結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移治療規(guī)范(精編資料)

1、結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移治療規(guī)范結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要冃標(biāo)是：(1) 緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；(2) 預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生。(3) 控制腫瘤進展，延長生存期。結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌己經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療方法包括：(1) 止痛藥治療；(2) 雙麟酸鹽類藥物治療；(3) 放射治療；(4) 手術(shù)治療；(5) 對癥支持與康復(fù)治療；(6) 化療、分子靶向治療等抗腫瘤治療。緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變所導(dǎo)致的癥狀和并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，及控制腫瘤病情進展，常常需要接受多種方法綜合治療。1. 結(jié)直腸骨轉(zhuǎn)移對癥支持治療遵循晚期惡性腫瘤姑息治療的慕木原則，針對骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥等病情給予對癥處

2、理及最住支持治療。積極緩解腫瘤及骨轉(zhuǎn)移所致軀體癥狀，提供心理及精神支持治療，改善患者的功能狀態(tài)和?；钯|(zhì)量。預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移患者因活動受限而長期臥床或活動減少所引起的各種病變或伴隨癥狀，捉高個體活動能力，幫助患者恢復(fù)骨骼白主活動功能及?；畎桌砟芰ΑＶ笇?dǎo)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在fi?；顒渝绾巫⒁獗苊鈱趋烙绊戄^人的動作和活動，以減低發(fā)牛病理性骨折的風(fēng)險。例如，活動時避免突然扭轉(zhuǎn)脊柱或肢體，避免負重及捉重物，預(yù)防跌倒(包括必要的裝置配備和改裝、浴室安全性等)。對于床上翻身、身體轉(zhuǎn)移和站立行走等口常生活活動能力部分受限的患者，需要醫(yī)療陪護人員輔助完成，必要時配置支具及僑形支具等康復(fù)器具，幫助患者適當(dāng)增加

3、活動能力。對于臥床不起的患者，可酌情進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒印?. 結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移的雙瞬酸鹽藥物治療雙麟酸鹽是內(nèi)生性焦磷酸鹽的同分了異構(gòu)體c雙瞬酸鹽通過抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收作用，減輕骨疼痛，降低發(fā)牛骨相關(guān)事件的風(fēng)險。薈萃分析結(jié)果顯示：雙麟酸鹽可降低骨轉(zhuǎn)移患者的骨相關(guān)事件發(fā)牛風(fēng)險。雙麟酸鹽降低骨轉(zhuǎn)移患者的椎體骨折、非椎休骨折、復(fù)合型骨折、高鈣血癥等風(fēng)險有顯著性意義。雙麟酸鹽改善骨骼健康狀況及降低骨相關(guān)事件風(fēng)險的療效可靠，長期用藥安全性好，而且適于與化療、放療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療等常規(guī)抗癌治療聯(lián)合應(yīng)用，也可與阿片類止痛藥聯(lián)合用藥。因此 雙麟酸鹽雖然不能取代常規(guī)抗腫瘤治療及止痛治療，但可作為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)

4、移綜合治療的基礎(chǔ)丿ij藥。ri前臨床常用的雙麟酸鹽類藥物活性差異很人，但是臨床療效相似。建議根據(jù)患者的具體情況，如腎功能、胃腸功能、給藥途徑及患者意愿決定藥物的選擇及給途徑。常用于骨轉(zhuǎn)移治療的雙麟酸鹽藥物的用量與用法如下：氯麟酸1600 mg/d, 口服；或氯磷酸鹽注射液300mg/d, iv, >2小吋，連續(xù)5天，之后 改為口服制劑；帕米麟酸90 mg, iv >2h每3-4周重復(fù)；喘來麟酸4 mg. iv > 15min,每3-4周重復(fù)；。伊班麟酸6mg iv,每3-4周重復(fù)。一旦確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，即建議開始雙麟酸鹽治療。對于僅放射性核素骨顯像陽性疑似骨轉(zhuǎn)移的患者，不推

5、薦常規(guī)給予雙麟酸鹽治療。關(guān)于骨轉(zhuǎn)移患者接受雙麟酸鹽治療的持續(xù)用藥時間問題，人多數(shù)臨床研究的雙麟酸鹽治療時間都在6個月以上，但缺乏用藥2年以上的安全性資料。有報道氯麟酸連續(xù)4年的臨床丿應(yīng)用報告。建議悄況允許時，雙麟酸鹽用藥時間6個刀以上。停藥指證：出現(xiàn)不可耐受的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。雙麟酸鹽的主耍不良反應(yīng)為流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)病和肌痛）；胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。?；無明顯臨床癥狀的低磷血癥等。腎功能不良是少見的嚴重不良反應(yīng)。建議在雙麟酸鹽治療前評估腎功能，對長期接受雙瞬酸鹽治療患者定期檢査腎功能。卜-頜骨壞死是罕見的嚴重不良反應(yīng)。卜頜骨壞死的發(fā)病機制不明。報告發(fā)

6、生該不良反應(yīng)的病例人多為長期接受高活性雙麟酸鹽治療，近期接受過拔牙及口腔外科手術(shù)治療的患者。建議雙麟酸鹽治療前，常規(guī)口腔檢杳及預(yù)先處理口腔疾??；雙麟酸鹽治療期,保持口腔清潔及慎行口腔外科治療。3 結(jié)宜腸癌骨轉(zhuǎn)移的止痛藥物治療骨疼病是骨轉(zhuǎn)移患者的主耍癥狀。持續(xù)有效地緩解骨疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的主耍策略。緩解骨疼痛的止痛治療方法包括：止痛藥、放射治療、雙麟酸鹽、抗癌治療等。盡管緩解骨疼痛的治療方法多種多樣，但是止痛藥治療在骨疼痛治療中，具有不可取代的作用。止痛藥治療是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的關(guān)鍵及基礎(chǔ)性治療用藥。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循who癌癥疼病治療基本原則，針對病人的疼病程度選擇 不同

7、9;'階梯的鎮(zhèn)痛藥物。who的癌癥三階梯止痛治療的五項基木原則：口服及無創(chuàng)途徑給 藥；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)。常用止痛藥物包括非帑體類抗炎 鎮(zhèn)痛藥、阿片類止痛藥及輔助用藥三人類。罪輜體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類止痛用是緩解骨轉(zhuǎn) 移疼痛的主要藥物°輔助用藥包括：抗抑郁藥、抗驚厥藥、nmda受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素 類、q2腎上腺素能受體激動藥等藥物。輔助用藥適于與非紿體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或/和阿片類止 痛藥聯(lián)合應(yīng)用，用于進一步增強緩解神經(jīng)病理性疼痛等特殊類型的疼痛。輕度疼痛：選擇非帑體類抗炎藥，或選擇含有阿片鎮(zhèn)痛藥非帑體類抗炎鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑。酌情聯(lián)介應(yīng)用輔助藥物。中度

8、疼痛：選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因，雙氫可待因，同時給了非番體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，或阿片及非隼體類抗炎鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑。當(dāng)非曲體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用藥劑量超過或接近限制劑量時，建議只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量。酌情聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。重度疼痛：選擇強阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡即釋片、嗎啡緩釋片或輕可酮緩釋片，芬太尼透皮貼劑。同時給予非輜體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，或阿片及非輜體類抗炎鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑。根據(jù)病情將阿片類止痛藥劑量調(diào)整至最佳止痛的安全用藥劑量。酌悄聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。4.結(jié)肯腸癌骨轉(zhuǎn)移放射治療放射治療是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效治療方法。放射治療的主要作用：緩解佇疼痛；減少病理性骨折的危險；減輕照射區(qū)病灶進展。放射治療緩解骨痛

9、的有效率為59%88%。值得注意的是，放療緩解骨痛需要一定的時間才能顯效，因此對于放療顯效前(約3個刀內(nèi))的患者，及放療不能完金控制疼師的患者，仍然需根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥。放射治療方法包括：體外照射；放射性核素治療。體外照射針對骨轉(zhuǎn)移局部病灶的休外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的首選放療方法。體外照射的主要適m證：有骨疼痛等癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；選擇性用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療的體外照射常用劑暈及分割方法有三種方案：300cgy/次，共 10 次；400cgy/次，共 5 次；800cgy/次，單次照射。多因素分析總結(jié)3231例隨機

10、對照的臨床研究，表明三種照射方法緩解骨疼痛的療效及耐受性無顯著差界。雖然這三種方案已成為骨轉(zhuǎn)移的姑息性放射治療的常規(guī)選擇方案，但對其最佳劑量利最佳分割方案，仍存在爭議。放療劑量、分割方式、治療時間等放療方案的選擇,建議根據(jù)患者實際病情綜合考慮，選擇最佳的放射治療方案。對于預(yù)期生存時間如的骨轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)該爭取在短時間內(nèi)獲得有效的治療。放射性核素治療用于惡性腫瘤佇轉(zhuǎn)移放射性核素全身體內(nèi)照射的放射性核素有89總(89sr)、131碘(1311)、 153 侈(153sa)、32 磷(32p)、166 欽-dotmp(166ho-dotmp)> 186 銖-hedp(186re-he dp)、1

11、85錯(185rh)。在這些放射性核素中，89 ®是冃前臨丿木上用于骨轉(zhuǎn)移內(nèi)照射治療 最常用的放射性核素。全身放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移的止痛作用、顯效時間及止痛作用持續(xù)時 間等療效與體外照射療效相似。matastron研究組對骨轉(zhuǎn)移患者接受不同方式放射治療的療 效相比較。結(jié)果顯示，不同方式放療組z間的生存率、總體療效、疼痛緩解率等均無顯著差 異，但放射性核索89sr治療組患者較少出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病變。全身性放射性核索治療 的骨髓抑制發(fā)牛率相對較髙，而且恢復(fù)較慢（約12周）。曾接受過大劑量化療的患者容易 發(fā)生嚴重的骨髓抑制。此外，約10%的患者在接受放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移治療的初期，出 現(xiàn)

12、短暫疼痛加重現(xiàn)彖。放射性核素治療禁忌用于碩腦脊膜外的病變、骨髓抑制的骨轉(zhuǎn)移患者; 慎用于脊柱明顯破壞或有明顯的病理性骨折風(fēng)險的患者。因此，放射性核素治療可作為選擇 性用于伴有嚴重骨疼痛、預(yù)期耐受性好的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者的備選放療方案。5.結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移的外科治療在病理骨折前進行外科治療，最能極人提高生存質(zhì)暈，使病人免受骨折之苦。預(yù)防性內(nèi)固定的治療比較骨折的治療要簡單、安全的多。佇轉(zhuǎn)移癌外科治療原則：1）預(yù)計病人可存活三個月以上。2）全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉。3）預(yù)計外科治療后較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理。4）預(yù)計原發(fā)腫瘤治療后有較長的無瘤期。5）經(jīng)全

13、身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高。6）孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶。刀病理骨折風(fēng)險高者。何時考慮外科治療：1）有癌癥病史，影像學(xué)及組織學(xué)檢杏為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病人。2）負重骨出現(xiàn)平片可見的骨破壞。3）保守治療示，骨破壞仍繼續(xù)加重病人。4）保守治療后，疼痛仍繼續(xù)加重病人。5）保守治療后，運動系統(tǒng)功能仍不能恢復(fù)病人。6）已經(jīng)出現(xiàn)病理骨折病人。刀有神經(jīng)壓迫癥狀病人。8）脊柱溶骨性破壞，出現(xiàn)截癱危險性大病人。9）放、化療治療不敏感骨轉(zhuǎn)移灶，如腎癌骨轉(zhuǎn)移等。6 結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移的高鈣血癥的治療高鈣血癥是一種可能危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。按血鈣升高的水平可將高鈣血癥分為輕度、屮度和重度三類，輕度高鈣血癥為血總鈣值2.75-<3mmo