病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本規(guī)范1. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整規(guī)范。2. 病歷書寫應當使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、 疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。3. 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語， 文字工整， 字跡清晰， 表述準確， 語句通順， 標點正確。4. 病歷書寫過程中出現錯字時， 應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚可辯， 并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂的方法掩蓋或去除原來的字跡?；疽?guī)范5. 上級醫(yī)務人員有審查下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。6. 實習、進修人員書寫的病歷應經過本醫(yī)療機構合法職業(yè)的醫(yī)務

2、人員審閱、修改并簽字。7. 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄8. 修改應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。9. 對需取得患者書面同意后方可進行的醫(yī)療活動， 應由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當應當由其法定代理人簽字:患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。10. 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應當將有關情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署

3、同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急 ）診病歷書寫內容及要求第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條 門 （急 ） 診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、 性別、 年齡、 工作單位或住址、 藥物過敏史等項目。第十三條門 （ 急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及

4、治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、 科別、 主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門 （急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第三章 住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、 輸血治療知情同意書、 特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重 ）通知書醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后， 由經治醫(yī)師通過問診、 查體、 輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析書寫而完成

5、的記錄。 可分為入院記錄、 再次或多次入院記錄、 24 小時內入出院記錄、 24 小時內入院死亡記錄。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二 ）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三 ）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。（五 ）個人史，婚育史、月經史，家族史。（六 ）體格檢查（七 ）?？魄闆r

6、（八 ）輔助檢查（九 ）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十 ）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過） 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施

7、及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容:（一 ）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。 首次病程記錄的內容包括病例特點、 擬診討論（診斷依據及鑒別診斷 ） 、診療計劃等。1 、病例特點2 、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）3 、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。（二 ）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化

8、隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。（三）.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查

9、房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四 ）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務）員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交 （接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24 小時內完成。交（接 ）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情

10、況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。（六 ）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）;轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七 ）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結.階段小結的內容包括入院日期、小結日期

11、，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接 ）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八 ）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九 ）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者 - - 般情

12、況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十 ）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目的，申人醫(yī)師簽名等。 普通會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在申請發(fā)出后 24 小時內完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10 分鐘內到場， 并在會診結束后即完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽等。申請會診醫(yī)師應在病程記

13、錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師漢患者病情所作的總結。 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。 麻醉術

14、前訪視可另立單頁， 也可在病程中記錄。 內容包括姓名、 性別、 年齡、 科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥，及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉區(qū)師簽字并填寫日期。（十四 ）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫驗麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者般情況、 術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術-

15、 般情況、 手術經過、 術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄， 應當在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由第一助手書寫時， 應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號） 、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士

16、三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護土和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、

17、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第（二十一） 死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄， 應當在患者死亡后 24 小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診疔經過 （重點記錄病情演變、搶救經過 ） 、 死亡原因、 死亡診斷等。 記錄死亡時間應當具體到分鐘

18、。（二十二） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十三 ） 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。 內容包括術前診斷、 手術名稱、 術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。（二十四） 麻醉同意書是