風(fēng)濕病的診治進展

1、風(fēng)濕病的診治進展風(fēng)濕病的診治進展 風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科栗占國栗占國 概況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療？現(xiàn)狀現(xiàn)狀: 病人患者多病人患者多 誤診誤治多誤診誤治多 ?？漆t(yī)生少專科醫(yī)生少 研究進展快研究進展快患病率患病率(%) 患病人數(shù)患病人數(shù)(萬萬)ra0.34400sle0.0765ss0.77820as0.3360oa10(45歲歲)3000主要風(fēng)濕病的患病率及患病人數(shù)主要風(fēng)濕病的患病率及患病人數(shù)風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病的概念1、風(fēng)濕病是結(jié)締組織病變及免疫功能風(fēng)濕病是結(jié)締組織病變及免疫功能 異常為主的異常

2、為主的一類疾病一類疾病。2、風(fēng)濕病多屬、風(fēng)濕病多屬自身免疫病自身免疫病。骨科骨科呼吸呼吸血液血液腎內(nèi)腎內(nèi)心內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病風(fēng)濕病免疫學(xué)免疫學(xué) 皮膚皮膚內(nèi)分泌內(nèi)分泌風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科 風(fēng)濕病的分類風(fēng)濕病的分類(1)(1)（acr, 1993）分分 類類 疾疾 病病. 彌漫性彌漫性風(fēng)濕風(fēng)濕病病 sle、ra、pss、ss、pm、 dm、 mctd、jra、系統(tǒng)系統(tǒng) 性血管炎、彌漫性筋膜炎等性血管炎、彌漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎 as、rs、psa等等. 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性. 感染相關(guān)的風(fēng)濕病感染相關(guān)的風(fēng)濕病 病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病

3、毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎v. 代謝及內(nèi)分泌代謝及內(nèi)分泌 痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、 相關(guān)風(fēng)濕病相關(guān)風(fēng)濕病 whipples 病病. 腫瘤性腫瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤 . 神經(jīng)血管性神經(jīng)血管性 雷諾病、紅斑肢痛癥、交感雷諾病、紅斑肢痛癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良神經(jīng)營養(yǎng)不良. 骨及軟骨性疾病骨及軟骨性疾病 骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨炎、缺血性骨壞死骨炎、缺血性骨壞死. 關(guān)節(jié)外疾病關(guān)節(jié)外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、肌腱炎、纖維織炎肌腱炎、纖維織炎. 其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn) 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕

4、病、絨毛結(jié)節(jié)性、絨毛結(jié)節(jié)性 的疾病的疾病 滑膜炎滑膜炎 風(fēng)濕病的分類風(fēng)濕病的分類(2)(2)（acr, 1983） 分分 類類 疾疾 病病 概況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的病因風(fēng)濕病的病因感染：感染：病毒、細(xì)菌、衣原體等病毒、細(xì)菌、衣原體等環(huán)境：環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等潮濕、寒冷、紫外線等內(nèi)分泌：內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：免疫紊亂：t、b細(xì)胞亞類異常細(xì)胞亞類異常遺傳：遺傳：hla-drb b1、 hla-drb b2、dr3、 tcr-vb b 3、14、17 風(fēng)濕病易感

5、基因風(fēng)濕病易感基因 (1)疾病疾病hla基因基因 頻率頻率 (%) 患者患者 對照對照相對危險度相對危險度強直性脊柱炎強直性脊柱炎賴特綜合征賴特綜合征腸病性關(guān)節(jié)炎腸病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 b27b27b27dr4/dr1dr2dr390705070455088830202590401063.53 概況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的共同特點風(fēng)濕病的共同特點1. 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作2. 全身癥狀：全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛/炎、淋炎、

6、淋 巴結(jié)腫大等巴結(jié)腫大等3. 多系統(tǒng)損害：多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、免疫、心、肺、腎、消化、 血液、骨關(guān)節(jié)等血液、骨關(guān)節(jié)等4. 血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：多種自身抗體，如多種自身抗體，如ana等等風(fēng)濕病的特征性表現(xiàn)風(fēng)濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹、皮疹 2、粘膜潰瘍、粘膜潰瘍3、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié) 4、臘腸指、臘腸指5、皮膚硬化、皮膚硬化 6、多漿膜炎、多漿膜炎7、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎/痛痛 8、晨僵、晨僵左圖左圖 干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒 右圖右圖 干燥綜合征患者雙側(cè)腮腺腫大，右側(cè)尤為明顯干燥綜合征患者雙側(cè)腮腺腫大，右側(cè)尤為明顯 概

7、況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的診斷依據(jù)風(fēng)濕病的診斷依據(jù)1、臨床特征：、臨床特征： （1）發(fā)熱）發(fā)熱 （2）皮疹）皮疹 （3）關(guān)節(jié)痛）關(guān)節(jié)痛/炎炎 （4）漿膜炎）漿膜炎2、輔助檢查：、輔助檢查： （1）自身抗體）自身抗體 （2）遺傳標(biāo)記）遺傳標(biāo)記: dr4 （3）影像學(xué)）影像學(xué)* 病史為主、檢驗為輔、正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn)病史為主、檢驗為輔、正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷1. 關(guān)節(jié)和非關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)和非關(guān)節(jié)2. 關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎3. 感染性和非感染性感染性和非感染性4. 急

8、性和慢性急性和慢性5. 多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎6. 關(guān)節(jié)炎和全身性疾病關(guān)節(jié)炎和全身性疾病7. 必要的檢查必要的檢查 (1) 體征、穿刺、影像學(xué)體征、穿刺、影像學(xué) (2) 實驗室實驗室8. 結(jié)論和演變結(jié)論和演變常見關(guān)節(jié)炎的特點常見關(guān)節(jié)炎的特點鑒別項目鑒別項目raoaasreajrapsaenta發(fā)病年齡發(fā)病年齡(歲歲)性別性別(男男:女女)起病方式起病方式關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié) 對稱性對稱性 晨僵時間晨僵時間骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎 x線線 對稱性對稱性眼受累眼受累心臟受累心臟受累皮膚皮膚/指甲病變指甲病變感染與發(fā)病感染與發(fā)病rfhla-b27青中年青中年1:3慢慢100%對稱

9、對稱長長可有可有30%可見可見有關(guān)有關(guān)+中老年中老年1:11.5慢慢不定不定不定不定短短403:1慢慢 25%非對稱非對稱有有100%對稱對稱30%10%有關(guān)有關(guān)+409:1急急 90%非對稱非對稱70%不對稱不對稱30%10%常見常見有關(guān)有關(guān)+161:1 1.3不定不定 90%不定不定可有可有50%不定不定20%少見少見不常見不常見可能可能+青中年青中年1:1不定不定 95%非對稱非對稱可有可有20%不對稱不對稱偶爾偶爾少見少見100%無關(guān)無關(guān)+青中年青中年1:1慢慢70%非對稱非對稱20%對稱對稱偶爾偶爾少見少見不常見不常見有關(guān)有關(guān)+1987年修訂的年修訂的ra診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵晨僵

10、: 至少至少1小時小時 (6周周)。2、多關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎: 14個關(guān)節(jié)區(qū)中個關(guān)節(jié)區(qū)中3個同時腫脹或積液個同時腫脹或積液 (6周周) .3、手關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹間關(guān)節(jié)腫脹(6周周)。4、對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎(6周周)。5、皮下結(jié)節(jié)。皮下結(jié)節(jié)。6、 x線線: 手和腕關(guān)節(jié)的手和腕關(guān)節(jié)的x線改變。線改變。7、類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常人該滴度在正常人 的陽性率的陽性率 3個月個月2、腰椎活動受限、腰椎活動受限3、胸擴展度受限、胸擴展度受限4、骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)、骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2-4級；單側(cè)級；單側(cè)3

11、-4級）級） * 具第具第4項及項及1-3中之一項可診斷中之一項可診斷 sle的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (acr, 1997)1、頰部紅斑、頰部紅斑2、盤狀紅斑、盤狀紅斑3、光過敏、光過敏4、口腔潰瘍、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、腎損害：、腎損害： 尿蛋白尿蛋白0.5/24小時或小時或3+或細(xì)胞管型或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞或淋巴細(xì)胞1500或血小板或血小板3月；月；2. 成年后反復(fù)或持續(xù)腮腺腫大；成年后反復(fù)或持

12、續(xù)腮腺腫大；3. 咽干食需水幫助咽干食需水幫助ii. 眼干：眼干： 3項中超過項中超過1項項 1. 眼干持續(xù)眼干持續(xù)3月以上月以上; 2. 時常眼睛發(fā)澀時常眼睛發(fā)澀; 3. 每天至少用三次人工眼淚每天至少用三次人工眼淚iii. 眼干體征：眼干體征：以下檢查超過以下檢查超過1項陽性項陽性 1. schirmer試驗陽性試驗陽性; 2. 孟加拉紅角膜染色陽性孟加拉紅角膜染色陽性iv. 唇腺活檢：唇腺活檢：1個淋巴細(xì)胞浸潤灶個淋巴細(xì)胞浸潤灶v. 唾液腺檢查：唾液腺檢查：以下檢查超過以下檢查超過1項陽性項陽性 1. 唾液流率；唾液流率；2. 腮腺造影；腮腺造影；3. 唾液腺同位素掃描唾液腺同位素掃描v

13、i. 自身抗體：自身抗體： 抗抗ss a或或ssb抗體陽性抗體陽性干燥綜合癥國際分類干燥綜合癥國際分類(診斷診斷) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(2002年年)* 1. pss：無原發(fā)病，有下述兩項：無原發(fā)病，有下述兩項： a. i-vi中中4項以上項以上(iv和和vi必備必備)； b.iii-vi中中3項陽性項陽性 2. sss：ctdi，ii中任中任1項項iii-v中任中任2項項 3. 除外：放療史，丙肝等。除外：放療史，丙肝等?；旌闲越Y(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病( (mctd) )1、癥狀、癥狀 （1）雷諾氏現(xiàn)象）雷諾氏現(xiàn)象 （2）手指和手腫脹）手指和手腫脹2、抗、抗nrnp抗體陽性抗體陽性3、混合表現(xiàn)、混合

14、表現(xiàn) （1）sle樣表現(xiàn)：樣表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、 面部紅斑、白細(xì)胞及血小板減少面部紅斑、白細(xì)胞及血小板減少 （2）硬皮病樣表現(xiàn)：）硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化、肺纖維化、肺指端硬化、肺纖維化、肺 功能下降、食道功能障礙功能下降、食道功能障礙 （3）多肌炎樣表現(xiàn)：）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電肌無力、肌酶增高、肌電 圖示骨源性損害圖示骨源性損害 * 符合癥狀之一符合癥狀之一 + nrnp抗體陽性抗體陽性 + 混合表現(xiàn)混合表現(xiàn) 之一者可診斷。之一者可診斷。皮肌炎皮肌炎/多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975)1. 對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退對稱性肌無力

15、，伴吞咽及呼吸肌肌力減退2. 肌活檢陽性肌活檢陽性3. 肌酶增高：肌酶增高：cpk、ldh、got、gpt4. 肌電圖示肌源性損害肌電圖示肌源性損害5. 典型皮疹典型皮疹 具備具備1-4項者可診斷項者可診斷多肌炎多肌炎 具備具備1-4中中3項以上及典型皮疹可診斷項以上及典型皮疹可診斷皮肌炎皮肌炎 未分化型結(jié)締組織病未分化型結(jié)締組織病(uctd)診斷條件：診斷條件： 1、具備一項以上的彌漫性風(fēng)濕病的癥狀或、具備一項以上的彌漫性風(fēng)濕病的癥狀或 體征，如雷諾氏現(xiàn)象、指趾硬化、關(guān)節(jié)體征，如雷諾氏現(xiàn)象、指趾硬化、關(guān)節(jié) 炎、口腔潰瘍等。炎、口腔潰瘍等。 2、或具備一項以上高滴度的特異性自身抗體、或具備一項

16、以上高滴度的特異性自身抗體 * 不符合任何一種風(fēng)濕病的診斷不符合任何一種風(fēng)濕病的診斷 概況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查1、自身抗體、自身抗體：ana、dsdna、sm、rnp、 ssa、ssb、jo-1、pm-1、rf、 角蛋角蛋 白抗體、抗核周因子、抗白抗體、抗核周因子、抗sa抗體、抗抗體、抗 m-dna抗體?？贵w。2、細(xì)胞表面分子：、細(xì)胞表面分子：hla-b b1(dr4/dr1)、 hla-b b27。3、急性時相反應(yīng)物：、急性時相反應(yīng)物：esr、crp、

17、aag。風(fēng)濕病的其它檢查風(fēng)濕病的其它檢查1 1、急性時相指標(biāo)：、急性時相指標(biāo)： esr aso 無診斷意義無診斷意義 crp2 2、遺留標(biāo)志：、遺留標(biāo)志： hla-b27 hla-drb b1（hla-dr4、hla-dr1）3 3、影像學(xué)：、影像學(xué)： x光、光、ct、mri抗核抗體的分類抗核抗體的分類 1. 抗抗dna抗體抗體抗雙鏈抗雙鏈dna (dsdna) 抗體抗體抗單鏈抗單鏈dna (ssdna) 抗體抗體抗左旋抗左旋dna (z-dna) 抗體抗體2. 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（總組蛋白抗體（aha） h1、h2a、h2b、h3、h4 3. 抗非組抗非組 蛋白抗體蛋白抗體

18、 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ena)抗體：抗體：sm、rnp、ssa、ssb、scl70、jo-1、pm-1、pcna、rana、ku、mi-1、-2抗體、抗體、dnp抗體等?？贵w等。 抗著絲點抗體抗著絲點抗體(aca) 4. 抗核仁抗體抗核仁抗體: 抗抗5rrna、核小體、核小體、u3nrnp、nor-90抗體?？贵w。 5. 抗其它細(xì)胞成分抗其它細(xì)胞成分: 線粒體、中心體、肌動蛋白等。線粒體、中心體、肌動蛋白等。風(fēng)濕病的自身抗體風(fēng)濕病的自身抗體( (1) ) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）隱性類風(fēng)濕因子隱性類風(fēng)濕因子ra33/36抗體抗體sa抗體抗體角蛋白抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體

19、抗核周因子抗體抗抗ccp抗體抗體rana抗體抗體p68抗體抗體 敏感性敏感性(%) 特異性特異性(%) 50 25-45373348-9260-7060-907070-90 99.678-9787-9570-909887-9092名名 稱稱風(fēng)濕病的自身抗體風(fēng)濕病的自身抗體( (2) ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）抗抗 體體 敏感性敏感性(%) 特異性特異性(%)抗核抗體抗核抗體 (ana)dsdna抗體抗體sm抗體抗體 膜膜dna抗體抗體核小體抗體核小體抗體組蛋白抗體組蛋白抗體u1-rnp抗體抗體ss-a (ro) 抗體抗體ss-b (la) 抗體抗體磷脂抗體磷脂抗體pcna抗體

20、抗體809799 92 955087-947040759599802585 7030-805025-351520-405風(fēng)濕病的自身抗體風(fēng)濕病的自身抗體( (3) ) 干燥綜合征（干燥綜合征（ss）硬皮?。ㄓ财げ。╬ss）皮肌炎皮肌炎/ /多肌炎多肌炎（dm/pm）ssb抗體抗體ssa抗體抗體抗核抗體（抗核抗體（ana）類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（rf）a a- -胞襯蛋白抗體（胞襯蛋白抗體（aa afa）rnp抗體抗體scl70抗體抗體抗著絲點抗體（抗著絲點抗體（aca）抗核抗體（抗核抗體（ana）pm-1抗體抗體jo-1抗體抗體抗核抗體（抗核抗體（ana）風(fēng)濕病的自身抗體風(fēng)濕病的自身抗體( (

21、4) )血管炎血管炎抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病 （mctd）抗中性粒細(xì)胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞漿抗體（anca）抗磷脂抗體（抗磷脂抗體（acl）狼瘡抗凝物質(zhì)狼瘡抗凝物質(zhì)u1rnp抗體（抗體（70kd）抗核抗體（抗核抗體（ana） 概況概況 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床特點臨床特點 風(fēng)濕病診斷風(fēng)濕病診斷 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病治療原則風(fēng)濕病治療原則1、病人教育、病人教育2、早期治療、早期治療3、聯(lián)合用藥、聯(lián)合用藥4、方案個體化、方案個體化5、功能活動、功能活動風(fēng)濕病治療分類風(fēng)濕病治療分類 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)傳

22、統(tǒng)nsaids、傾向性、傾向性cox2抑制劑、抑制劑、 選擇性抑制劑選擇性抑制劑 慢作用抗風(fēng)濕藥：慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等、羥氯喹等 免疫抑制劑：免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛若華甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛若華 糖皮質(zhì)激素（激素）糖皮質(zhì)激素（激素） 免疫及生物學(xué)治療免疫及生物學(xué)治療 1、靶分子治療、靶分子治療 (hla、tcr疫苗及基因治療疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫調(diào)節(jié)藥、免疫調(diào)節(jié)藥 抗痛風(fēng)藥抗痛風(fēng)藥 軟骨保護劑軟骨保護劑 植物藥植物藥一、非甾體抗炎藥（一、非甾體抗炎藥（nsaids） 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的

23、nsaids 扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、 萘普生、布洛芬、奧濕克萘普生、布洛芬、奧濕克 傾向性傾向性cox2抑制劑抑制劑 萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸尼美舒利、依托度酸 選擇性選擇性cox2抑制劑抑制劑 萬絡(luò)、西樂葆、依托考昔、萬絡(luò)、西樂葆、依托考昔、cox189 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療( (1) ) 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療( (2) )二、慢作用抗風(fēng)濕藥（二、慢作用抗風(fēng)濕藥（saards）或稱改變）或稱改變 病情的抗風(fēng)濕藥（病情的抗風(fēng)濕藥（dmards） 柳氮磺吡啶、羥氯喹、瑞得、青霉胺柳氮

24、磺吡啶、羥氯喹、瑞得、青霉胺三、免疫抑制劑三、免疫抑制劑 甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、 環(huán)孢素環(huán)孢素a a、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤 風(fēng)濕病的治療風(fēng)濕病的治療(4)五、免疫及生物制劑五、免疫及生物制劑 細(xì)胞因子及其受體抑制劑：細(xì)胞因子及其受體抑制劑：enbrel 多肽多肽（tcr-vb b、hla-drb b1） t細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗 基因治療（基因治療（il4、il11 etc） 經(jīng)口耐受（經(jīng)口耐受（cii）六、免疫清除與重建六、免疫清除與重建 免疫吸咐、血漿置換、干細(xì)胞移植免疫吸咐、血漿置換、干細(xì)胞移植免疫治療的趨勢免疫治療的趨勢“ abrogate t c

25、ell activation, and inhibit the outgrowth of t cell clones”“阻止阻止t t細(xì)胞激活細(xì)胞激活, ,抑制抑制t t細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖” c.m.weyand, rheumatoloy, 2000 多肽多肽/ /疫苗類制劑疫苗類制劑1. hla-dr4/dr1多肽多肽 對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射皮下注射, 1次次/ 6-8周周)。 clair, j rheum, 20002. tcr-vb b疫苗疫苗 ir501 (vb b3, 14, 17 mix)

26、-可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵,無明顯無明顯 不良反應(yīng)不良反應(yīng)(肌注肌注, 90-300m mg, 1次次/4周周)。 moreland, a & r, 19983. 非抗原性多肽非抗原性多肽 (hla-drb1結(jié)合肽結(jié)合肽, copolymers) 動物試驗階段動物試驗階段, 初步結(jié)果較好初步結(jié)果較好。免免 疫疫 凈凈 化化誤區(qū)誤區(qū)(1980s): *免疫清除濫用免疫清除濫用 (適應(yīng)癥及方法適應(yīng)癥及方法)。 *忽視與藥物聯(lián)合忽視與藥物聯(lián)合：免疫清除免疫清除只能使病情得到緩解只能使病情得到緩解, , 但不能控制但不能控制ra的發(fā)展的發(fā)展。 1、免疫清除免疫清除 (1) 血漿

27、置換血漿置換: 部分血漿清除部分血漿清除。 (2) 雙重過濾：雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：免疫吸附：吸附免疫球蛋白吸附免疫球蛋白, 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞, 單核細(xì)胞，單核細(xì)胞， 或單個核細(xì)胞或單個核細(xì)胞。 *(4) 選擇性細(xì)胞清除選擇性細(xì)胞清除: 選擇性去除選擇性去除單個核細(xì)胞等單個核細(xì)胞等。 2、免疫重建免疫重建 干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植治療ra效果評價效果評價center no. t-cell(-)graftremissionleidensydneyperthmelbournehobartbrusse

28、lschicagoomaha124111241ynnnnyynpbsc autopbsc autopbsc autopbsc autopbsc autopbsc autopbsc autopbsc auto8 rsp(721m)1 rsp 1y,3 rsp 3-12mcr 2y,cr 15m,10m5m3 rsp (1y)3mrefverburgsnowdenjoskemccolllowenthalldurez burtpavletic* * 近期效果肯定，有一定風(fēng)險，嚴(yán)格入選條件近期效果肯定，有一定風(fēng)險，嚴(yán)格入選條件局部用藥、外科治療局部用藥、外科治療 病人教育病人教育糖皮質(zhì)激素、理療糖皮質(zhì)

29、激素、理療 靶分子免疫治療靶分子免疫治療 免疫凈化及重建免疫凈化及重建 免疫抑制劑、中藥免疫抑制劑、中藥 非甾類抗炎藥非甾類抗炎藥+ +病變控制藥病變控制藥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新金字塔方案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的新金字塔方案結(jié)結(jié) 論論 經(jīng)經(jīng)早期早期及及正規(guī)正規(guī)治療，絕大多數(shù)治療，絕大多數(shù)風(fēng)濕病患者可完全緩解。風(fēng)濕病患者可完全緩解。概念：概念：屬臨床免疫的范疇，以自身免疫病為主的一屬臨床免疫的范疇，以自身免疫病為主的一 類全身性疾病。類全身性疾病。臨床：臨床：表現(xiàn)多種多樣，常有血清學(xué)免疫異常，各有表現(xiàn)多種多樣，常有血清學(xué)免疫異常，各有 其臨床特點。其臨床特點。治療：治療：治療方法應(yīng)規(guī)范，激素及免疫抑制劑應(yīng)用的治療方法應(yīng)規(guī)范，激素及免疫抑制劑應(yīng)用的 策略的轉(zhuǎn)變策略的轉(zhuǎn)變預(yù)后：預(yù)后：經(jīng)早期及正確治療絕大多數(shù)患者預(yù)后良好經(jīng)早期及正確治療絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。展望：展望：基礎(chǔ)及臨床研究正經(jīng)歷迅速發(fā)展的階段。基礎(chǔ)及臨床研究正經(jīng)歷迅速發(fā)展的階段。小小 結(jié)結(jié)風(fēng)濕免疫專業(yè)風(fēng)濕免疫專業(yè)nih資助資助情況（情況（1989-1999）98765432101989 1999內(nèi)科平均內(nèi)科平均（美元）（美元）風(fēng)濕免疫風(fēng)濕免疫（美元）（美元） 人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕病風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的縮影學(xué)發(fā)展的縮影3人人 + 1臺顯微鏡臺顯微鏡 40人之隊伍：人之隊伍： 8名教授、副