新生兒肺損傷

1、1新生兒急性肺損傷新生兒急性肺損傷 如何認(rèn)識和應(yīng)對如何認(rèn)識和應(yīng)對 ?2急性肺損傷的現(xiàn)狀急性肺損傷的現(xiàn)狀 從圍產(chǎn)兒死亡順位看肺損傷從圍產(chǎn)兒死亡順位看肺損傷 從新生兒死亡順位看肺損傷從新生兒死亡順位看肺損傷 ali ards(acute rds) ards(adult rds） nrds（neonate rds) 近足月兒近足月兒rds 惡性濕肺惡性濕肺3新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀 常見常見 認(rèn)識不足認(rèn)識不足 危重危重 高花費(fèi)高花費(fèi) 病死率高病死率高4新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀 尚無新生兒發(fā)病率資料尚無新生兒發(fā)病率資料 picu中中7.4%，病死率，病死率62.9%，占

2、同期死亡率，占同期死亡率的的13.9%，是死亡平均水平的，是死亡平均水平的9倍（倍（2004年，年，24家單位）家單位） 病死率病死率44.8%（2005-2006，25家單位）家單位） 病死率低于成人病死率低于成人ards 歐美病死率歐美病死率8-30%5新生兒急性肺損傷（新生兒急性肺損傷（ali）的定義的定義 * 各種病因（感染、窒息、敗血癥、高濃度氧、各種病因（感染、窒息、敗血癥、高濃度氧、休克等）休克等） * 急性炎癥反應(yīng)急性炎癥反應(yīng) * 進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)6ali病理病理 肺局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控肺局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失

3、控 彌漫性改變彌漫性改變 肺泡上皮損傷和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷。肺泡上皮損傷和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷。 病生特點(diǎn)為肺微血管通透性增高導(dǎo)致的滲出性病生特點(diǎn)為肺微血管通透性增高導(dǎo)致的滲出性肺水腫和肺透明膜形成。肺水腫和肺透明膜形成。78ali病因病因 直接肺損傷：直接肺損傷： 肺炎肺炎 : 細(xì)菌細(xì)菌,病毒病毒 誤吸：吸入胃內(nèi)容物，毒性氣體，毒誤吸：吸入胃內(nèi)容物，毒性氣體，毒性性 液體。液體。 間接肺損傷：間接肺損傷： 敗血癥，休克，敗血癥，休克，sirs，創(chuàng)傷，創(chuàng)傷,外科手術(shù)。外科手術(shù)。9新生兒急性肺損傷的危險(xiǎn)因素新生兒急性肺損傷的危險(xiǎn)因素 早產(chǎn)早產(chǎn) 肺發(fā)育肺發(fā)育 圍產(chǎn)期因素圍產(chǎn)期因素 基因多態(tài)性基因

4、多態(tài)性10新生兒期新生兒期ali的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)早產(chǎn) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒尤其是早產(chǎn)兒易發(fā)生ali，繼而出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)ards，嚴(yán)重可造成支氣管肺發(fā)育不良。，嚴(yán)重可造成支氣管肺發(fā)育不良。 ali最初可以發(fā)生于宮內(nèi)，出生后持續(xù)發(fā)展。最初可以發(fā)生于宮內(nèi)，出生后持續(xù)發(fā)展。11新生兒期新生兒期ali危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素肺發(fā)育因素肺發(fā)育因素 新生兒的肺處于囊腔期與肺泡期，發(fā)育新生兒的肺處于囊腔期與肺泡期，發(fā)育尚不成熟。尚不成熟。 ps生成始于生成始于28周后。周后。1213新生兒期新生兒期ali的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期因素圍產(chǎn)期因素 宮內(nèi)感染：宮內(nèi)感染： 50%-80%早產(chǎn)兒母親存在絨早

5、產(chǎn)兒母親存在絨毛膜羊膜炎，可能累及胎兒，呼吸系統(tǒng)更毛膜羊膜炎，可能累及胎兒，呼吸系統(tǒng)更易受到損傷。易受到損傷。 環(huán)境因素的作用：吸入高濃度氧、機(jī)械通環(huán)境因素的作用：吸入高濃度氧、機(jī)械通氣、新生兒感染氣、新生兒感染(新生兒肺炎、新生兒敗新生兒肺炎、新生兒敗血癥等）、胎糞吸入綜合征、休克等血癥等）、胎糞吸入綜合征、休克等14出生和出生和ps治療后治療后2h 羔羊的細(xì)胞因子表達(dá)羔羊的細(xì)胞因子表達(dá)15新生兒期新生兒期ali的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期因素圍產(chǎn)期因素 母親膽汁淤積性肝炎所致高膽酸可致肺母親膽汁淤積性肝炎所致高膽酸可致肺損傷損傷 直接肺損傷、直接肺損傷、ps減少、膽酸的累積損害減少、膽酸的累

6、積損害16新生兒期新生兒期ali危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素基因多態(tài)性基因多態(tài)性 不同的患兒同樣的刺激不同的患兒同樣的刺激 同樣的治療不同的結(jié)局同樣的治療不同的結(jié)局 基因遺傳多態(tài)性？基因遺傳多態(tài)性？17新生兒期新生兒期ali危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素基因多態(tài)性基因多態(tài)性 男性多于女性男性多于女性 非裔美籍多于其他種族美籍非裔美籍多于其他種族美籍 我國尚無我國尚無ali 性別、種族、地區(qū)分布的性別、種族、地區(qū)分布的報(bào)告報(bào)告18新生兒期新生兒期ali的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素基因多基因多態(tài)性態(tài)性 內(nèi)皮損傷相關(guān)基因內(nèi)皮損傷相關(guān)基因 上皮細(xì)胞相關(guān)基因上皮細(xì)胞相關(guān)基因 驗(yàn)證應(yīng)答相關(guān)基因驗(yàn)證應(yīng)答相關(guān)基因 氧化抗氧化相關(guān)基因氧化抗氧化

7、相關(guān)基因 細(xì)胞因子基因、先天免疫應(yīng)答、血液凝固相關(guān)細(xì)胞因子基因、先天免疫應(yīng)答、血液凝固相關(guān)因子等因子等 易感因子易感因子19ali的診斷的診斷 1994年美歐專題研討會提出年美歐專題研討會提出ali的的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 急性起病，呼吸困難和青紫。急性起病，呼吸困難和青紫。 x線胸片顯示雙肺有彌漫浸潤影。線胸片顯示雙肺有彌漫浸潤影。 pao2 /fio2比值比值 40kpa(300mmhg)。 肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（paw)2.4kpa(18mmhg)或無左房壓升高的臨床依據(jù)?；驘o左房壓升高的臨床依據(jù)。20ali/ards的診斷的診斷ards的診斷的診斷 pao2 /fio2比值比

8、值26.7kpa(200mmhg)，其它同，其它同ali。 ards是一臨床診斷名詞，其特點(diǎn)為進(jìn)行性呼是一臨床診斷名詞，其特點(diǎn)為進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，胸片表現(xiàn)彌漫性浸潤影胸片表現(xiàn)彌漫性浸潤影 ards的病理生理基礎(chǔ)是的病理生理基礎(chǔ)是ali。21新生兒新生兒ards的臨床診斷的臨床診斷 足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72小時(shí)后發(fā)病，并小時(shí)后發(fā)病，并有明確病因。有明確病因。 有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，數(shù)小時(shí)至入等，數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難

9、和天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和青紫。青紫。 檢測動脈血?dú)?，檢測動脈血?dú)?，pao2 /fio2比值小于比值小于200mmhg。 胸片改變符合胸片改變符合ards診斷。診斷。 除外心功能不良和肺部其他疾病。除外心功能不良和肺部其他疾病。22ali與與ards 臨床醫(yī)生先認(rèn)識臨床醫(yī)生先認(rèn)識ards（成人型呼吸窘迫（成人型呼吸窘迫綜合征）。綜合征）。 ali與與ards同屬一個(gè)病理過程，同屬一個(gè)病理過程，ards是是ali最后、最嚴(yán)重階段（最后、最嚴(yán)重階段（1994年）。年）。 將成人型呼吸窘迫綜合征（將成人型呼吸窘迫綜合征（adult rds)改名為急性呼吸窘迫綜合征（改名為急性呼吸窘迫綜合征（ acu

10、te rds)。23ali 與與sirs （systemic inflammatory response syndrome，sirs） 肺部是最易受損的靶器官，肺部是最易受損的靶器官，ali易致嚴(yán)重低氧血易致嚴(yán)重低氧血癥，進(jìn)而引起其他臟器功能不全。癥，進(jìn)而引起其他臟器功能不全。 ali是是sirs整個(gè)病理過程的起始階段，構(gòu)成了整個(gè)病理過程的起始階段，構(gòu)成了sirs-臟器功能障礙臟器功能障礙-多臟器功能衰竭的過程。多臟器功能衰竭的過程。24ali/ards與新生兒臨床與新生兒臨床 吸入：吸入： 羊水，胎糞，血液，奶汁、重癥胎糞吸羊水，胎糞，血液，奶汁、重癥胎糞吸 入合并入合并ali/ards死亡

11、率死亡率 高達(dá)高達(dá)40%。 母親產(chǎn)前大流血胎兒吸入血性羊水導(dǎo)致生母親產(chǎn)前大流血胎兒吸入血性羊水導(dǎo)致生后發(fā)生嚴(yán)重后發(fā)生嚴(yán)重ali/ards. 剖宮產(chǎn)嬰兒肺內(nèi)液體偏多，生后出現(xiàn)呼吸剖宮產(chǎn)嬰兒肺內(nèi)液體偏多，生后出現(xiàn)呼吸困難，胸片表現(xiàn)白肺，稱為剖宮產(chǎn)困難，胸片表現(xiàn)白肺，稱為剖宮產(chǎn) 后后ards.25ali/ards與新生兒臨床與新生兒臨床 肺內(nèi)感染：肺內(nèi)感染： 無論哪種病原體引起的肺炎，均可并發(fā)無論哪種病原體引起的肺炎，均可并發(fā) ali/ards,表現(xiàn)嚴(yán)重的頑固性呼吸困難。表現(xiàn)嚴(yán)重的頑固性呼吸困難。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷： 壓力壓力/容量容量 過高，由物理損傷轉(zhuǎn)化為生物性過高，由物理

12、損傷轉(zhuǎn)化為生物性 損傷，小早產(chǎn)兒最易發(fā)生，持續(xù)損傷，小早產(chǎn)兒最易發(fā)生，持續(xù)28天以上形天以上形 成成 慢性肺部疾病慢性肺部疾病(cld)。 26ali/ards與新生兒臨床與新生兒臨床 敗血癥、休克、重度黃疸等周身疾病危重?cái)⊙Y、休克、重度黃疸等周身疾病危重 階階 段，均可并發(fā)段，均可并發(fā)ali/ards. 各種原發(fā)病如低體溫、窒息、休克等并發(fā)的肺各種原發(fā)病如低體溫、窒息、休克等并發(fā)的肺出血，其病理變化也是出血，其病理變化也是ali/ards. 心衰肺水腫病重時(shí)發(fā)生出血性肺水腫，濾出液心衰肺水腫病重時(shí)發(fā)生出血性肺水腫，濾出液變成滲出液，也與變成滲出液，也與ali 有關(guān)。有關(guān)。27新生兒新生兒a

13、rds的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn) 病情進(jìn)展快病情進(jìn)展快 低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重 早期很少合并多器官功能損害早期很少合并多器官功能損害 病程中常發(fā)生肺出血病程中常發(fā)生肺出血 及時(shí)治療預(yù)后較成人好及時(shí)治療預(yù)后較成人好28新生兒新生兒ards與肺出血的關(guān)系與肺出血的關(guān)系動物實(shí)驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn) 大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素,制成制成 肺損傷動物模型肺損傷動物模型 成年大鼠表現(xiàn)肺水腫成年大鼠表現(xiàn)肺水腫 新生大鼠表現(xiàn)肺出血新生大鼠表現(xiàn)肺出血結(jié)論結(jié)論: 肺出血可能是肺出血可能是ali/ards在新生兒在新生兒 期的特殊期的特殊 表現(xiàn)表現(xiàn)293031新生兒新生兒ards胸片表現(xiàn)胸片表現(xiàn)(4期

14、期) 1，早期僅肺紋理增多、增粗、模糊，可見彌漫，早期僅肺紋理增多、增粗、模糊，可見彌漫 小片狀浸潤影伴代償性肺氣腫為最早表現(xiàn)。小片狀浸潤影伴代償性肺氣腫為最早表現(xiàn)。 2，雙肺大片狀、不對稱邊緣模糊浸潤影，雙肺大片狀、不對稱邊緣模糊浸潤影， 以肺門部最為濃密。以肺門部最為濃密。 3，雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣，雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣 管充氣征。管充氣征。 4，雙肺野普遍密度增高，心輪廓不清，呈，雙肺野普遍密度增高，心輪廓不清，呈“白白 肺肺”，為最重表現(xiàn)。，為最重表現(xiàn)。32新生兒新生兒ards與早產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒hmd 胸片表現(xiàn)不同處胸片表現(xiàn)不同處 1，早期看不到細(xì)顆粒

15、網(wǎng)狀影，表現(xiàn)，早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn) 為肺紋理增粗模糊和小斑片狀浸潤影。為肺紋理增粗模糊和小斑片狀浸潤影。 2，出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時(shí)，某些部位，出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時(shí)，某些部位 可見代償性肺氣腫?？梢姶鷥斝苑螝饽[。 3，支氣管充氣征較，支氣管充氣征較hmd所見粗大。所見粗大。 4，病變極期可呈，病變極期可呈“白肺白肺”，但肺容積不減，但肺容積不減 少，肋間不變窄，右膈肌在第少，肋間不變窄，右膈肌在第8、9后肋后肋 水平。水平。33 急性肺損傷3435363738 nrds 原發(fā)性呼吸窘迫綜合征39404142治治 療療 采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療。采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療。

16、積極治療原發(fā)病和其他器官損害。積極治療原發(fā)病和其他器官損害。 嚴(yán)格限制液體入量嚴(yán)格限制液體入量80ml/kg.d。 靜脈注射人血丙種球蛋白。靜脈注射人血丙種球蛋白。 外源性肺表面活性物質(zhì)。外源性肺表面活性物質(zhì)。 皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素。43機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略 早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用。早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用。 肺保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)參數(shù)。注意氣體分布不均勻易發(fā)生氣胸。參數(shù)。注意氣體分布不均勻易發(fā)生氣胸。 肺功能監(jiān)測和容量控制的壓力型嬰兒呼吸肺功能監(jiān)測和容量控制的壓力型嬰兒呼吸 機(jī)，注意監(jiān)護(hù)機(jī)，注意監(jiān)護(hù): v t (潮

17、氣量），潮氣量），r（阻力），（阻力）， c（順應(yīng)性）。（順應(yīng)性）。44機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略 合適合適peep前提下，盡可能低的潮氣量和前提下，盡可能低的潮氣量和吸氧濃度吸氧濃度肺泡萎陷和低氧血癥肺泡萎陷和低氧血癥 肺復(fù)張：間斷高于常規(guī)氣道壓力：持續(xù)肺復(fù)張：間斷高于常規(guī)氣道壓力：持續(xù)通氣、周期性嘆氣、高水平通氣、周期性嘆氣、高水平peep、cpap、雙水平正壓通氣、雙水平正壓通氣 部分液體通氣、俯臥位通氣、體外膜肺部分液體通氣、俯臥位通氣、體外膜肺4546representative lung histopathology in (a) term baboons, (b) pretermb

18、aboons treated with a low tidal volume, low positive end-expiratorypressure strategy, and (c) preterm baboons treated withhigh-frequency oscillatory ventilation. hematoxylin and eosin; 100.47機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略* 經(jīng)鼻間歇正壓通氣經(jīng)鼻間歇正壓通氣nippv ncpap + 間歇正壓間歇正壓 增加通氣量，提高平均氣道增加通氣量，提高平均氣道壓壓初始應(yīng)用和拔管撤機(jī)初始應(yīng)用和拔管撤機(jī) 已寫入新版歐洲指南已寫

19、入新版歐洲指南48機(jī)械通氣治療注意事項(xiàng)機(jī)械通氣治療注意事項(xiàng) 早期應(yīng)用。早期應(yīng)用。 及時(shí)處理心功能損害。及時(shí)處理心功能損害。 低氧血癥并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺內(nèi)液體低氧血癥并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺內(nèi)液體過多、通氣過多、通氣/灌流比例失調(diào)。灌流比例失調(diào)。 肺內(nèi)各部分病變不一致，氣體分布不均勻，易發(fā)生肺內(nèi)各部分病變不一致，氣體分布不均勻，易發(fā)生氣胸。氣胸。 肺肝界不應(yīng)超過肺肝界不應(yīng)超過89肋間，作為壓力是否合適標(biāo)志之肋間，作為壓力是否合適標(biāo)志之一。一。 及時(shí)拍胸片，動態(tài)觀察及時(shí)拍胸片，動態(tài)觀察, 根據(jù)胸片調(diào)整根據(jù)胸片調(diào)整pip。49外源性外源性ps的應(yīng)用的應(yīng)用 新生兒新生兒ards患兒患

20、兒ps缺乏是疾病的結(jié)缺乏是疾病的結(jié) 果而非病因。果而非病因。 ps缺乏加重癥狀，使治療困難。缺乏加重癥狀，使治療困難。 應(yīng)用應(yīng)用ps效果不如效果不如nrds那么明顯。那么明顯。 劑量：劑量：50100mg/kg.每次，重復(fù)每次，重復(fù)12次。次。50皮質(zhì)激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素的應(yīng)用 新生兒應(yīng)用皮質(zhì)激素持慎重態(tài)度，必新生兒應(yīng)用皮質(zhì)激素持慎重態(tài)度，必須有明確的指證和適應(yīng)癥。須有明確的指證和適應(yīng)癥。 不用激素難以存活的病例。不用激素難以存活的病例。 必須征得患兒家屬的同意。必須征得患兒家屬的同意。 小量、短期應(yīng)用激素小量、短期應(yīng)用激素,早期應(yīng)用效果好早期應(yīng)用效果好. 多做隨訪觀察。多做隨訪觀察。51病例 男嬰，g1p1,胎齡34+6周，羊水、臍帶、胎盤正常，胎心正常。 apgar 評分1、5、10分鐘正常。 0.5小時(shí)開始呼吸困難，進(jìn)行性加重。 1小時(shí)胸片 2小時(shí)ps氣管內(nèi)注入52 ps治療前 ps治療后53治療 ps 高頻通氣：cv rr 10/min rr 600/min peep 8