75%，平均40%。,ESRD病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的實(shí)用性測(cè)定指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)飲食nPCR飲食日記/面詢內(nèi)臟蛋白血清白蛋白血清前白蛋白身體質(zhì)量和組分總體評(píng)價(jià)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)身體質(zhì)量身體質(zhì)量指數(shù)平常體重百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)肌肉質(zhì)量血清肌酐肌酐指數(shù)上臂部肌肉面積，周徑或直徑身體脂肪皮膚皺折厚度標(biāo)準(zhǔn)等式和列線圖,血透病人攝入不足的原因,尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素伴發(fā)疾病胃腸道心血管感染-炎癥血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞)藥物,調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子,刺激因子神經(jīng)肽Y(下丘腦)食欲素A和B(下丘腦)糖皮質(zhì)激素(腎上腺)抑制因子瘦素(脂肪組織)胰島素(胰腺)飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制劑炎癥性細(xì)胞因子中分子,增加血透病人食物攝入的方法,增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)支持營(yíng)養(yǎng)干預(yù)食欲刺激劑激素及生長(zhǎng)因子,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法,勸告病人多進(jìn)食,無效,補(bǔ)充,無效,強(qiáng)迫腸道營(yíng)養(yǎng),無效,預(yù)計(jì)腸道營(yíng)養(yǎng)失敗,NG或PEG,NJ或PEJ,IDPN，IPN或TPN,建議的飲食攝入量,維持性血透CAPD或CCPD蛋白1.01.2g/kg/d1.21.5g/kg/d50%高生物學(xué)50%高生物學(xué)價(jià)值的蛋白價(jià)值的蛋白能量(kcal/kg/d)353560歲30kcal脂肪(占總能量%)30403040多不飽和/飽和脂肪酸1.0:1.01.0:1.0碳水化合物補(bǔ)充剩余的熱量總纖維攝入(g/d)20252025,Health,Astateofcompletephysical,psychologicalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.,WorldHealthOrganization,1958,與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素,適時(shí)透析充分透析與殘腎功能的保護(hù)減少并發(fā)癥心理健康患者選擇與教育,透析開始的臨床準(zhǔn)則,慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診Scr200mol/L腎功能的準(zhǔn)確測(cè)定Ccr30ml/min的處理每三月進(jìn)行腎功能評(píng)估以SGA或NPNA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)透析開始GFR6ml/min,應(yīng)透析GFR12ml/min伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)透析GFR12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良,加強(qiáng)隨訪,ChurchillDN.JASN99,適時(shí)透析的優(yōu)點(diǎn),患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準(zhǔn)備和病人教育住院時(shí)間縮短、費(fèi)用低避免機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂心理狀態(tài)較健康,許多研究表明：,透析充分性是預(yù)示患者生存率的重要指標(biāo)。,許多研究表明,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率及生活質(zhì)量的重要指標(biāo),我國(guó)與美國(guó)血透患者心理失衡百分比,我國(guó)HD美國(guó)HDAnxiety15.3%5.5%*Depression12%10%*P0.01,WangM.HongkongJournalofNephrology00,抑郁組與非抑郁組間充分性和營(yíng)養(yǎng)的比較,營(yíng)養(yǎng)不良%nPCRsAlbKt/V(SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周)抑郁組62%0.90.233.66.61.70.4(n=16)非抑郁組4.3%1.10.236.63.42.10.5(n=27)P值0.010.070.080.04,良好的透前教育可使患者對(duì)不同的透析方式有全面了解以便與醫(yī)師共同作出最適合的透析方式的選擇.患者對(duì)重大問題的參與,可使其積極主動(dòng)地配合整個(gè)治療過程.,透前教育對(duì)治療方式選擇的影響,教育未教育國(guó)家選PD選HD選PD選HD法國(guó)7512130德國(guó)1551699意大利19172939日本28