臨床病理生理學(xué)整理

1、理出理賽蓄嗜LI錄I細(xì)胞凋亡與疾病1II細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與疾病3III水電解質(zhì)紊亂5IV酸堿平衡紊亂7V彌散性血管內(nèi)凝血8VI棘10W心功能衰竭13mi肝功能袞竭16IX腎功能袞竭17I細(xì)胞凋亡與疾病一、基本概念1、細(xì)胞凋亡：休內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程。2、細(xì)胞壞死：細(xì)胞受到強(qiáng)烈理化成生物岡索作用引起無序變化的死亡過程， 表現(xiàn)為細(xì)胞脹大，胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)容物外溢，核變化較慢，DNA降解不充分， 引起局部嚴(yán)熏的炎癥反應(yīng)。3、凋亡蛋白酶（Caspase):是一組對底物天冬氨酸部位冇特異水解作用、其 活性中心富含半胱氨酸的的蛋白酶，正常時以無活性的酶原或前體形式存在，活

2、化后組裝成異聚體，在細(xì)胞凋亡過程屮發(fā)揮多種作用。4、凋亡小體：細(xì)胞凋亡時，細(xì)胞膜內(nèi)陷將細(xì)胞fel行分割成多個外冇膜包裹、 內(nèi)容物不外泄的小體。5、細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的區(qū)別：親 « i I 3 / 18焉解為數(shù)個鑾泡。三、細(xì)胞凋亡的主要生化改變1、內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶激活與DNA片段化：DNA雙鏈在核小體鏈接區(qū)被切割 而斷裂成180-200bp或其整數(shù)倍的片段，是判斷凋亡發(fā)生的奔觀指標(biāo)。2、凋亡蛋白酶活化：滅火凋亡抑制物；破壞細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，形成凋亡小體； 水解活性蛋白、結(jié)構(gòu)蛋白；3、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶激活：催化谷氨酰與賴氨叢形成穩(wěn)定的共價鍵，骨架蛋 白分子間交聯(lián)，凋亡小體形成；4、其他：線粒體

3、內(nèi)膜跨膜電位降低，呼吸鏈?zhǔn)軗p，ATP生成減少，細(xì)胞活性 氧增多。四、細(xì)胞凋亡的發(fā)生機(jī)制細(xì)胞凋亡的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，可人為劃分力以下兩種，仴二者圮交互在一 起發(fā)揮作用的：1、依賴Caspase的凋亡機(jī)制： 死亡受休通路：通過TNFR、Fas等受體通路活化凋亡相關(guān)酶即因子； 線粒休途徑：以線粒體為靶點，通過影響線粒體功能誘導(dǎo)凋亡； 粒酶B:細(xì)胞毒性T細(xì)胞產(chǎn)屯，S接裂解和活化凋亡蛋白酶。2、不依賴Caspase的闊亡機(jī)制： 凋亡誘異因子AIF介異的細(xì)胞凋亡通路：調(diào)節(jié)線粒體通透性，引起染色質(zhì)濃 縮、DNA片段化； 核酸內(nèi)切酶G:線粒休損傷時進(jìn)入細(xì)胞切割DNA; 細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失衡：鈣離子濃度升S可提島相欠

4、凋亡酶活性。五、細(xì)胞凋亡的調(diào)控1、Caspase自身活性調(diào)於：通過Caspase特定結(jié)構(gòu)域，在翻譯后水平調(diào)控其活 件.，并且與線粒體形成環(huán)形自我放大回路，加速或協(xié)調(diào)凋亡反應(yīng)；2、Caspase天然抑制劑:如病毒性戴白CrmA、p35、FUCE抑制蛋白、調(diào)亡蛋 白抑制因子IAP、存活索等，丨抑制Caspase活性；3、死亡受體通路：如Fas配體及死亡受體信號抑制因子FLIP;4、細(xì)胞淋巴瘤/III血病2棊因(BCL-2)家族：可抑制凋亡；六、細(xì)胞凋亡的大致過程1、死亡信號觸發(fā)階段：細(xì)胞內(nèi)外誘導(dǎo)因素作用于細(xì)胞，形成與凋亡有關(guān)的信 號分子;2、信號整合與i周控階段：通過細(xì)胞內(nèi)凋亡信號網(wǎng)絡(luò)對信號整合和

5、傳遞，激活 轉(zhuǎn)錄因子，相應(yīng)褪因表達(dá)，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，ATP產(chǎn)生減少；3、凋亡執(zhí)行階段：核酸內(nèi)切酶和Caspase激活，執(zhí)行凋亡過程，細(xì)胞表面出 現(xiàn)吞噬識別標(biāo)志；4、凋亡細(xì)胞吞噬淸除階段：凋亡細(xì)胞化解為凋亡小體，被吞噬細(xì)胞等吞噬、 分解。七、細(xì)胞凋亡的病理生理意義1、生理怠義：細(xì)胞凋亡參與體內(nèi)細(xì)胞數(shù)量的調(diào)節(jié)，并清除體內(nèi)無功能的細(xì)胞、 對機(jī)體有害的細(xì)胞、突變的細(xì)胞以及收到俗尚后不能存活的細(xì)胞，在發(fā)育和機(jī)體 的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)屮發(fā)揮®要作用。2、病理意義：細(xì)胞凋亡過度或減弱是許多疾病的病理生理基礎(chǔ)。(1) 細(xì)胞凋亡受到抑制，凋亡不足，會導(dǎo)致自費免疫性?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化癥、 腺島素依賴期糖尿病、慢性

6、中狀腺炎）、腫瘤、發(fā)行異常（先天性消化道、膽道、 肛門狹窄，動脈導(dǎo)管未閉）等；(2) 若其小怡當(dāng)激活，凋亡過度，則會發(fā)生發(fā)W異常（房、室間隔缺損，唇 裂，氣管-食管裂）、組織器官的返行性病變（如心肌梗死、心力衰竭、阿爾茨海默 病、早老性癡呆）、早衰、AIDS等。3、疾病防治怠義：誘發(fā)凋亡也可以作為一種治療措施用于一些疾病的治療。 如免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管病、腫瘤、病毒感染、細(xì)胞的物理化學(xué)損傷。II細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與疾病一、基本概念1、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)（cellular signal transduction)：細(xì)胞通過位丁胞膜或胞內(nèi)的受休感受胞外信總分子的刺激，經(jīng)復(fù)雜的細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換而

7、影響 其生物學(xué)功能的過程。2、受體（receptor):存在于細(xì)胞脫或細(xì)胞內(nèi)的免物大分子物質(zhì)（多數(shù)為蛋 CI質(zhì)，個別為糖脂），能識別特W性的信號分子并與之結(jié)合，將信號傳遞到細(xì)胞內(nèi) 部，使細(xì)胞對外界刺激產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)。3、核受體（nuclear receptor)：能直接影響越因轉(zhuǎn)錄的胞內(nèi)受休，可分布 于胞漿或細(xì)胞核內(nèi)。4、配體（配基ligand):與受體結(jié)合的分子，可以足肽類、激素、藥物或毒素等。5、第二信使（second messenger)：能將細(xì)胞表面受體接受的細(xì)胞外信號轉(zhuǎn) 換為細(xì)胞內(nèi)信號的物質(zhì)稱為第二信使，是第-信使（細(xì)胞外的信號）作用于靶細(xì) 胞后在胞漿內(nèi)產(chǎn)生的第一個信總分子。6、受體

8、病(receptor disease)：因受體的數(shù)量、結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)功能變化，使 受體不能正常介導(dǎo)配體在靶細(xì)胞中應(yīng)有的效應(yīng)所引起的疾病。二、細(xì)胞信號的分類1、物理信號：射線、紫外線、光信號、電信號、機(jī)械信號、冷熱刺激2、化學(xué)信號（配體)：1) 可溶性化學(xué)分子 水溶性分子：多介導(dǎo)快而短鋝的反應(yīng)，也能引起慢反應(yīng)。如神經(jīng)遞質(zhì)、生 長因子、細(xì)胞因子、局部化學(xué)遞質(zhì)、大多數(shù)激素。 脂溶性分子.通過調(diào)節(jié)基因的表達(dá)產(chǎn)生生物效應(yīng)，主要介導(dǎo)慢反應(yīng)。如甾 休激素、甲狀腺素等親脂激素及前列腺素（不能通過細(xì)胞膜）2) 氣味分子3) 胞外基質(zhì)成分和質(zhì)膠結(jié)合的分子三、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的組成I制f理出理寧繁嗓(一）受體：接收信號

9、1、膜受體： G蛋白耦聯(lián)受體（GPCR):與三聚體的鳥苷酸結(jié)合蛋白結(jié)合，為七次跨膜受 體； 酪氨酸蛋白激酶受體（RTK):單次跨膜受體，具有激酶和受體雙東作用； 配體閘門離子通道受體； 腫瘤壞死因+ (TNF)受休家族:介導(dǎo)細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞保護(hù)、細(xì)胞毒、 抗病毐及誘導(dǎo)凋亡等多種作用2、胞內(nèi)受體（核受體）：模塊化結(jié)構(gòu)（N端調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域、DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域、鉸 鏈區(qū)、配基結(jié)合結(jié)構(gòu)域、C端結(jié)構(gòu)域)，位于胞漿押為I型核受體，位于細(xì)胞核沂 為丨丨型核受體。配棊舉例（親脂性激素如睪_、黃休_、皮質(zhì)醇，維生素A、D及其衍生物(二）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(三）作用終端四、G蛋白耦聯(lián)受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路1、無配體刺激時，

10、GPCR與無活性的G蛋白結(jié)合。G蛋白由匕、GP、Gy三個亞 趣聚合而成。2、與配體結(jié)合后，GPCR構(gòu)象改變，G。與GTP結(jié)合，與3t他兩個亞基分離，暴 露fli于其他分子作用位點，G蛋白激活。3、活化的G蛋亞棊與受體脫離，作用于下游多種酶u(一）cAMP信號通路1、通路激活過程 配體與刺激性/抑制性激索受體結(jié)合，激活刺激性/抑制性GiKH (Gs/Gi)； Gs刺激腺苷酸環(huán)化酶（AC)活性/Gi抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC); 八C催化ATP形成環(huán)-磷酸腺苷（cAMP)第二信使； cAMP W激活蛋白激酶A (PKA)： PKA作為細(xì)胞代謝過程中一種重要酶，繼續(xù)引發(fā)-些列生物學(xué)效應(yīng)。2、舉例：

11、74;Gs： P腎上腺素受體、胰島血糖素受體； Gi: n 2腎上腺素受體、M2膽堿能受體、血管緊張素II受體(二）磷脂酰肌醇信號通路1、配體W刺激性/抑制性激素受體結(jié)合，激活位于漿膜側(cè)的磷脂(PLC)；2、PLC將二磷酸磷脂肌醇水解為TP3和甘油二脂（DAG),二者均為第二信使;3、W3可與滑而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體膜表面受體結(jié)合，使Ca2通迫開放；4、C，可與DAG協(xié)同激活蛋白激酶C (PKC);此外，Ca2還可以與鈣調(diào)蛋P結(jié) 合，進(jìn)而激活鈣調(diào)蛋白依賴性激酶U (CaMKII),磷酸化K游分子并調(diào)節(jié)其活性。5、PKC繼而磷酸化許多其他蛋白，進(jìn)而引發(fā)一系列生物學(xué)效應(yīng)。五、酪氦酸蛋白激酶受體（RTK)

12、通路不需要第二信使1、通路激活過程 配體與受體結(jié)合，PTK在胞膜上形成二聚體（dimer),撻露磷酸化靶蛍白的 酪氨酸殘基：Src和PLCy; Src和PLC y活化小G蛋白Ras； Ras進(jìn)而激活紋裂原活化蛋11激酶（MAPK)的激酶（MAPKKK); MAPKKK激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)； MAPK進(jìn)而磷酸化下游分子，引發(fā)一些列生物學(xué)效應(yīng)。2、舉例：胰島素受體、生長因子受體、同源癌基因產(chǎn)物的受體。生長因子受體通路：生長因子+PTK二聚化一Kas活化一Kaf (MAPKKK)活化 MEK (MAPKK)活化一ERK (MAPK)活化一ERK進(jìn)入核內(nèi)，促進(jìn)多種轉(zhuǎn)錄因子磷酸m水電解質(zhì)紊

13、亂一、水鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制水、鈉的平衡緊密相關(guān)，共同影響細(xì)胞外液的滲透壓和容M。水平衡主要受 渴感和抗利祕激索的調(diào)節(jié)，在維持體液等滲方面起重要作用；鈉平衡主耍受醛N 和心房利鈉肽的調(diào)節(jié)，在維持細(xì)胞外液的容M和組織灌流方面起ifi要作)11。1、渴感調(diào)節(jié)水的攝入（血漿晶體滲透壓升、下丘腦外側(cè)K的渴覺中樞）2、抗利尿激尜經(jīng)水通道蛋白促進(jìn)腎臟水分重吸收（血漿晶體滲透壓、循環(huán)血 量減少、劇痛、情緒緊張等+:動脈血壓升高-);3、醛M酮促進(jìn)行臟鈉、水重吸收和鉀、氫排出（受到抒索-血管緊張索系統(tǒng)和 血漿納、鉀濃度的調(diào)節(jié)）4、心房鈉尿肽具有強(qiáng)大的利鈉和利尿作用（右心房壓力）二、脫水的概念、分類體液容S的明M減

14、少在臨床上稱為脫水。1、低血鈉性細(xì)胞外液減少（低滲性脫水)：體液容螢減少，以失鈉多于失水、 血淸鈉濃度< 130mmol/L、血漿滲透壓 < 280m0sm八為主耍特征；主要原因冇體液 丟失后只補水而米補鈉、大M休液丟失（繼發(fā)ADH分泌增多，重吸收水分增加）。2、髙血鈉性細(xì)胞外液減少（高滲性脫水)：體液容最減少，以失水多于失鈉、 血清鈉濃度> 150mmol/L、血漿滲透壓 > 310mOsm/L為主要特征；主要(SM有飲水 不足、失水過多（不感性蒸發(fā)、ADH分泌不足）。3、正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水)：體液容M減少，血清鈉濃度維 持在130-145mmol/L

15、、血漿滲透壓280-310mOsm/L為主要特征；主要原因為等滲 性液體大最丟失，如麻痹性腸梗附大ft體液潴留于腸腔內(nèi)、大量抽放胸腹水、大 面積燒傷、嘔吐、腹瀉、胃腸吸引等。三、水腫的概念及其形成的基本機(jī)制過多的液體在姐織間隙或體腔中積聚即水腫，此時血鈉含M在正常范圍內(nèi)， 故又稱正常血鈉性饑織間隙容M增多。其發(fā)生的基本機(jī)制有以K兩方面：1、體內(nèi)外液體交換失衡-鈉水潴留：(1) 行小球濾過率下降：腎小球腎炎、有效循環(huán)血M減少（充血性心力衰竭、 腎病綜合征等(2) 腎小管*吸收水鈉增多： 腎血流M分布（通過皮質(zhì)腎單位血流減少）； 心藶鈉尿肽分泌減少（循環(huán)血荇帚明顯減少）； 醛固酮分泌增多（RAAS

16、亢奮、肝火活減少）； 抗利激素分泌增加（充血性心力衰竭、RAAS激活、肝滅活減少）2、毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失衡，組織液生成增多：(1) 毛細(xì)血管流體靜壓增高：心性水腫、靜脈壓增高(2) 血漿膠體滲透壓降低：血漿蛋白減少（W病性水腫、合成不足）(3) 微血管壁通透性增加：(4) 淋巴回流受阻：惡性腫瘤沒潤、絲蟲病四、鉀代謝的特點及生理功能1、正常鉀代謝特點： 人體含鉀總錄為50-55mmol/kg體車:，2%存在于細(xì)胞外液（血消鉀濃度 3.5-5.5mmol/L), 98%存在丁細(xì)胞內(nèi)（鉀濃度高達(dá) 160mmol/L); 天然食物fT鉀豐富，成人每天隨飲食可攝入70-lOOmmol (大于細(xì)胞外

17、液總 鉀量），90%在腸道吸收，10%隨龔便排出； 吸收后的鉀首先轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，隨后主要山腎臟排出體外，腎排鉀的特點: 多吃多排，少吃少排，不吃也排；2、鉀平衡調(diào)節(jié)機(jī)制：(1) 泵-漏機(jī)制調(diào)節(jié)：泵-通過鈉鉀泵將鉀逆濃度差攝入胞內(nèi)，漏-鉀離子順濃 度差到細(xì)胞外液。 促進(jìn)攝鈉因素：胰島素（主）、P-腎上腺素神經(jīng)激活、細(xì)胞外液鉀離子濃度 升高、喊中毒; 促進(jìn)漏鉀因索： o-腎卜.腺索神經(jīng)激活、酸屮退、細(xì)胞外液滲透壓急性升島、 劇烈運動時肌肉收縮。(2) R臟調(diào)節(jié)：遠(yuǎn)球小管和糶合管是主要部位 腎小球濾過 近球小管和髄袢對鉀的隸吸收； 遠(yuǎn)球小管和集合管對鉀排泄的調(diào)節(jié)：正常於的尿鉀由其分泌，在攝鉀M明 顯

18、不足時顯示出對鉀的重吸收。(3) 行衰竭時結(jié)腸成為排鉀的重要途徑(4) 汗液也含冇少雖的鉀，平均約9mmol/L。3、鉀的生理功能 維持細(xì)胞膜靜息電位的物質(zhì)基礎(chǔ)； 參與多種新陳代謝過程，與糖原和蛋白質(zhì)合成冇密切關(guān)系； 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸鉀T衡。五、低鉀血癥的概念及原因血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥，其原因有：1、攝入不足：長期不能進(jìn)食如消化道梗阻、昏迷、術(shù)后長期禁食；2、丟失過多： 經(jīng)胃腸道丟失：人量消化液丟失最為常見，如頻繁嘔吐、腹溝、腸瘺等； 經(jīng)腎臟丟失：某些利棖劑如髄袢或嘯嗪類利鉍劑、醛閬酮分泌過多、遠(yuǎn)球 小管原尿流速增加、鎂缺失、酸中毒等； 經(jīng)皮膚丟失：大蜇出汗3

19、、鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多（機(jī)體并不缺鉀）見于糖原合成增強(qiáng)、急性堿屮毐、P _腎上腺素神經(jīng)活性增強(qiáng)、鋇中毒等六、高鐘血癥的概念及原因血淸鉀濃度高于5.5mmol/L稱高鉀血癥，其原因有：1、腎臟排鉀減少 腎小球濾過率減少：急慢性腎袞、休兌、嚴(yán)ffi腹水、出血； 醛固酮缺乏：腎上腺皮質(zhì)功能減退、雙側(cè)n上腺切除、醛固酮抵抗等 長期應(yīng)用保鉀利以劑：螺內(nèi)酯、三氨蝶呤等。2、細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流： 急性酸中毐：糖尿癇酮癥酸中毐、乳酸酸中毒等； 缺氧. ATP生成不足，鈉鉀泵轉(zhuǎn)運障礙、細(xì)胞壞死后鉀離子釋放入血； 組織分解：血管內(nèi)溶血、擠壓綜合征等3、過多過快輸入鉀鹽，尤其在_»功能低下時更易發(fā)生。七、高鉀血

20、癥和低鉀血癥對于神經(jīng)肌肉的影響1、急性低鉀血癥（一般血清鉀低于2.5-3.0mmol/L時才出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀)(1) 肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛無力或馳緩性麻痹，以下肢肌肉最常見, 嚴(yán)重時可累計軀干、上肢肌肉，甚至發(fā)生呼吸肌麻痹9急性低鉀血癥時，細(xì)胞外液鉀濃度急劇降低，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度變化不明顯，細(xì) 胞內(nèi)外鉀離子濃度差增人，鉀外流增加，驚喜單位增大，靜息電位與閾電位差距 增大，神經(jīng)肌肉處于超極化阻滯狀態(tài)，出計劃障礙，興夼性降低。(2) 橫紋肌溶解：局部鉀濃度增加吋引起血管擴(kuò)張，增加局部血流設(shè)。2、急性高鉀血癥(1) 輕度高鉀血癥時，可W手足感覺異常、疼痛、肌肉輕度震顫等癥狀： 細(xì)胞內(nèi)外鉀離子差

21、減小，靜息電位絕對值變小，神經(jīng)肌肉興奮性增高。(2) 嚴(yán)東高鉀血癥時，可有四肢軟弱無力、腱反射消失甚至馳緩性麻痹：靜息電位顯著變小以至接近閾電位水平，細(xì)胞膜處于除極化肌滯狀態(tài)；且靜 息電位過小時，鈉通道失活，動作電位的形成和傳布陴礙$IV酸堿平衡紊亂一、基本概念1、酸堿平衡：機(jī)體通過體內(nèi)的緩沖和調(diào)窄功能，自動維持體液酸堿度相對穩(wěn) 定的過程，表現(xiàn)為動脈血pH在7.35-7.45這一弱堿性范圍內(nèi)，平均值為7.40.2、酸堿平衡紊亂（酸堿失衡）：病理情況下，因酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足和（或) 調(diào)節(jié)機(jī)制障礙（pH可正常），導(dǎo)致體內(nèi)酸堿穩(wěn)態(tài)破壞。3、反常性酸性尿：代謝性堿中毒時，由于HCCV從尿中排出增加，

22、尿液呈堿 性，但在低鉀性堿中毐時，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)酸中毐導(dǎo)致泌H+增多，尿液反呈酸 性。4、陰離子間隙：血漿中未測定的陰離子與未測定陽離子的差值二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制1、血液緩沖系統(tǒng)是維持酸堿平衡的第一線反應(yīng)（反應(yīng)最為迅速，但作用不持 久）：以碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)為主，還氈括血紅蛋白、氧合血紅蛋白、磷酸鹽（細(xì)胞 內(nèi)液)、蛋0質(zhì)后發(fā)揮作用）緩沖系統(tǒng)。2、肺臟通過控制揮發(fā)酸的釋出維持pH相對穩(wěn)定（調(diào)節(jié)效能大，反應(yīng)迅速， 但只對C02有調(diào)節(jié)作用）：通過改變肺泡通氣M控制揮發(fā)酸釋出的C02排出M,受 呼吸屮樞的控制。3、腎臟通過調(diào)節(jié)排出固定酸貨保留堿的S維持pH相對穩(wěn)定（數(shù)小時后起效, 3-5天達(dá)高峰，但

23、作用強(qiáng)大而持久，能有效排除固定酸，保留NaHC03): 近端小筲以Na+- H+逆向轉(zhuǎn)運的方式泌H+和1E吸收NaHC03 遠(yuǎn)端小管和集合管主動泌H+、酸化尿液并重吸收HCOf 近端小管以非離子擴(kuò)散和Na、NH4+逆向轉(zhuǎn)運方式泌NH3NH4+同時保堿 遠(yuǎn)端小管和集合管以非離子擴(kuò)散泌NH34、組織細(xì)胞通過膜內(nèi)外的離子交換和細(xì)胞內(nèi)的緩沖系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用5、其他：如肝臟通過尿素的含成淸除出調(diào)節(jié)酸堿平衡，骨骼的鈣鹽在屮狀 旁腺激素作用下分解利于對H+的緩沖V彌散性血管內(nèi)凝血一、基本概念彌散性血管內(nèi)凝血（DIC):指在某些致病因子的作用下，大M促凝物質(zhì)入血, 凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管內(nèi)

24、微血栓形成（高凝狀態(tài)）同 時又閃微血栓形成消耗了大M凝血閃子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)），使 機(jī)體凝1丨IL功能障礙，從而出現(xiàn)丨IU1L、貧IIL,休克多器宮功能障礙的病理過程。二、發(fā)病機(jī)制(一）廣泛微血栓形成的主要機(jī)制是凝血激活、抗凝與纖溶功能減弱1、凝血系統(tǒng)激活： 組織嚴(yán)*損傷：大M釋放纟II織因子（TF)及溶酶體酶，激活凝血過程； 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：受損VEC表達(dá)大MTF,激活血小板及A細(xì)胞； 血細(xì)胞大M破壞：RBC破壞釋放大ADP促進(jìn)血小板粘附聚集、WBC破壞 表達(dá)TF, PLT激活促進(jìn)凝血； 其他促凝物質(zhì)進(jìn)入血液：細(xì)菌、病靑、羊水、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、抗原抗體復(fù)合 物等。2、抗凝功能減

25、弱：與VEC的損傷密切相關(guān)；3、纖溶功能降低：凝血活性達(dá)到M強(qiáng)時，纖溶功能受到抑制；4、血管舒縮性和血液流動性改變：局部促凝物質(zhì)難于淸除，纖維蛋白聚合休 (Fbn)沉積。(二）止血、凝血功能障礙的主要機(jī)制為凝血物質(zhì)消耗、繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)1、凝血物質(zhì)人量消耗：由于凝血系統(tǒng)活化、血栓形成消耗了各種凝血因子和 血小板；2、繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)：凝血系統(tǒng)活化時產(chǎn)生的各種因子，相繼引起纖溶酶原 (Pig)激活。三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1、羊核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損.非特昇性細(xì)胞抗凝功能下降；2、嚴(yán)重肝臟疾?。阂鸶螕p傷的因索討可激活凝血系統(tǒng)、肝臟合成抗凝物質(zhì) 減少、肝臟產(chǎn)生與火活凝血因子減少、急性重型肝

26、炎時火帚釋放組織因子；3、血液高凝狀態(tài)：有利于血栓形成，見于腎病綜合征、惡性腫瘤、內(nèi)血病、 妊娠、酸中毒；4、微循環(huán)障礙：局部活性成分不易淸除；5、其他因素：吸煙、糖尿病、不合理應(yīng)用纖溶系統(tǒng)抑制劑四、DIC的主要病理變化及機(jī)制：1、凝血功能障礙-出血：表現(xiàn)為皮膚紫癱、嘔血、咯血、便血、血尿、腦出 血等。機(jī)制旮：凝血物質(zhì)大M消耗、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活、生成具宥抗 凝作用的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)、血管壁損傷，血管通透性增高。2、循環(huán)功能障礙-休克：表現(xiàn)為血壓下降，發(fā)展為難治性休兗。機(jī)制冇： 微循環(huán)A廣泛微血栓形成，肌塞微循環(huán)通路、緩激肽、組胺、纖維蛋白降解產(chǎn) 物等擴(kuò)張血管、增加血管壁通透性增強(qiáng)

27、、冠脈血栓形成，心功能小全，心輸出 量減少、出血及微循環(huán)瘀血導(dǎo)致有效循環(huán)血M減少3、臟器微血栓形成-臟器功能不全：廣泛微血栓形成，阻塞局部微循環(huán)，受 累臟器可發(fā)生缺血、缺氧，造成組織細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時可致臟器功能袞竭，W至 同時或相繼出現(xiàn)兩種臟器衰竭?？沙霈F(xiàn)腎功衰、心衰、肝衰、呼衰、腦衰、胃腸 道癥狀等。4、微血管病性溶血性貧血一進(jìn)行性貧血、發(fā)熱、貨疸、血紅蛋白尿、外周血 涂片吋見紅細(xì)胞碎片：微血栓形成M期，纖維蛋白在微血管腔內(nèi)形成細(xì)M，當(dāng)RBC 隨血流通過纖維蛋內(nèi)細(xì)網(wǎng)孔時，被擠壓變形或破壞發(fā)生血宵內(nèi)溶血，N時RBC也 會黏著滯留或掛在纖維蛋白網(wǎng)上，這些機(jī)械性損傷會導(dǎo)致RBC杻曲變形和碎裂。 此

28、外紅細(xì)胞膜流動性下降，紅細(xì)胞變形性降低，形成各種RBC碎片。五、DIC的分期及功能代謝變化(一）分期1、高凝期：促凝物入血，凝血系統(tǒng)被激活，血液呈髙凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán) 中可有不同程度的微血栓形成；凝血時間縮短，血小板粘附性增高；2、消耗性低凝期：出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，也可能有休克或某臟器功能陴 礙的表現(xiàn)；血小板數(shù)目減少，；凝血酶原時間延長，纖維蛋內(nèi)原含S減少3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：大多出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，嚴(yán)秉荇出現(xiàn)休克和 MODS的臨床表現(xiàn)；血小板減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量下降，F(xiàn)DP 增加。(二）分型1、按照發(fā)生發(fā)展速度分： 急性型：見于嚴(yán)秉感染、創(chuàng)傷、羊水栓寒、異型輸血、

29、急性移植排異反應(yīng) 等，DIC可在數(shù)小時或1-2天發(fā)生，以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明 顯，占DIC80%以上。 亞急性姻：監(jiān)獄惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等，DIC于數(shù)天形成； 慢性型：見于惡性腫瘤、結(jié)締組織病、慢性溶血性貧血等，發(fā)病緩慢，病 程較長，表現(xiàn)不明顯，以某器官功能不全為主要表現(xiàn)92、按照DIC代償情況分： 失代償型：多見于；&性DIC,凝血因子和血小板消耗超過生成和釋放速度， Fbg含量、血小板計數(shù)叨顯減少； 代償型：多見于慢性DIC,凝血因子和血小板的消耗與代償平衡，臨床表現(xiàn) 不明顯;親 « i I 9 / 18焉I制f理出理寧繁嗓 過度代償型：見于慢性DI

30、C或急性DIC恢復(fù)期，凝血W子和血小板生成和釋 放速度超過消耗、降解速度，臨床癥狀逐漸減輕或消失。六、DIC防治原則：1、防治原發(fā)?。侯A(yù)防和及時消除原發(fā)病是旮要問題，孕婦進(jìn)行凝血功能檢查， 抗白血病、抗癌、抗休克治療，保肝治療等；2、改苦循環(huán)，減少血小板和紅細(xì)胞的凝集；糾正微循環(huán)障礙，以增加重要器 官和組織血液灌流，如補充血容M、調(diào)整血管舒縮功能；3、m斷凝血過程的啟動與進(jìn)程，回m凝血功能與抗凝功能的平衡；4、發(fā)揮中醫(yī)院的治療效應(yīng)。VI休克一、基本概念：1、休克：使機(jī)體在受到各種有害閔子作用后，出現(xiàn)的以組織微循環(huán)灌流螢急 劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙，致使各重耍器fr功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙

31、 和結(jié)構(gòu)損害的一個全身性病理過程。其主要臨床表現(xiàn)是.而色蒼0、皮膚濕冷、 血壓K降、脈壓差減小、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、祕最減少、祌志煩躁+安或表情 淡漠甚至&迷等。2、急性呼吸窘迫綜合征（ADRS)(休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺、 成人呼吸窘迫綜合征）急性呼吸荇迫綜合征是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、 通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺+張為主要病理變化，以進(jìn)行性 呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典鈀表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后 極差，死亡率髙達(dá)50%以上。其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血

32、癥，X 線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。3、器官功能障礙綜合征(MODS)多系統(tǒng)器官功能袞竭（MS0F)或稱多器仃衰 竭（MOF) I指在嚴(yán)隸感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上 系統(tǒng)或（和器官的急性功能障礙或袞竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、 中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的 特點是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性。二、休克的發(fā)展過程及發(fā)生機(jī)制：微循環(huán)障礙處休克發(fā)生發(fā)展的共N發(fā)病環(huán)節(jié)。(一）微循環(huán)缺血期（休克早期/代償期1、特點： 后微動脈和毛細(xì)血管前拈約肌收縮顯著； 毛細(xì)血管前阻力明顯增加； 真毛細(xì)血管網(wǎng)大M關(guān)閉，M!現(xiàn)少灌少流、灌少于流。

33、動一靜脈吻合支開放，血液經(jīng)吻合支直接流回小靜脈，使微循環(huán)灌流M急 劇減少，m織缺血缺氧。2、發(fā)病機(jī)制： 交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮是卞要W素，使兒茶酚胺人量釋放，山于皮膚、 腹腔內(nèi)臟的血管具有豐富的夂感縮血管纖維，且受體占優(yōu)勢，故其微循環(huán)血管 發(fā)生持續(xù)痙攣收縮。 交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺增多,血容雖減少，可使腎素血管緊張素醛岡酮系統(tǒng) 激活，其中血管緊張尜I丨有較強(qiáng)的縮血管作用。 垂體加壓素分泌增多，導(dǎo)致內(nèi)臟血宵收縮。 血栓素增多，使小血管進(jìn)一步收縮。 P腎上腺受體受刺激使動靜脈吻合支開放，使微循環(huán)非營養(yǎng)性血流增加， 營養(yǎng)性血流減少，組織發(fā)澩嚴(yán)重的缺血缺氧。3、代償意義：(1) 血液M新分布保證心腦

34、等M要器&的血液供應(yīng)；(2) 維持動脈血壓： 第一道防線“ A身輸血”：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲血庫緊縮可迅 速短哲的減少血管床容量，增加回心血:S, 第二道防線“自身輸液”：由于微動脈后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜 脈對兒茶酚胺更為敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血筲前阻力大于阻力，毛細(xì)血管中流體靜壓 下降，促使組織液M流入血管；腎素血管緊張素醛固_系統(tǒng)的激活可使腎小管對 水鈉的®吸收增加； 心肌收縮增強(qiáng)，心輸出貴增加； 外周阻力增高；4、臨表：面色蒼白，四肢厥冷，心率加快、脈搏細(xì)數(shù)，血壓正?；蚵詬u，脈 壓差減小，少尿或無尿，煩躁不安。(二）微循環(huán)淤血期（休克期/失代償期)：1、特點

35、： 微動脈、后微動脈，毛細(xì)血管前括約肌1+1收縮轉(zhuǎn)為舒張，毛細(xì)血管前阻力 降低； 微靜脈仍處T收縮狀態(tài)，毛細(xì)血管后阻力塯加，微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)灌而少流， 灌多于流； 大罱血液淤積在微循環(huán)中，回心血罱:&劇減少； 有效循環(huán)血螢無法維持，動脈血壓顯著下降。 組織嚴(yán)®淤血性缺氧2、機(jī)制： 毛細(xì)血管前阻力降低：酸性環(huán)境下，微動脈、毛細(xì)血管前拈約肌對兒茶酚 胺的反應(yīng)性降低，發(fā)生舒張；微靜脈、小靜脈對酸性環(huán)境耐受性較強(qiáng)，仍保持對 兒茶酚胺的反應(yīng)性而處于收縮狀態(tài)。 組胺等擴(kuò)血管因素的作用：組織缺軾可使毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞釋放過 多的組胺，組胺可通過H2受體使微血管舒張。甚M還可通過H1受休使微

36、靜脈收 縮。 A毒素的作用：內(nèi)毒素可與血液屮的白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，使之產(chǎn)生并釋放擴(kuò) 血管的多肽類活性物質(zhì)；還可激活因子X丨丨或補體系統(tǒng)釋放激肽類物質(zhì)、組胺等， 使毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性升高。 血液流變學(xué)的改變：RBC粘附聚集，加上組胺作用，血管通透性增加，血漿 外滲，血粘度增高；灌流壓下降，導(dǎo)致D細(xì)胞滾動粘附十內(nèi)皮細(xì)胞，釋放氧自1+1 基和溶酶體導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織細(xì)胞損傷，進(jìn)一少引起微循環(huán)障礙和組 織損傷。當(dāng)酸中毐加劇，微靜脈會開放，但RBC黏聚使血液逐漸轉(zhuǎn)為不灌不流； 產(chǎn)生心肌抑制因T:使心肌收縮性減弱較賽銖I 11 / 18沒I制f理出理寧繁嗓 組織細(xì)胞缺血缺氣，細(xì)胞膜損傷釋放鉀離子、A

37、TP、腺卄等擴(kuò)血管物質(zhì)。3、臨表：血壓進(jìn)行性下降、脈壓下降、神志淡漠、昏迷、皮膚發(fā)紺、少以或無秘(三）微循環(huán)凝血期（休克晚期/休克難治期）1、特點： 毛細(xì)血管靜脈端冇廣泛透明血栓形成； 常有W灶或彌漫性出血； 微循環(huán)處于無灌無流狀態(tài)；微血管反應(yīng)性顯著下降； 組織細(xì)胞缺氧和酸中毒引起變性壞死，導(dǎo)致多器官功能障礙，循環(huán)無法維 持，血壓急劇K降。 DIC的發(fā)生：血細(xì)胞聚集，血液黏滯度增島，處于島凝狀態(tài)，加上血流速顯 著減慢，酸屮毒越來越明顯，可能誘發(fā)DIC,蘇后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢 進(jìn)，可有明顯出血。2、機(jī)制：（引起DIC) 血液粘稠度增大，RBC和PLT均易發(fā)生凝糶； 凝血因子被釋放激活，

38、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 閃皮細(xì)胞損傷，組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)； TAX2增多,PGI2減少，平衡失調(diào)，促使血小板凝集，發(fā)生DIC; 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下，沾除凝血酶原、凝血酶、纖維蛋白功能低下, 促進(jìn)DIC。3、臨表：血壓進(jìn)一步下降,出血，微血管病性溶貧,多臟器衰竭。全身炎癥 反應(yīng)綜合癥三、休克時心腎肺的損傷機(jī)制1、心功能不全：1) 休克時血壓進(jìn)行性下降特別是舒張期血壓下降或心跳加快室舒張期縮短導(dǎo) 致冠狀動脈血流M減少，2) 缺氣酸中毒是心肌代謝發(fā)生障礙APT生產(chǎn)減少導(dǎo)致心肌收縮力減弱心輸出 量減少。3) 冠狀動脈內(nèi)的DIC形成引起局灶性心肌壞死導(dǎo)致心肌收縮力減弱4) 酸中毒高鉀血

39、癥致心肌收縮力減弱5) 休克期腸屏障功能損害發(fā)生內(nèi)源性內(nèi)逛索血癥毐索可寅接損傷心肌。6) 危重患者多半冇水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，高血鉀，低血鈣酸中毒等影響 心率和心肌收縮力。7) 心肌抑制因子使心肌收縮性減弱，主要由缺血的胰腺產(chǎn)生。8) 細(xì)菌毐素，特別是革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素，通過其內(nèi)源性介質(zhì)，引起心功 能抑制。2、腎功能不全1) 交感腎上腺尜髄質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起腎血管痙攣，n血流螢減少，腎小球濾 過率降低。2) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，使腎小球入球小動脈收縮加劇，濾過率 降低。3) 腎內(nèi)微血栓形成及總性腎小管壞死，使原尿漏入腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能不全。3、肺功能不全ARDS1) 肺微血管痙攣毛

40、細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致肺水腫肺出血2) 肺內(nèi)DIC形成，加重肺組織的缺氧；聚集的血小板等又可釋放緩激肽組胺 等引起終末支氣管及微血管痙攣，毛細(xì)血管通透性增高，造成肺不張，肺出血和 水腫。3) 肺泡表面活性物質(zhì)生成減少破壞增多，導(dǎo)致肺+張，進(jìn)一步導(dǎo)致肺水腫。4) 目前認(rèn)為中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在肺內(nèi)聚集激活釋放大雖自由基和蛋白酶 和脂類代謝物質(zhì)、類物質(zhì)引起肺泡毛細(xì)血管膜的損傷和通透性增高，導(dǎo)致肺 水腫楚ARDS主要發(fā)病機(jī)制。5) 血漿蛋G透過毛細(xì)血管沉著在肺泡腔，形成透明膜。肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DIC、肺水腫形成、肺泡蔞陷和透明膜形成為其四種主要病理 特征。vn心功能衰竭一、心力衰竭的基本概念1、心力衰

41、竭或泵衰竭：在各種致病閃索作用K,心臟收縮和/或舒張功能陣礙， 心輸出量絕對地或相對地不能滿足機(jī)體組織代謝需要的病理過程。2、心功能不全：指從心臟泵血功能下降但尚未出現(xiàn)癥狀和體征的代償階段， 寅至出現(xiàn)癥狀、體征的失代償階段的整個過程。與心力哀竭無木質(zhì)區(qū)別，只是程 度的不M,臨床上二者通用。心力衰竭一般指心功不全晚期，有叨顯的臨床癥狀 和體證，而心功不全包括從代償導(dǎo)失代償?shù)娜^程。3、充血性心力衰竭：心力袞竭呈慢性經(jīng)過時，由于鈉、水潴留和I丨IL容量增加， 患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)。二、心力衰竭的基本原因3個始動環(huán)節(jié)：心肌舒縮功能障礙、心臟負(fù)荷過i£或機(jī)械性異常、心臟

42、電傳導(dǎo) 障礙。1、心肌舒縮功能障礙： 心肌損害（心肌炎、心肌病、克山病、心肌中毒、心肌梗死、心肌纖維化) 代謝異常（VitBl缺乏、缺血、缺氧）2、心臟負(fù)荷過重或機(jī)械性異常： 容螢負(fù)荷過隸（動脈瓣膜關(guān)閉不全、動靜脈瘺、室間隔缺損、中亢、慢性 貧血 壓力負(fù)荷過重（高血壓、動脈瓣膜狹窄、肺動脈高££、肺栓塞、肺源性心 臟?。┤⑿牧λソ叩恼T因(1) 感染：發(fā)熱時交感神經(jīng)興奮、心率加快、代謝率島加M心臟負(fù)荷：內(nèi)毒 素直接抑制心肌收縮；呼吸道感染加累右心負(fù)荷。(2) 心律失常：快速心律失常，舒張期縮短，耗氧M增加；房室協(xié)調(diào)性紊亂, 導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙;。(3) 酸堿平衡

43、及電解質(zhì)代謝紊亂：酸屮毒、高鉀血癥；(4) 妊娠和分晚：命動力循環(huán)狀態(tài)加重心臟負(fù)枳，分娩時疼痛引起交感興奮。(5) 其他：氣候劇變、過度勞累、情緒激動、輸液輸血過多過快、貧血、洋 地黃中毐等均丨誘發(fā)心力哀竭。四、心力衰竭的分類:按部位較賽R銖I 13 / 18沒I制f理出理寧繁嗓 平臥時，膈肌上升，胸腔縮小，肺活量敁著減少，限制了肺的呼吸。 平臥時，肥大的心臟可壓迫肺靜脈而加*肺淤血。 坐位時，下半身靜脈血回流少，肺淤血減輕；膈肌下移是肺活最增加，經(jīng) 肺部的高氧分壓血液易于回流繭心臟，呼吸困難減輕。 平臥時身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位則可減少水腫液的吸 收，肺淤血減輕。4、夜間陣發(fā)

44、性呼吸凼難：病人夜間入睡后，突然感到氣悶而驚醒，被迫立即 坐起，呼吸閑難加:擧:，常伴有喘息和咳嗽，故又稱心源性哮喘。 臥位時，體靜脈回流增加，肺淤血加重。 入睡后，迷走神經(jīng)興奮相對升高，支氣管收縮而U徑變小，通氣阻力加大。 熟睡后，巾樞祌經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外周傳刺激的敏感性降低，故只 有在肺淤血比較嚴(yán)重，動脈血氧分壓降到一定水平時，才能刺激呼吸中樞使患者 突感呼吸閑難而驚醒。 平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。(二）發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制肺淤血水腫影響肺泡毛細(xì)血筲與肺泡間氣體交換；同時，血流緩慢，組織攝 氧率增加,使血中還原血紅蛋白增加至50g/L以上時,患者出現(xiàn)口唇指(趾）甲等 處青紫，稱為發(fā)

45、紺。五、右心衰竭致水腫的發(fā)生機(jī)制1、靜脈回流障礙右心哀竭時，體循環(huán)靜脈回流受肌，靜脈淤血；加之心收縮力減弱致排血M 減少，引起水鈉潴留使血荇貴增多等作用，導(dǎo)致靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜脈壓升 高，以及淋巴回流受附。右心衰竭忠者由于爾腸逍淤血和肝淤血，使蛋白質(zhì)攝入 a減少，消化吸收障礙和血漿蛋ri合成減少，引起I丨a漿膠體滲透壓降低。此外， 淤血可致姐織細(xì)胞缺繼而引起毛細(xì)血管壁通透性增高，引起水、鹽和少m蛋 白漏:h。m終導(dǎo)致m織液生成大于回流，m織水腫。2、心輸出量減少右心衰竭時，體靜脈淤血，加之右心輸出景減少，使全赍有效循環(huán)血景減少, 進(jìn)而引起腎血流量減少，腎小球濾過率下降使原尿也成減少。腎血流

46、減少通 過腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用使醛固酮分泌增多，腎遠(yuǎn)曲小管對鈉的隸吸收加強(qiáng)。 通過血容m感受器反射性的引起抗利尿激索分泌堉多。心房利鈉肽分泌減少。 腎血流重新分布和腎小管周圍毛細(xì)血管冇效率過壓降低，足腎小管重吸收增加。 這些因尜導(dǎo)致腎的球-管失衡，引起水鈉潴留，導(dǎo)致組織水腫。六、心衰發(fā)病過程中機(jī)體的代償功能1、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 交感-R上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高：血漿兒茶酚胺濃度明顯升高； 腎素-血管緊張素-醛剛I彳系統(tǒng)興奮性培高 其他休液活性物質(zhì)的變化：縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素、Angll、內(nèi)皮素等, 擴(kuò)血管物質(zhì)如心房鈉尿肽、前列腺索E2、NO等2、心臟本身的代償： 心率加快：發(fā)生快、

47、貫穿始終、作用局限。 心臟緊張源性擴(kuò)張：通過異長自身調(diào)節(jié)實現(xiàn)，心肌收縮力增強(qiáng)伴冇心腔擴(kuò) 人 心肌收縮性增強(qiáng)：通過等長自身調(diào)節(jié)實現(xiàn) 心室重構(gòu)：心肌肥大、心肌表型改變、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)增殖、 構(gòu)。3、心臟以外的代償： 血容量增加：主要是由于鈉、水潴留引起 循環(huán)血液重新分配：皮膚和內(nèi)臟器官的血流量減少（以腎臟最顯著），心腦 血流M不變或略增加。 紅細(xì)胞增多：淤血、水腫引起的缺氧刺激EPO生成增多，促進(jìn)造血功能。 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)。七、心衰發(fā)病過程中機(jī)體的代償?shù)囊饬x在心臟泵血功能受損的急性期，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活，通過心內(nèi)、心外代 償維持血壓和東要器官血流關(guān)注；但急性期后心室東構(gòu)仍然緩

48、慢而隱匿地進(jìn)行， 其副作用H益明顯，終將導(dǎo)致心力衰竭。Vffl肝功能衰竭一、肝功能不全概念：各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán) 秉障礙，機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障碼及肝性腦病等臨床綜合征， 稱肝功能不全。二、肝腺泡以匯管區(qū)血管發(fā)出的小葉間動、靜脈及小葉間膽管中軸，M端以鄰近的兩個 屮央靜脈為界，一個肝腺泡是由相鄰兩個肝小葉外1/6部分組成的，Jt體積約為 肝小葉的1/3。每個肝腺泡接受一個終木血宵（門靜脈系和肝動脈系）的血供， 是以微循環(huán)為棊礎(chǔ)的肝M小結(jié)構(gòu)單位a肝腺泡有3個代謝區(qū)。1、I帶是指最接近門脈終末支中軸肝細(xì)胞，此區(qū)血液成分近動脈性，氧分壓 高

49、，細(xì)胞代謝比較活躍，抗病能力強(qiáng)，再生出現(xiàn)早。2、丨帶的外側(cè)為1丨帶，肝細(xì)胞營養(yǎng)條件次于I帶；3、近中央靜脈的腺泡兩端部分為III帶，肝細(xì)胞營養(yǎng)條件較差，細(xì)胞再生能力 也較弱，易受藥物和有毒物質(zhì)的損害。不良、酒精中毐、藥物中毒或病毒性肝炎 時，常首先起III帶肝細(xì)胞變性壞死。由I向III,血供逐漸下降，閃此相應(yīng)該細(xì)胞的抗損傷能力逐漸下降，岡此肝 腺泡損傷的范圍，對判斷損傷嚴(yán)m(xù)程度冇一定：e義。三、肝硬化的病理變化：1、大體形態(tài)：早期體積正?；蛏源?，質(zhì)地稍實。晚期明顯縮小，重s減輕， 質(zhì)地變硬膜增厚，表面呈小結(jié)狀突起。外觀呈棕黃色或灰褐色。2、镋下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞、消失。代之以有大螢纖維組織

50、包繞，大小 不等、岡形或橢岡形的肝細(xì)胞Mr假小葉”。假小葉內(nèi)的細(xì)胞常冇不同程度的細(xì)胞 水腫，脂肪浸潤，其至壞死和再生。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，可有不 同程度的炎細(xì)胞浸潤，并可見小肌管樣結(jié)構(gòu)。四、肝硬化臨床病理聯(lián)系：(一）門脈高壓癥：1、機(jī)制：1) 假小葉壓迫關(guān)閉比較薄弱的小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流處受阻而竇內(nèi)壓 力增高致使門靜脈壓力增高。2> 假小葉形成時肝內(nèi)血管系統(tǒng)改建，血管網(wǎng)遛受破 壞而減少活I(lǐng)丨丨于纖維組織增生。血管發(fā)生扭曲和阱塞，使門靜脈血流m力增加。3) 肝動脈和門靜脈之間的異常吻合支增加，壓力較高的肝動脈血流入門靜脈，使門 靜脈壓力增高。2、表現(xiàn)：1) 脾腫大：因脾靜脈M流受阻而使脾臟淤血腫大，常伴有脾功能亢進(jìn)的農(nóng)現(xiàn);2) 胃腸道淤血：h腸道靜脈回流受m而淤血，使消化功能低下；3) 腹水：A.腸壁腸系膜等處淤血水腫，水腫液由腸壁腸系膜表面漏入腹腔； b.肝竇內(nèi)壓力增高，液體露出增加，部分可經(jīng)肝表面制入腹腔：c.a蛋d合成減少, 造成低蛋白血癥，是血漿膠體滲透壓降低；D.醛酮，抗利從激素的滅活減少，以 及腹水形成后冇效循環(huán)血M降低，使得兩種激索生成塯多，以致鈉水儲留；4) 側(cè)支循