改善提案,創(chuàng)意,五個(gè)為什么.ppt

一分廠精益生產(chǎn)培訓(xùn)系列課程,主講：張文,廣東奧馬電器股份有限公司一分廠精益辦公室/2013年1月26日,5Why問(wèn)題分析法,GreenBelt：ClarkZhang,1、5Why分析法簡(jiǎn)介2、5Why解決問(wèn)題的方式和步驟3、5Why的應(yīng)用原則和要點(diǎn)4、5Why經(jīng)典案例解析5、5Why的精髓,目錄,經(jīng)常去現(xiàn)場(chǎng)觀察，才能發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做什么，應(yīng)該改善什么？大野耐一（豐田生產(chǎn)方式主要?jiǎng)?chuàng)始人之一）大野耐一參觀某個(gè)生產(chǎn)廠家的故事！,觀察現(xiàn)場(chǎng)、了解現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，可實(shí)際上，真正落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)有哪些問(wèn)題、需要怎樣改善就沒(méi)有那么容易了。只有發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，才能夠運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去解決。所以，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)于改善來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。一定要仔細(xì)觀察，看到問(wèn)題的本質(zhì)。在重復(fù)這項(xiàng)工作的過(guò)程中自然就實(shí)現(xiàn)了改善?！坝^看”、“觀察”、“審視”，隨時(shí)訓(xùn)練自己透徹了解現(xiàn)場(chǎng)的能力，這才是豐田方式。,丟失的10個(gè)錢去哪里了？,從前有三個(gè)書生去考狀元，離開考還有十日，他們相約一起找了一家客棧備考。老板收了他們300個(gè)錢，可是覺(jué)得這幾個(gè)書生不容易，就對(duì)店小二說(shuō)：“這是50個(gè)錢，把它給那三個(gè)書生，看了他們挺不容易的！”店小二接過(guò)那50個(gè)錢，心想：“三個(gè)人分50個(gè)錢，怎么分？”這時(shí)店小二想到了一個(gè)好辦法：自己拿走20個(gè)錢，一人分10個(gè)錢正好。分了錢以后，等于每個(gè)人交了90個(gè)錢，可是3乘以90等于270，加上店小二的20個(gè)錢才290個(gè)錢。那么，丟失的10個(gè)錢去哪里了？店小二怎么也想不明白？你能幫他想明白嗎？,哲理小故事：,媽媽：因?yàn)槲覀兊纳眢w沒(méi)有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個(gè)殼的保護(hù)！,小蝸牛：為什么我們從生下來(lái)，就要背負(fù)這個(gè)又重又硬的殼呢？,媽媽：因?yàn)槊x姐姐能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她??！,小蝸牛：毛蟲姐姐沒(méi)有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？,媽媽：因?yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土，大地會(huì)保護(hù)他??！,小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒(méi)有骨頭、爬不快，也不會(huì)變成蝴蝶，為什么他不用背這個(gè)又重又硬的殼呢？,哲理小故事：,媽媽：所以我們有殼啊。我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！,小蝸?？拗f(shuō)：我們好可憐，天空不保護(hù)，大地也不保護(hù)！,像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問(wèn)幾個(gè)為什么！,5Why分析法簡(jiǎn)介,5Why簡(jiǎn)介：,5Why分析法，它是一種診斷性技術(shù)，被用來(lái)識(shí)別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈，它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問(wèn)題。也被稱作：為什么為什么分析、5個(gè)為什么分析。通過(guò)不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問(wèn)。解決根本原因以防止問(wèn)題重演。文件中所有帶有“為什么”的語(yǔ)句都會(huì)定義真正的根源（通常需要至少5個(gè)“為什么”，但5個(gè)Why不是說(shuō)一定就是5個(gè)，可能是1個(gè)，也可能是連問(wèn)10個(gè)都沒(méi)有抓到根源）。,5Why的起源：,5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？”他回答說(shuō)：“我碰到問(wèn)題至少要問(wèn)5個(gè)為什么?！贝笠澳鸵豢偸菒?ài)在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止這就是著名的“五個(gè)為什么”的起源。所以，5Why也被稱為：豐田5問(wèn)法。,5Why的關(guān)鍵：,鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因。,5Why簡(jiǎn)介：,用中國(guó)古代的成語(yǔ)來(lái)說(shuō)就是：“打破沙鍋問(wèn)到底”的習(xí)慣，包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神。,5Why的應(yīng)用：,5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問(wèn)題。5Why分析被用作一個(gè)解決實(shí)際問(wèn)題過(guò)程的一部分，即根本原因分析和調(diào)查。,表面問(wèn)題,潛在原因,現(xiàn)象(可感覺(jué)，可衡量),一次因(近因),N次因(根因),問(wèn)題表象,直接原因,中間原因,根本原因,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：?jiǎn)栴}冰山,1、不是所有人都十分精通6個(gè)西格碼術(shù)語(yǔ)2、使將來(lái)的參考書和問(wèn)題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展,1、5Why圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來(lái)2、因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié),1、對(duì)已確定的問(wèn)題根源做清晰的溝通2、對(duì)缺乏的能力作出說(shuō)明以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題3、重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,顧客需求,大眾語(yǔ)言,格式易懂,5why分析法的優(yōu)點(diǎn),為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問(wèn)題，而是立足于揭示問(wèn)題根源，找出長(zhǎng)期的對(duì)策。,傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法,問(wèn)題,問(wèn)題,解決方法（一勞永逸）,解決方法（“快速解決“）,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why：,系統(tǒng)的問(wèn)題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績(jī)，但并非唯一的途徑。,問(wèn)題比率,50,100,樹立習(xí)慣和紀(jì)律,采取簡(jiǎn)單方法,應(yīng)用高級(jí)工具,5why3C（問(wèn)題/原因/對(duì)策）,系統(tǒng)的問(wèn)題解決方法傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具,試驗(yàn)設(shè)計(jì)田口法,經(jīng)驗(yàn)證明，多數(shù)工作問(wèn)題可用簡(jiǎn)單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實(shí)施。,5Why解決問(wèn)題的方式和步驟,5Why問(wèn)題解決方式：,把問(wèn)題想像成一座冰山,現(xiàn)在,問(wèn)題,緊急處理,測(cè)量/觀察,現(xiàn)象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,過(guò)去,一次因（近因）,治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）,改善行動(dòng),防呆/防錯(cuò)設(shè)計(jì),n次因（遠(yuǎn)因）,治本對(duì)策（永久）,5Why漏斗：,了解情況抓住形勢(shì),問(wèn)題鑒別,闡明問(wèn)題,原因點(diǎn)（POC）,原因,根本原因,問(wèn)題發(fā)生在哪塊？,“去看“問(wèn)題,基本情況調(diào)查,5WHY根本原因調(diào)查分析,原因調(diào)查,為什么？1,（大、模糊、復(fù)雜的問(wèn)題）,已定位的原因區(qū),原因,為什么？2,原因,為什么？3,原因,為什么？4,為什么？5,對(duì)策/糾正措施,流程標(biāo)準(zhǔn)化/吸取教訓(xùn),評(píng)估對(duì)策成效,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,5W2H5M1E,5Why,問(wèn)題糾正,預(yù)防措施,ErrorproofFMEA,5Why解決問(wèn)題方式：,系統(tǒng)解決問(wèn)題5WHY,為什么會(huì)發(fā)生（失效鏈/技術(shù)層面）,為什么體系允許(過(guò)程/流程/職責(zé)/資源),為什么會(huì)流出（檢驗(yàn)/試驗(yàn)/抽檢）,5Why解決問(wèn)題方式：,5Why解決問(wèn)題方式：透過(guò)5M1E作系統(tǒng)分析,為什么該特定問(wèn)題會(huì)發(fā)生？,人、機(jī)、料,為什么該問(wèn)題沒(méi)有被檢查、檢驗(yàn)到？,方法,為什么管理體系、流程會(huì)允許該問(wèn)題發(fā)生？,環(huán)境,若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。,5Why解決問(wèn)題方式：對(duì)原因的細(xì)分,發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why應(yīng)用步驟：,4個(gè)大的步驟：1、說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息。2、問(wèn)“為什么”直到找出根本原因。3、制定對(duì)策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性；如：有效進(jìn)行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。,大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢？,準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)問(wèn)題，是解決問(wèn)題的前提。我們失敗的原因多半是因?yàn)閲L試用正確的方法解決錯(cuò)誤的問(wèn)題。阿可夫,5Why應(yīng)用步驟：,5Why應(yīng)用步驟：,千萬(wàn)別忽視第一步：要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問(wèn)題和相關(guān)信息，做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問(wèn)題是什么，即使是不熟悉該類問(wèn)題的人員。,如果不想這樣！千萬(wàn)別忘記第一步,第一部分把握現(xiàn)狀：,第一步：識(shí)別問(wèn)題在過(guò)程的第一步，你可以意識(shí)到問(wèn)題可能是大的、含糊的或是復(fù)雜的，你有一些信息，但沒(méi)有詳細(xì)事實(shí)。問(wèn)：我了解什么？,第一部分把握現(xiàn)狀：,第二步：闡明問(wèn)題過(guò)程的下一步是闡明問(wèn)題，為了得到一個(gè)更清楚的認(rèn)識(shí)。問(wèn)：實(shí)際發(fā)生了什么？什么應(yīng)發(fā)生？,第一部分把握現(xiàn)狀：,第三步：分解問(wèn)題在這一點(diǎn)，如有必要，把問(wèn)題分解成更小的單個(gè)元素。問(wèn)：我還要對(duì)問(wèn)題了解什么？那里還有其它問(wèn)題嗎？,第一部分把握現(xiàn)狀：,第四步：查找原因要點(diǎn)(PoC)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問(wèn)題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來(lái)了解第一手的原因要點(diǎn)。問(wèn)：我們需要去哪里？我們需要了解什么？誰(shuí)可能會(huì)有有關(guān)此問(wèn)題的信息？,第一部分把握現(xiàn)狀：,第五步：掌握問(wèn)題傾向?yàn)榱苏莆諉?wèn)題傾向，問(wèn)：誰(shuí)？那一個(gè)？什么時(shí)間？多少頻次？多大量？,在問(wèn)“WHY”之前，問(wèn)以上這些問(wèn)題很重要。,第二部分原因調(diào)查：,第六步：識(shí)別和確認(rèn)異常事件的直接原因如果原因明顯，驗(yàn)證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實(shí)為基礎(chǔ)確認(rèn)直接原因。問(wèn)：?jiǎn)栴}為什么發(fā)生？我能看到問(wèn)題的直接原因嗎？如果不能，我猜想潛在原因是什么？我怎么核實(shí)最可能的潛在的原因？我怎么確認(rèn)直接原因？,第二部分原因調(diào)查：,第七步：使用“5Why”調(diào)查方法來(lái)建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問(wèn)：處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？,第二部分原因調(diào)查：,第七步：如果不能，繼續(xù)問(wèn)“為什么”直到找到根本原因。在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問(wèn)：我已經(jīng)找到問(wèn)題的根本原因了嗎？我能通過(guò)處理這個(gè)原因來(lái)防止再發(fā)生嗎？這個(gè)原因能通過(guò)以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)嗎？這個(gè)鏈通過(guò)了“因此”檢驗(yàn)了嗎？如果我再問(wèn)“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問(wèn)題嗎？,第二部分原因調(diào)查：,第七步：確認(rèn)你已經(jīng)使用“Why”調(diào)查方法來(lái)回答這些問(wèn)題。問(wèn)：為什么我們有了這個(gè)問(wèn)題？為什么問(wèn)題會(huì)到達(dá)顧客處？為什么我們的系統(tǒng)允許問(wèn)題發(fā)生？,第二部分原因調(diào)查：5Why剝筍法,第三部分問(wèn)題糾正：,第八步：采取明確的措施來(lái)處理問(wèn)題使用臨時(shí)措施來(lái)去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問(wèn)：臨時(shí)措施會(huì)遏止問(wèn)題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？,第三部分問(wèn)題糾正：,第八步：采取明確的措施來(lái)處理問(wèn)題實(shí)施糾正措施來(lái)處理根本原因以防止再發(fā)生。問(wèn)：糾正措施會(huì)防止問(wèn)題發(fā)生嗎？,第三部分問(wèn)題糾正：,第八步：采取明確的措施來(lái)處理問(wèn)題跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問(wèn)：解決方案有效嗎？我如何確認(rèn)？使用5Why分析法檢查清單,5Why分析法檢查清單：,5Why的應(yīng)用原則和要點(diǎn),5Why的指導(dǎo)原則：,1、總的指導(dǎo)方針：用創(chuàng)新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析；要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)，可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明；不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的；如果你自己不完全熟悉過(guò)程，就組建一個(gè)相關(guān)部門組成的小組來(lái)完成分析；,5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則：,2、原因能夠被“因?yàn)槲覀兡苄小彼鎲?？（?dāng)決定糾正措施時(shí)這個(gè)很有用）3、原因容易被理解嗎？4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺(jué)）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,5,原則：找到根本原因,五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：注意-避免不自然的推論,千萬(wàn)不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么：,作業(yè)方法沒(méi)有明確,很少進(jìn)行該作業(yè),WHY？,要做的事情太多了,沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行儀器矯正,鉛筆芯斷了,用的是2B的鉛筆,沒(méi)有修理設(shè)備,設(shè)備全負(fù)荷運(yùn)作,生產(chǎn)量多,接了很多定單,公司要賺錢,推論要理性、客觀，千萬(wàn)要避免借口類答案,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：避免對(duì)原因的追求牽涉到了人的心理,1、牽涉到了人的心理面，往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對(duì)策。2、為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對(duì)策的設(shè)備面，管理的制度面等等。擔(dān)當(dāng)者很忙作業(yè)者心情煩躁檢查人員在檢查的時(shí)候想著其他的事情,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：避免圍繞問(wèn)題本身，避免責(zé)任推卸,XX問(wèn)題發(fā)生了,為什么？,XXX部品XXX了,試制階段的研討不充分,開發(fā)階段人員不夠,為什么？,為什么？,XXX部門沒(méi)有預(yù)算,社長(zhǎng)小氣!,為什么？,為什么？,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：注意層和層間的相關(guān)性,每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,里面乘了六個(gè)人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）,兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：注意現(xiàn)象只記錄事實(shí),就“剛才還在使用的手機(jī)，現(xiàn)在找不到了“的事件描述其現(xiàn)象。,手機(jī)隨手放在某個(gè)地方,手機(jī)掉落在某個(gè)地方,手機(jī)沒(méi)有在一直放置的口袋中,確認(rèn)在現(xiàn)象欄中都是事實(shí)，而非推論,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：分析要充分,分析不充分的話，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對(duì)策，通常只能是對(duì)應(yīng)（異常處置），而非對(duì)策（防止再次發(fā)生）。,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：分析要充分,設(shè)備停機(jī)了,元件A偏離正確位置,設(shè)備過(guò)載,限度開關(guān)失效,更換限度開關(guān),被加工粉末卡住,加工粉末的出口正好對(duì)著限度開關(guān),移動(dòng)限度開關(guān)位置,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn),澳洲政府捐贈(zèng)了兩只袋鼠給新西蘭,5Why應(yīng)用要點(diǎn)：對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn),“三現(xiàn)原則”，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)分析改善的結(jié)果。,現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)物,現(xiàn)實(shí),親自到現(xiàn)場(chǎng)。,親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。,親自去了解現(xiàn)實(shí)情況，分析原因。,5Why經(jīng)典案例解析,案例一：大野耐一運(yùn)用5Why分析,一問(wèn)：“為什么機(jī)器停了？”答：“因?yàn)槌^(guò)了負(fù)荷，保險(xiǎn)絲就斷了?！倍?wèn)：“為什么超負(fù)荷呢？”答：“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠?！比龁?wèn)：“為什么潤(rùn)滑不夠？”答：“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來(lái)?！?案例一：大野耐一運(yùn)用5Why分析,四問(wèn)：“為什么吸不上油來(lái)？”答：“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了?！蔽鍐?wèn)：“為什么磨損了呢？”再答：“因?yàn)闆](méi)有安裝過(guò)濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)?！苯?jīng)過(guò)連續(xù)五次不停地問(wèn)“為什么”，才找到問(wèn)題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過(guò)濾器。,案例二：“A車間地板上有一灘油”,案例2-漏油,地板上有一灘油,為什么機(jī)器會(huì)漏油？,襯墊非預(yù)期磨損,為什么新采購(gòu)的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求？,采購(gòu)部的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本,為什么采購(gòu)的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)呢？,一臺(tái)機(jī)器漏油了,為什么襯墊會(huì)非預(yù)期磨損？,采購(gòu)的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià),為什么地上會(huì)有油？,新采購(gòu)的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求,對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。,質(zhì)量合格率,成本降低率,案例二：“A車間地板上有一灘油”,案例三：遲到,今天上班遲到了10分鐘,為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？,起床比平時(shí)晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧不醒你？,昨晚深夜2點(diǎn)才睡著,為什么睡的太熟呢？,出門比平時(shí)晚15分鐘,為什么起床會(huì)晚？,睡的太熟了，沒(méi)聽(tīng)到,為什么會(huì)遲到？,沒(méi)有被鬧鐘鬧醒,為什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例三：遲到,對(duì)策：換個(gè)時(shí)間如何？換種飲料如何？,案例四：杰弗遜紀(jì)念館,問(wèn)題：“杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重”,有很多蜘蛛，鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對(duì)其進(jìn)行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲，蜘蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)