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1、急性腦梗死早期溶栓治療中的小組護(hù)理配合 【摘要】 目的:探討急性腦梗死早期溶栓治療中小組護(hù)理配合的重要性。方法:選擇2013年6月-2014年5月于本院收治的急性腦梗死患者10例作為研究對(duì)象,所選患者均經(jīng)急診綠色通道行重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-pa)靜脈溶栓治療并配合小組護(hù)理,觀察并記錄患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、溶栓等待時(shí)間及患者、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度,并與傳統(tǒng)護(hù)理進(jìn)行比較。結(jié)果:10例患者治愈6例,顯效3例,好轉(zhuǎn)1例,有1例治療中發(fā)生牙齦出血;患者滿意度98%,醫(yī)生滿意度99%,均較傳統(tǒng)護(hù)理有所提高,溶栓等待時(shí)間減少至3545 min。結(jié)論:規(guī)范的小組護(hù)理配合在急性腦梗死早期
2、溶栓治療中至關(guān)重要。 【關(guān)鍵詞】 腦梗死; 溶栓治療; 小組護(hù)理; 配合 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.027 急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見病、高發(fā)病,其致殘率、死亡率均逐年上升。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南建議在時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療,目前認(rèn)可的方案是4.5 h內(nèi)予以rt-pa靜脈溶栓1。早期溶栓是指發(fā)病36 h內(nèi)經(jīng)頭顱ct或mri排除腦實(shí)質(zhì)出血、嚴(yán)重廣泛的半球梗死,針對(duì)腦主要供血?jiǎng)用}的血栓閉塞引起的腦梗死,可采用動(dòng)脈或靜脈溶栓2。目前我國(guó)患者溶栓前平均等待時(shí)間為116 min3。對(duì)于臨床治療急性腦梗死,時(shí)間是恢復(fù)缺血半暗帶組織血供的關(guān)鍵,臨床給
3、藥時(shí)間越早,越有利于預(yù)后效果,神經(jīng)功能恢復(fù)也越好4。同時(shí)溶栓藥物在腦梗死早期應(yīng)用過程中可能帶來嚴(yán)重出血的危險(xiǎn),且腦梗死原發(fā)病對(duì)患者生命體征及轉(zhuǎn)歸均有嚴(yán)重的影響,其溶栓治療過程中密切的護(hù)理配合就顯得尤為重要,它可減少溶栓并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)有效的減少溶栓等待時(shí)間,提高患者滿意度。因此腦梗死早期溶栓成功率的高低不僅有賴于積極規(guī)范的治療更與密切規(guī)范的護(hù)理小組配合息息相關(guān)。溶栓治療中,一旦有嚴(yán)重的并發(fā)癥立刻執(zhí)行搶救流程,小組護(hù)理人員的站位采用急診搶救時(shí)的定位分工配合模式5。此項(xiàng)工作模式的開展體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年
4、5月于本院神經(jīng)內(nèi)科病房住院并經(jīng)急診綠色通道行阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者10例作為研究對(duì)象。其中男7例,女3例,年齡3578歲,平均(51.1411.59),發(fā)病時(shí)間1.56 h,平均3.7 h。ct已排除顱內(nèi)出血,全部入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),無溶栓禁忌證。 1.2 方法 1.2.1 溶栓前準(zhǔn)備 建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程,急診預(yù)檢護(hù)士接診后,在3 min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估,卒中患者分診給急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診治。急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確認(rèn)患者為溶栓時(shí)間窗內(nèi)的卒中患者,即啟動(dòng)院內(nèi)卒中應(yīng)急流程,開通腦梗死患者綠色通道。患者入院一旦確診為腦梗死,應(yīng)立即入住nicu,啟動(dòng)
5、溶栓緊急預(yù)案,nicu常規(guī)配備rt-pa,(冰箱保存),責(zé)任護(hù)士每日做好冰箱溫度的監(jiān)測(cè)及藥品的清點(diǎn)。護(hù)理站附近需設(shè)置溶栓專用床,備有溶栓知情同意書。溶栓小組護(hù)士在接到通知后,迅速準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、輸液泵、注射泵、急救車、搶救藥等設(shè)備和藥品,溶栓以小組護(hù)理為單位(至少3名護(hù)士)進(jìn)行,小組護(hù)理中由中、低年資護(hù)士迅速遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)輔助檢查及化驗(yàn)標(biāo)本的采集,如血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間以及便潛血試驗(yàn)等。做好心電圖后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),同時(shí)在一側(cè)肢體建立動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),如病房備有稱重床,需精確測(cè)量患者體重,以保證用藥計(jì)量的準(zhǔn)確性、有效性,將所收集護(hù)理資料匯報(bào)主管醫(yī)生。 1.2.2 給
6、藥方法 迅速建立溶栓專用靜脈通道,根據(jù)醫(yī)囑,靜脈使用rt-pa以0.9 mg/kg,嚴(yán)格掌握藥物的時(shí)間、劑量及方法,rt-pa總劑量的10% 1 min內(nèi)靜脈推注,其余90%加入100 ml生理鹽水在1 h內(nèi)以輸液泵方式勻速泵入。由于rt-pa半衰期為2030 min,因此用藥需做到現(xiàn)配現(xiàn)用。同時(shí)根據(jù)患者情況給予改善循環(huán)的支持治療,溶栓后24 h行ct檢查確定無顱內(nèi)出血后口服阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d. 1.2.3 溶栓前的護(hù)理 (1)分秒必爭(zhēng),一旦確診為腦梗死,積極配合醫(yī)生,啟動(dòng)急救綠色通道,通知卒中護(hù)理小組,執(zhí)行溶栓急救護(hù)理流程,在小組護(hù)理中,準(zhǔn)備指導(dǎo)工作由高年資護(hù)士負(fù)責(zé),明確分
7、工。(2)由高年資護(hù)士密切注意觀察患者的t、p、r、bp、意識(shí)、瞳孔及肌力的變化,特別注意患者的語言功能障礙及格拉斯哥(gcs)評(píng)分,同時(shí)篩查護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)因素如:誤吸、窒息、腦疝、液體外滲等,制定護(hù)理對(duì)策及防范措施。準(zhǔn)確記錄患者入院時(shí)間、溶栓給藥時(shí)間及病情變化。如病情有變化時(shí),在搶救過程中高年資護(hù)士要充當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)管理者5。(3)中年資護(hù)士負(fù)責(zé)確?;颊吆粑劳〞常瑴?zhǔn)備吸氧及吸痰裝置,給予患者持續(xù)低流量吸氧,氧流量23 l/min,保證經(jīng)皮血氧飽和度95%以上,保護(hù)患者腦細(xì)胞,減少腦損傷,改善腦缺氧。同時(shí)分析判斷患者咳嗽、咳痰反射給予按需吸痰,及時(shí)清理氣道,保持呼吸道暢通。病情危重者給予面罩加壓給氧或
8、遵醫(yī)囑行氣管插管術(shù)。(4)低年資護(hù)士協(xié)助高、中年資護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備搶救藥物、器械、輸液泵、注射泵、除顫儀等以保證在應(yīng)急狀況下節(jié)省時(shí)間,做好后備補(bǔ)充工作,完善融合各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)。 1.2.4 溶栓過程中的護(hù)理 1.2.4.1 準(zhǔn)確分工,密切配合 在溶栓治療中,由高年資護(hù)士迅速建立靜脈溶栓專用通路,提高一次穿刺成功率,節(jié)約穿刺所用時(shí)間。需留置外周靜脈套管針,以方便溶栓過程中的取血監(jiān)測(cè),避免反復(fù)穿刺6。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情變化并指導(dǎo)護(hù)理小組配合溶栓整個(gè)過程,做好溶栓記錄;中年資護(hù)士遵醫(yī)囑,執(zhí)行治療方案,完成護(hù)理計(jì)劃,取藥配藥,要求:液體現(xiàn)用現(xiàn)配,劑量、方法、時(shí)間精確無誤,配置藥物不得與其他藥物混合,既不能
9、用于同一輸液瓶也不能用于同一輸液管路。低年資護(hù)士評(píng)估血管情況,建立第二條靜脈通路(生命支持通路)用于補(bǔ)液支持治療,同時(shí)落實(shí)各項(xiàng)支持輔助護(hù)理措施,如體位擺放、管路安全、出入量觀察記錄及生活護(hù)理照顧等。準(zhǔn)備工作由高年資護(hù)士指導(dǎo),遵循溶栓小組護(hù)理工作流程,各盡其責(zé),密切協(xié)作。 110 mm hg,是溶栓引起出血的主要危險(xiǎn)因素8。血壓過高易導(dǎo)致顱內(nèi)出血,血壓過低使腦微循環(huán)灌注不足,因此血壓應(yīng)控制在140160/7590 mm hg較為適宜。如溶栓后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或出現(xiàn)意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔散大提示有腦出血可能,需立即通知醫(yī)師啟動(dòng)搶救預(yù)案,做好檢查急救前準(zhǔn)備。 1.2.4.3 用藥護(hù)理 高
10、、中年資護(hù)士在給藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)及用藥后癥狀改善情況,尤其是溶栓后出血傾向,當(dāng)皮膚、黏膜、口、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道等有出血傾向時(shí),立即通知醫(yī)師,同時(shí)停止溶栓治療,并采取措施控制出血8。用藥前、中、后均應(yīng)進(jìn)行凝血機(jī)制檢查,以防出血突然發(fā)生,同時(shí)避免侵入性的操作,如導(dǎo)尿、留置胃管等9。已出現(xiàn)牙齦出血者,首選局部按壓措施,如出血量大,可用浸凝血酶的棉球咬在出血處;消化道出血時(shí),遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況給予奧美拉唑靜推;泌尿系統(tǒng)出血時(shí),可遵醫(yī)囑使用鹽水溶解凝血酶行膀胱沖洗。其次,再灌注損傷也是一項(xiàng)重要的觀察項(xiàng)目:急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫,若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí),可導(dǎo)致血管源性
11、腦水腫形成顱內(nèi)高壓10。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視、瞳孔不對(duì)稱、周期性麻痹和視乳頭水腫時(shí),提示顱內(nèi)高壓,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,予以降顱壓治療11。血管再閉塞的觀察,在治療過程中溶栓和血栓再形成兩者是同時(shí)進(jìn)行的,在溶栓劑作用下抑制了血栓的形成,加速了血栓溶解,隨著治療的進(jìn)行溶栓劑逐漸被消耗,血栓形成因子可能再度活躍,導(dǎo)致血栓再形成12?;颊咴谥委熯^程中如再次出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語、肢體癱瘓等,提示血管再閉塞的可能,應(yīng)立即給予處理13。 1.2.4.4 心理護(hù)理 高年資護(hù)士在指導(dǎo)溶栓過程中,除觀察病情外協(xié)同中、低年資護(hù)士共同做好患者心理護(hù)理,避免患者用藥過程中情緒低落或興奮,避免因激動(dòng)導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)定、血壓波
12、動(dòng)、不配合治療等情況的發(fā)生,造成腦梗死病情的加重、顱內(nèi)繼發(fā)性出血、藥物外滲、意外脫管等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 1.2.5 溶栓后的護(hù)理 1.2.5.1 心理護(hù)理 溶栓后心理護(hù)理是防止意外發(fā)生的一項(xiàng)重要護(hù)理內(nèi)容,急性期腦梗死患者發(fā)病時(shí)大都意識(shí)清醒,常因突然出現(xiàn)癱瘓、失語等癥狀而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的心理反應(yīng),給予心理疏導(dǎo)和支持。以提高其遵醫(yī)行為,同時(shí)避免盲目樂觀情緒,因靜脈溶栓后30 min大部分患者肌力可見明顯改善,由01級(jí)提升為23級(jí),甚至恢復(fù)至正常5級(jí)肌力。這些患者往往感覺自己已經(jīng)痊愈了,會(huì)要求下地如廁、進(jìn)食及恢復(fù)日常生活習(xí)慣。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者自理能力,耐心的指導(dǎo)患者繼續(xù)臥床休息,給
13、予生活照顧,協(xié)助做簡(jiǎn)單的床上肢體運(yùn)動(dòng)。安靜休養(yǎng),防止意外墜床、跌倒、出血、二次梗死等事件的發(fā)生。 1.2.5.2 做好生活護(hù)理 rt-pa輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24 h,1周后鼓勵(lì)患者多做功能鍛煉(遵醫(yī)囑),低年資護(hù)士重點(diǎn)為患者創(chuàng)建良好休養(yǎng)環(huán)境,保證充足的睡眠,囑患者勿用硬毛牙刷刷牙,避免牙齦出血,同時(shí)評(píng)估患者的自理能力,根據(jù)bathel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,包括進(jìn)食、穿衣、洗澡等內(nèi)容,按照幫助程度分為0、5、10、15分四個(gè)等級(jí),滿分為100分評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):40分表示生活能力差,存在重度功能障礙,需要照料;4060分表示生活能力中等,需要較大的幫助才可完成部分活動(dòng);60分以
14、上表示生活能力良好,輕度功能障礙,可獨(dú)立完成部分活動(dòng),仍需要一定的幫助。因此自理能力評(píng)分在60分以下者,護(hù)理人員需協(xié)助患者使用便器、進(jìn)食、洗漱,床上移動(dòng)等活動(dòng),旨在提高其自護(hù)能力,恢復(fù)患肢活動(dòng)功能,早日回歸社會(huì)家庭。長(zhǎng)期臥床患者則需預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 1.2.5.3 保證營(yíng)養(yǎng)供給,增加患者機(jī)體抵抗力 低年資護(hù)士在溶栓后護(hù)理中除按照bathel指數(shù)評(píng)定量表,負(fù)責(zé)患者生活照顧,同時(shí)給予常規(guī)疾病健康宣教,指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽(高血壓者)、低膽固醇、低脂、適量糖類及富含維生素、宜消化、溫度適宜的食物,同時(shí)戒煙限酒。有意識(shí)障礙及吞咽功能障礙者,常規(guī)床頭抬高30,以防臥床患者吸入
15、性肺炎的發(fā)生,給予患者軟食或半流質(zhì)飲食,從健側(cè)緩慢喂入,協(xié)助病人飯后漱口,保持口腔清潔,必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食。 1.2.6 健康教育指導(dǎo) 做好患者的健康教育是促進(jìn)患者疾病康復(fù)的有力措施,住院期間講解疾病相關(guān)知識(shí),使患者積極配合醫(yī)療護(hù)理,主動(dòng)參與做好二級(jí)預(yù)防,低年資護(hù)士在患者住院期間負(fù)責(zé)全面巡視照顧,講解疾病相關(guān)知識(shí),告知所用藥物的作用及各項(xiàng)檢查目的、方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉,提供康復(fù)用具,勞逸結(jié)合。有效的健康教育可降低致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。健康教育內(nèi)容應(yīng)全面,包括:飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、良肢位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素預(yù)防及定期復(fù)查等。在二級(jí)預(yù)防方面做好相關(guān)防控工作,是健康指導(dǎo)的中心任
16、務(wù)。 2 結(jié)果 治療10例患者,治愈6例,顯效3例,好轉(zhuǎn)1例。其中,6例肌力由13級(jí)恢復(fù)到5級(jí),3例在210 h出現(xiàn)肌力明顯恢復(fù),有1例發(fā)生并發(fā)癥,為牙齦出血。據(jù)本科室統(tǒng)計(jì),溶栓等待時(shí)間由2013年上半年的60120 min減少至目前3545 min,較目前我國(guó)患者溶栓前平均等待時(shí)間提前了6181 min,患者對(duì)護(hù)士的滿意度由93%提高到98%,醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度由95%提高到99%。 3 討論 “時(shí)間就是腦組織”腦梗死患者在發(fā)病6 h內(nèi)及時(shí)采取溶栓治療,肢體癱瘓及語言功能障礙就有可能完全恢復(fù)正常,從而避免終身的致殘,甚至是死亡。溶栓是急性腦梗死公認(rèn)的治療手段,除有效的時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療外,溶
17、栓過程及時(shí)有效的護(hù)理可提高溶栓效果14。由于靜脈溶栓治療中護(hù)士是主要的參與者,從患者入病房到實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、泵入藥物等各個(gè)環(huán)節(jié),護(hù)士起到了不可忽視的作用15。實(shí)施小組護(hù)理以后,醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作給予充分肯定,提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度,同時(shí)患者及家屬對(duì)護(hù)士護(hù)理工作的滿意度也較實(shí)施前提高,溶栓等待時(shí)間明顯縮短。具體原因分析如下:(1)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色,鞏固提高整體護(hù)理思想,在急性腦梗死患者溶栓急救中建立建全卒中管理護(hù)理系統(tǒng),規(guī)范小組護(hù)理流程,密切小組護(hù)理配合,從而保障了腦梗死患者溶栓的成功率。(2)在護(hù)理管理方面,不斷學(xué)習(xí)提高腦梗死早期溶栓知識(shí),動(dòng)員全體護(hù)理人員組織建立溶栓護(hù)理小組,并定期組織小組護(hù)理人
18、員之間進(jìn)行業(yè)務(wù)交流,提高了護(hù)理人員搶救患者時(shí)的整體感、增強(qiáng)了責(zé)任感,從而使技術(shù)操作更加?jì)故欤嚓P(guān)醫(yī)療人員及患者對(duì)護(hù)理滿意度大大提升。(3)護(hù)理小組成員定期學(xué)習(xí)心電圖的相關(guān)知識(shí),進(jìn)行氣管插管技術(shù)和急救除顫等急救技術(shù)的培訓(xùn),提高了小組護(hù)理人員的急救技術(shù),保證了護(hù)理質(zhì)量,節(jié)約了護(hù)理時(shí)間,縮短了溶栓等待時(shí)間。(4)小組護(hù)理成員的護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),護(hù)士在正確執(zhí)行醫(yī)囑的前提下,觀察病情更加準(zhǔn)確,各種急救護(hù)理措施都能及時(shí)準(zhǔn)確地實(shí)施;護(hù)士在搶救過程中程序明晰、責(zé)任明確,能很好的發(fā)揮其嫻熟的急救技能。小組成員的護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),護(hù)士在正確執(zhí)行醫(yī)囑的前提下,觀察病情更為準(zhǔn)確,各種急救護(hù)理措施都能及時(shí)、
19、準(zhǔn)確地實(shí)施;護(hù)士在搶救過程中程序明晰、職責(zé)明確,能很好地發(fā)揮其嫻熟的急救技能。(5)醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)得到強(qiáng)化,明確職責(zé),將復(fù)雜化的急救流程簡(jiǎn)單化、一線化、統(tǒng)一化特別是將常規(guī)護(hù)理流程改良為小組護(hù)理制后,使患者受益匪淺,同時(shí)得到醫(yī)務(wù)人員之間一致的認(rèn)可。 隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展,護(hù)士的職能已有了很大的轉(zhuǎn)變,護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵不斷提升,在急救和危重癥護(hù)理中逐步凸顯出小組護(hù)理配合的功效,溶栓護(hù)理小組是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一種體現(xiàn),該護(hù)理模式符合患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,同時(shí)該護(hù)理模式也滿足了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需求16。 參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治
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