冠心病的診斷與治療

1、冠心病冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease）：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。冠心病的臨床分型 穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病 胸痛患者病史的采集胸痛患者病史的采集 既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋 家族

2、史 早發(fā)的冠心病家族史（男性6565歲，女性551mm1mmu預(yù)激綜合征u室性起搏心律u正在服用地高辛冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查2. 核素心肌灌注顯像 藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息； 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查3. 冠狀動(dòng)脈多層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方

3、法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 若CT冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4. 冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級(jí)或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者（7）無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心

4、臟手術(shù)時(shí)（6）無(wú)法解釋的心力衰竭 治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 治療血脂的治療血脂的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始生活方式治 療考慮藥物治 療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)*20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L) 目標(biāo)： 完全戒煙，并避免

5、再次吸煙 措施： 詢問(wèn)吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動(dòng)吸煙目標(biāo)：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：目標(biāo)：每天 30分鐘，每周至少5天措施：措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)5 5個(gè)數(shù)字個(gè)數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg) （1

6、1） 受體阻滯劑受體阻滯劑v比索洛爾比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次次口服口服v卡維地洛卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性 1 1、 2 2受體受體和和 1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，6.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛爾美托洛爾：脂溶性、選擇性：脂溶性、選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；靜脈次服用；靜脈5

7、mg/5 mg/次，次，間隔間隔 5min5min后可再給后可再給1 12 2次次v阿替洛爾阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性：氨酰心安，水溶性選擇性 1 1受體阻滯受體阻滯劑，劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至治療目標(biāo)：用藥后心率降至50506060次次/ /分分 心率60次/min 收縮壓0.24s 嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥： 哮喘病史 周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病作用機(jī)制：1.擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量2.擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降3.擴(kuò)張冠

8、狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開(kāi)放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯禁忌癥絕對(duì)禁忌證：該類藥物過(guò)敏相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄低血壓( (收縮壓90 90 mmHg)mmHg)西地那非等PDE5PDE5抑制劑2424小時(shí)內(nèi)四種給藥途徑四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續(xù)1.57分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.57分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋 放1

9、2h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100 g/min，每510min 增加510 g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防 病例病例1 1 男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個(gè)月，每于清晨迎風(fēng)走路超過(guò)100米，或登樓梯快時(shí)發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動(dòng)休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖8.1mmol/L。病例病例1 1問(wèn)題1、請(qǐng)作出正確診斷2、請(qǐng)分析危險(xiǎn)因素

10、3、請(qǐng)給出正確的治療方案隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容隨訪間隔隨訪間隔建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年治療的第一年一年后一年后門診隨訪了解患者自覺(jué)癥狀，包括門診隨訪了解患者自覺(jué)癥狀，包括1. 體力活動(dòng)水平下降與否體力活動(dòng)水平下降與否2. 治療耐受程度治療耐受程度3. 是否有新的伴隨疾病；已有的伴隨疾病的是否有新的伴隨疾病；已有的伴隨疾病的 嚴(yán)重程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛嚴(yán)重程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否5. 是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì)是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì) 危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)

11、因素的認(rèn)識(shí)4-12個(gè)月個(gè)月4-12個(gè)月個(gè)月門診隨訪評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物門診隨訪評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況及抗血小板治療情況4-12個(gè)月個(gè)月4-12個(gè)月個(gè)月門診隨訪評(píng)估病人生活方式、血糖、血脂、血壓門診隨訪評(píng)估病人生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況，評(píng)估病人當(dāng)前使用的控制情況以及心功能情況，評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有藥物的所有藥物4-12個(gè)月個(gè)月4-12個(gè)月個(gè)月體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈、心體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無(wú)浮腫等）臟、肺、血管、肝臟、有無(wú)浮腫等）4-12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月隨訪內(nèi)容隨

12、訪內(nèi)容隨訪間隔隨訪間隔健康教育與行為干預(yù)健康教育與行為干預(yù)4-12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月心電圖心電圖3-6個(gè)月個(gè)月或需要時(shí)或需要時(shí)12個(gè)月個(gè)月或需要時(shí)或需要時(shí)檢測(cè)血脂（檢測(cè)血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）降脂治療后降脂治療后6-8周一次，以后周一次，以后4-6個(gè)月一次個(gè)月一次4-6個(gè)月個(gè)月檢測(cè)血糖（無(wú)糖尿病患者）檢測(cè)血糖（無(wú)糖尿病患者）12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白（糖尿病患者）檢測(cè)糖化血紅蛋白（糖尿病患者）12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月檢測(cè)腎功能檢測(cè)腎功能需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)檢測(cè)肝功能檢測(cè)肝功能需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)檢測(cè)肝功能、肌酶（服降脂藥者）檢測(cè)肝功能、肌酶（服降脂藥者

13、）降脂治療前基降脂治療前基線、線、6-8周后各周后各查一次，以后查一次，以后需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3年或酌情年或酌情臨床表現(xiàn)不典型癥狀不典型癥狀 疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血 12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移0.1mV0.1mV； 在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，1515分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂 心電圖（12導(dǎo)聯(lián)） 動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖 胸部X線 核素心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈多層CT 冠狀動(dòng)脈造影 冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂 心電圖（12導(dǎo)聯(lián)） 動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖 胸部X線 核素心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈多層CT 冠狀動(dòng)脈造影 5 5個(gè)數(shù)字個(gè)數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg) 5 5個(gè)數(shù)字個(gè)數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉3