護(hù)理畢業(yè)個(gè)案樣本

上海學(xué)校護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名班級(jí)學(xué)號(hào)實(shí)習(xí)醫(yī)院科室個(gè)案名稱指導(dǎo)老師護(hù)理系上海學(xué)校護(hù)理專業(yè)護(hù)理病史記錄護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名性別年齡病室床號(hào)住院號(hào)民族籍貫宗教婚姻職業(yè)文化程度職工醫(yī)保個(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間通知醫(yī)生時(shí)間入院診斷記錄時(shí)間入院方式步行扶輪椅平車從何處入院急診門診轉(zhuǎn)入其他二、護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述（主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史、過敏史、遺傳史）產(chǎn)科史須包括（月經(jīng)史、停經(jīng)史、預(yù)產(chǎn)期、孕周、生育史、分娩日期）小兒科須包括（生長(zhǎng)史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史）三、護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度飲食營(yíng)養(yǎng)牙齒正常義齒缺損口腔粘膜完整充血破潰出血白斑增加量進(jìn)食正常較前開始時(shí)間減少量營(yíng)養(yǎng)狀況身高M(jìn)體重KG發(fā)育體胖消瘦普食咀嚼困難吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好咸甜酸辣無排泄情況大便正常失禁腹瀉次/D便秘柏油便便血小便正常失禁排尿次數(shù)次/DML/次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他大量出汗肢體正常骨折殘缺癱瘓義肢左右活動(dòng)方式下地活動(dòng)床上活動(dòng)借助工具拐杖輪椅自理全部部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴沐浴入廁活動(dòng)正常活動(dòng)后疲乏活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后疼痛體位自主患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適正常無法入睡早醒睡眠H/晚糾正方法個(gè)人/家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)完全認(rèn)識(shí)部分認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)態(tài)度正確對(duì)待很重視忽視其他心理社會(huì)平靜憂郁害怕憂愁無助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)固定職業(yè)喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）住院顧慮無經(jīng)濟(jì)問題自理能力其他四、護(hù)理體檢生命體征TP/MIN規(guī)則不規(guī)則（）R/MINBPKPA意識(shí)清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定向力準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語言表達(dá)正常失語含糊體語糾正方法視力正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力正常減退左/右重聽失聰糾正方法呼吸形態(tài)正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽無干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸無氣管插管氣管切開機(jī)械呼吸簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚完整性完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他無水腫部位足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水無輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍）引流管無有（類型引流液）造瘺口無有肛周無異常肛裂外痔肛瘺五、?？茩z查產(chǎn)科項(xiàng)目（產(chǎn)科者填寫）乳頭突凹完好破損乳房松軟充盈硬結(jié)塊紅熱觸痛乳汁色量擠出自溢宮底高度惡露質(zhì)地六輔助檢查結(jié)果七初步診斷八本次住院要求九對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）十觀察要點(diǎn)責(zé)任護(hù)士簽名、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）簽名日期時(shí)間護(hù)