年月甲亢術(shù)后查房

1、病史 02床，男，46歲?；颊咭颉邦i部增粗伴心悸多汗一月余”擬甲狀腺功能亢進、左甲狀腺高功能腺瘤于2012-07-08收住入院。 患者一月前出現(xiàn)心悸，多汗，易怒，來我院就診，內(nèi)分泌科收住入院，考慮“甲亢伴心動過速”，予對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。一系列檢查后，為求進一步手術(shù)治療收住我科。完善術(shù)前檢查，充分術(shù)前準備，于2012-07-13在全麻下行左側(cè)葉甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后安返病房，神智清楚，切口敷料外觀干燥，頸部引流管一根接負壓球在位通暢，引流出血性液體，保留導(dǎo)尿暢，尿色清，予心電監(jiān)護、吸氧，止血補液治療。生命體征平穩(wěn)后，于07-14 08：00停心電監(jiān)護、停吸氧、拔除尿管。術(shù)后恢復(fù)順利，于201

2、2-07-17拔除頸部引流管，07-21出院。既往史：青霉素過敏史 右腿靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)家族史：其姐有甲亢病史 其母有高血壓病史體格檢查 T:37.2 P:100次/分 R:18次/分 Bp： 120/80mmHg， 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，無突眼， 經(jīng)前淺靜脈明顯充盈，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動有力，頸軟，氣管居中。雙側(cè)甲狀腺彌漫性二度腫大，左葉約4.0cm6.0cm腫塊，質(zhì)地偏軟，隨吞咽上下活動，無壓痛，可聞及明顯頸部血管嚶嚶雜音。實驗室檢查代碼名稱參考值06-2507-0207-09TSH促甲狀腺激素0.55-4.78 mIU/L0.0080.0080.008FT3游離三碘甲狀腺原

3、氨酸3.5-6.5 pmol/L10.2810.785.65FT4游離甲狀腺素11.5-22.7 pmol/L31.1034.6219.3607-09 TG甲狀腺球蛋白：474.80ug/L 參考值：1.4-78ug/L07-11 細胞質(zhì)胸苷激酶測定：2.16 pM 參考值：0-2 pM 器械檢查B超：甲狀腺腫大伴左葉巨大占位ECT：甲狀腺左葉“熱”結(jié)節(jié) 提示：甲狀腺左葉高功能腺瘤可能性大。心臟彩超：左心增大 主動脈瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 二尖瓣關(guān)閉不全（中度） 三尖瓣關(guān)閉不全（輕度） 肺動脈高壓（中度）護理診斷v焦慮：與對檢查，治療不了解，對手術(shù)效果有顧慮有關(guān)。07-08v知識缺乏：缺乏術(shù)前

4、用藥和準備知識。 07-08v睡眠紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。 07-08v營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與基礎(chǔ)代謝率增高有關(guān)。07-08v舒適度的改變： 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。07-13v潛在并發(fā)癥：窒息 與切開出血、痰液粘稠、喉頭水腫關(guān)。07-13v潛在并發(fā)癥：低鈣血癥 與術(shù)后甲狀旁腺血液供應(yīng)不足有關(guān),07-13 v潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 與手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。 07-13目標 病人掌握焦慮應(yīng)對方式，焦慮感減輕，配合治療。措施v提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境。v熱情介紹主管醫(yī)生、管床護士，病房設(shè)施及有關(guān)規(guī)章制度。 耐心與病人交談，協(xié)助病人尋找焦慮的原因。生活上給予 細心照顧。v向病人說明手術(shù)的必要

5、性和安全性，以及術(shù)前準備的相關(guān)檢 查和治療的目的。 v指導(dǎo)病人采取消除焦慮的方式：看電視、與病友交談等。 對病人提出的疑問給予明確有效的答復(fù)，以消除其顧慮。評價 2012-07-11病人適應(yīng)環(huán)境，配合治療。目標 病人能按要求定時、定量服藥，正確配合測量基礎(chǔ)代謝率。措施向病人介紹術(shù)前用藥的目的： 碘劑：既可抑制甲狀腺素的釋放，又可使腺體縮小變 硬 ，充血減輕，以減少術(shù)中出血。向病人指導(dǎo)，示范正確的服藥和自我檢測方法： 碘劑：將碘劑吸附于面包，餅干上食用，以避免刺激 口腔和胃粘膜。向病人介紹測量基礎(chǔ)代謝率的意義和方法，取得病人 的配合。 評價 2012-07-08病人按醫(yī)囑定時定量服藥。目標病人主

6、訴睡眠充足。措施提供安靜、舒適、溫濕度適宜、無不良刺激的環(huán)境。幫助尋找影響睡眠質(zhì)量的原因。各種治療和護理盡量集中進行。睡前避免喝咖啡喝濃茶等刺激性飲料并減少活動量。采取促進睡眠的措施：睡前熱水泡腳、洗澡，聽輕音樂，喝熱牛奶，按摩背部。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥，并觀察用藥后效果。評價 2012-07-11 病人睡眠質(zhì)量改善，能安靜入睡。目標 病人體重穩(wěn)定，保持食欲。措施v指導(dǎo)進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食， 少食多餐，均衡進食。v限制調(diào)味過濃的食物和刺激性的飲料，如濃茶，酒等。v避免劇烈活動，減少體力過多的消耗。v每日監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率，及時遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)抗甲狀腺素藥物及碘劑的劑量。v每周

7、稱體重一次。評價 2012-07-21病人保持進食，體重未下降。 目標 病人掌握頭部活動的方法，主訴較前舒適。 措施病人回室后，選擇舒適高度的枕頭，取半臥位。 指導(dǎo)和示范臥位及立位時頭部固定、身體活動的方法。指導(dǎo)咳嗽、咳痰時正確按壓手術(shù)傷口以減少切口疼痛。向其解釋吞咽時產(chǎn)生疼痛的原因，囑其進食溫涼流質(zhì)食物。 評價 2012-07-15 病人掌握頭部活動的方法，切口疼痛減輕，比較舒適。目標病人痰液咳出，無巨大血腫形成，呼吸道通暢。措施術(shù)后協(xié)助病人取斜坡臥位，利于引流。術(shù)后24-48小時觀察病人病情變化，包括血壓、脈搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通暢與否等。指導(dǎo)病人術(shù)后6小時開始進溫涼流質(zhì)飲食避免過熱

8、的飲食，減少切口充血。囑病人避免頭頸部彎曲、過伸或快速轉(zhuǎn)動，避免大聲說話、劇烈咳嗽。病人出現(xiàn)呼吸困難、紫紺是，立即氧氣吸入，增加血氧含量。觀察切口敷料滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，床邊備氣切包。指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰的方法：深吸一口氣，用手按壓切口處，快速用力將痰咳出。痰液粘稠不易排出時，給予霧化吸入，每天2-3次，并拍背促其徘痰。評價2012-07-15病人痰液咳出，呼吸通暢 目標 病人生命體征平穩(wěn)，無低鈣血癥癥狀。措施v向病人說明低鈣血癥臨床表現(xiàn)，以便及時指導(dǎo)采取防范措施。v囑病人限制含磷食物的攝入，如肉類，乳品和蛋類等。v抽搐發(fā)作時，使用床欄保護，按醫(yī)囑補充鈣劑，并觀察效果。評價2012

9、-07-21病人生命體征平穩(wěn)，無低鈣血癥發(fā)生。目標 病人生命體征平穩(wěn) 無甲狀腺危象發(fā)生措施給氧 以改善病人組織的缺氧狀況，提高血氧分壓。觀察病人生命體征及神志變化。病人嘔吐時，頭偏向一側(cè)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，嘔吐 后，及時清掃嘔吐物，整理床單位，并保持口腔清潔。術(shù)后指導(dǎo)病人按醫(yī)囑繼續(xù)服用復(fù)方碘劑，每天三次，每次15 滴開始，逐日減少一滴。發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象先兆癥狀，立即開通靜脈通道，按醫(yī)囑緊急 處理。評價2012-07-21病人生命體征平穩(wěn)，無甲狀腺危象發(fā)生。甲亢術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理常見術(shù)后并發(fā)癥呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 手足抽搐手足抽搐 聲音嘶啞、失音聲音嘶啞、失音誤咽誤咽甲狀腺危象甲狀

10、腺危象呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 詢問病人有無氣悶、氣憋感，注意其呼吸的頻率及深淺度、詢問病人有無氣悶、氣憋感，注意其呼吸的頻率及深淺度、呼吸聲音有無改變、口唇是否發(fā)紺；呼吸聲音有無改變、口唇是否發(fā)紺；切口有無滲血、頸部兩側(cè)及背后是否腫脹，有無頸圍增大；切口有無滲血、頸部兩側(cè)及背后是否腫脹，有無頸圍增大；做好保持呼吸道通暢的護理，注意保持引流管引流通暢，對做好保持呼吸道通暢的護理，注意保持引流管引流通暢，對術(shù)后痰多且不易咳出者，幫助其輕按傷口，鼓勵病人輕輕地將術(shù)后痰多且不易咳出者，幫助其輕按傷口，鼓勵病人輕輕地將痰咳出，必要時給予霧化吸入。痰咳出，必要時給予霧化吸入。若出現(xiàn)呼吸困難立即報告醫(yī)

11、生，查明原因并及時處理。若出現(xiàn)呼吸困難立即報告醫(yī)生，查明原因并及時處理。 術(shù)后術(shù)后2448小時內(nèi)出現(xiàn)，小時內(nèi)出現(xiàn)，病人往往病人往往表現(xiàn)為開始呼吸發(fā)憋、不能忍受，表現(xiàn)為開始呼吸發(fā)憋、不能忍受，繼而進行性呼吸困難、口唇發(fā)紺、繼而進行性呼吸困難、口唇發(fā)紺、出冷汗、煩躁等。出冷汗、煩躁等。手足抽搐手足抽搐誤傷甲狀旁腺或血供受累而引起誤傷甲狀旁腺或血供受累而引起多出現(xiàn)在術(shù)后多出現(xiàn)在術(shù)后23天，表現(xiàn)為面部、口唇、天，表現(xiàn)為面部、口唇、 手足麻木，嚴重者伴喉、膈肌痙攣而引起手足麻木，嚴重者伴喉、膈肌痙攣而引起 窒息。窒息。 23周后甲狀旁腺代償增生周后甲狀旁腺代償增生 后可恢復(fù)。后可恢復(fù)。注意患者面部、手足

12、麻木、抽搐等癥狀，及時測定注意患者面部、手足麻木、抽搐等癥狀，及時測定血磷、血鈣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，輕者給予鎮(zhèn)靜劑，口服葡萄血磷、血鈣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，輕者給予鎮(zhèn)靜劑，口服葡萄糖酸鈣和維生素糖酸鈣和維生素D D3 3，重者立即靜注，重者立即靜注10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣101020ml20ml，以降低神經(jīng)肌肉興奮性，必要時可按醫(yī)囑，以降低神經(jīng)肌肉興奮性，必要時可按醫(yī)囑給予冬眠藥物靜滴。給予冬眠藥物靜滴?？刂迫忸悺⑴Ｄ?、蛋類等含磷高控制肉類、牛奶、蛋類等含磷高的食物，以免影響鈣的吸收，多吃的食物，以免影響鈣的吸收，多吃綠色蔬菜。綠色蔬菜。 聲音嘶啞、失音聲音嘶啞、失音喉返神經(jīng)損傷而引起可于術(shù)中或術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)結(jié)合理療、針灸及藥物治療，一般36個月會逐漸恢復(fù)，告之病人不要過分緊張 誤誤 咽咽甲狀腺危象甲狀腺危象定義：甲狀腺功能亢進未能得到及時有效控制，在某種誘 因作用下病情急劇惡化，危及生命的一種狀態(tài)。發(fā)病原因迄今尚未肯定其發(fā)病誘因：術(shù)前準備不充分