糖尿病并發(fā)酮癥的觀察與護(hù)理PPT課件

.,1,糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理,.,2,酮癥酸中毒是一種發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥,.,3,酮癥酸中毒的定義和發(fā)病機(jī)制,糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物酮體（包括乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱酮癥。,.,4,當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步惡化，酸性的酮體進(jìn)一步堆積，超過(guò)體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性外，血ph值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5mmol/L。如病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。,.,5,糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于1型糖尿病。,.,6,誘因,2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生：胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷感染,以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見(jiàn)。生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩、外傷、過(guò)度勞累、精神創(chuàng)傷等）飲食不當(dāng),.,7,臨床表現(xiàn),早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。,.,8,糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo),(1)尿。腎功能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽(yáng)性。(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：高血糖。多數(shù)為16.727.8mmol/L；有時(shí)可達(dá)33.355.5mmol/L以上。高血酮。定性強(qiáng)陽(yáng)性。血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。,.,9,血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療46小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。,.,10,白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無(wú)感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。,.,11,治療,1、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，46u/h,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每34g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽(yáng)性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。2、補(bǔ)液：補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%左右，第一天補(bǔ)液總量不超過(guò)46L為宜，嚴(yán)重脫水病人可補(bǔ)至68L。,.,12,補(bǔ)液速度按先快后慢的原則進(jìn)行。開(kāi)始治療的第1、2小時(shí)補(bǔ)液速度為每小時(shí)5001000ml，如無(wú)心衰，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度可較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入12L，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。頭4小時(shí)補(bǔ)總量的1/41/3，頭812小時(shí)補(bǔ)總量的1/22/3，加上尿量，在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以防止輸液過(guò)快過(guò)量而發(fā)生肺水腫。3、補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對(duì)有尿的患者，治療開(kāi)始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測(cè)血鉀水平。,.,13,4、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：糾酸不宜過(guò)早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無(wú)需補(bǔ)堿，ph7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,14,護(hù)理要點(diǎn),病情監(jiān)測(cè)：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)顯著軟弱無(wú)力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識(shí)改變者應(yīng)警惕酸中毒的發(fā)生，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告并供以及早處理。,.,15,護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.51小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，24小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次,.,16,吸氧，對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰以保持呼吸道通暢。絕對(duì)臥床休息，注意保暖，使體力消耗達(dá)最低水平，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解?？焖俳㈧o脈通道，準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度，保證24小時(shí)液體入量。協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。,.,17,飲食護(hù)理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食?；A(chǔ)護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。心理護(hù)理：此期病人因?qū)︶t(yī)治知識(shí)的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作。,.,18,預(yù)防要點(diǎn),1對(duì)于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說(shuō)法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問(wèn)題，不能隨心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰島素。2對(duì)于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時(shí)，醫(yī)生可能建議你“臨時(shí)”使用胰島素此時(shí)千萬(wàn)不要拒絕胰島素這位“生命之友”。,.,19,3平時(shí)要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦、惡心、嘔吐等，要及時(shí)檢查血糖。如果一時(shí)難以弄清是低血糖還是高血糖、又無(wú)法檢查血糖和酮體時(shí)，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過(guò)15毫摩/升必須檢查尿酮體。若尿酮體陽(yáng)性，患者可以先喝5001000毫升水(約兩大杯)。如尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,.,20,4當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重心臟病發(fā)作或嚴(yán)重感染時(shí)，則每天至少應(yīng)檢查尿酮兩次。要記住當(dāng)出現(xiàn)糖尿病病情