臨床路徑精編版

1、醫(yī)藥資料推薦臨床路徑管理與持續(xù)改進記錄本科室：年度： 2018i醫(yī)藥資料推薦目錄一、臨床路徑管理工作制度二、臨床路徑管理工作實施方案三、臨床路徑管理小組四、臨床路徑管理小組職責(zé)五、臨床路徑流程圖六、臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度七、科臨床路徑評估改進記錄八、職能部門督導(dǎo)分析改進記錄九、每季度臨床路徑管理工作分析總結(jié) 十、住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表十一、科實行臨床路徑管理患者登記本（每月導(dǎo)出） 十二、科實行臨床路徑管理患者變異記錄單（每月導(dǎo)出） 十三、科臨床路徑管理培訓(xùn)記錄、考核 十四、臨床路徑等級評審條款50東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，指導(dǎo)

2、我院開展臨床路徑管 理工作，根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院工作實際， 制定本制度。一、成立東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工 作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點工作實施 小組具體實施，業(yè)務(wù)副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實施小組第一責(zé)任人。二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組 織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢 查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每 3 個月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護理、質(zhì) 控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)

3、技、藥房等部門的協(xié) 調(diào)會；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析 并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。四、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每 3 個月）召開臨床路徑總結(jié)評估 會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì) 量、費用及成本進行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組 的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)計委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文 本，結(jié)合本院實際情況進行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)計委臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。每個臨床科室至少開展2 個病種

4、的臨床路徑。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意 義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況以及病情的變化，對當(dāng)日的變異 情況進行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并 對變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān) 文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情 況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相 關(guān)專家進行重點討論。九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)

5、進行告知，根據(jù)病人 情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患 者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫東營市第二人民醫(yī)院患者臨床路徑 管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、獎罰1對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：（ 1）實施并完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制 范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量每 名獎勵 50 元；每一年組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的 科室和個人進行獎勵。2參照衛(wèi)計委

6、發(fā)布的病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作 的專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程 中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室的臨床 路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎金掛鉤， 并作為年底評選先進集體的 重要內(nèi)容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與 醫(yī)師個人的職稱晉升、評優(yōu)選先等掛鉤。東營市第二人民醫(yī)院 臨床路徑實施方案 為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資 源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部臨 床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我

7、院實際，制訂臨床路徑管理 實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容 臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù) 所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程，是 醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的： 是使患者獲得最佳的服務(wù)、 減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。 它主要是針對 ICD 碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、 綜合多學(xué)科的過程來 調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基 于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的 治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施

8、、病人與其家人 的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異 的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化， 提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化， 有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān) 系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責(zé)1、成立臨床路徑管理指導(dǎo)委員會組 長：丁春輝副組長：王 鵬 葉恒志 呂學(xué)玲 陳志軍 燕 麗成 員：蘇保寧 劉云峰 鮑建洲 蓋俊華 王會溪 崔良民 崔新廠 杜玉 秀 劉秀梅 周彩霞 張 平 白景

9、山 周軍軍 院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：葉恒志秘書 ：王凱。2、各臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進 行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進行修訂，有計 劃地組織科室醫(yī)護培訓(xùn)、實施臨床路徑管理。3、工作職責(zé)（1）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 制定臨床路徑實施方案并組織實施。 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作 確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。 組織人員培訓(xùn)。 督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。 定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī) 療質(zhì)量的全面提高。（2）醫(yī)務(wù)科職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨

10、床醫(yī)師路徑， 護理部負(fù)責(zé)組織護士長 修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，信息科（和病案 室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費的實時監(jiān)控。（ 3）臨床路徑個案管理員職責(zé) : 負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂 的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（4）臨床醫(yī)生職責(zé)： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。 決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。 臨床

11、路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。 對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。 定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。（5）護士職責(zé): 依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分 監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。 病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。 和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。 和評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。 提供病人與家屬的健康教育。 和執(zhí)行出院計劃。 異時，仔細(xì)記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。 閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。（ 6）藥劑科的職責(zé) : 合理用藥。 證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。 處理與藥物有關(guān)的變異。（ 7）臨床輔助科室（檢驗

12、科、影像科）職責(zé) : 臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。 處理與本科室有關(guān)的變異。 （二）臨床路徑的實施細(xì)則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則(1) 常見病、多發(fā)病。(2) 治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程 中變異相對較少。(3) 結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項目 臨床路徑診療項目(包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目)，醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵 循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織 制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用 藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指

13、導(dǎo)和心理支持等項目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版 (護理版 )臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單)(1) 醫(yī)師(護理)版臨床路徑表：見附表 1 醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確 定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。(2) 患者版臨床路徑告知單：見附表 2 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括：(1) 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。(2) 臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5、臨床路徑實施流程(流程圖見附表 3)(1

14、) 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨 床路徑的準(zhǔn)入評估。(2) 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版 臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將 評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療 服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化， 對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng) 的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需

15、滿足條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診 療項目。7、退出路徑指證（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治 療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需 退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。&臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序 或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步 驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記 錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實

16、、準(zhǔn)確、簡明。（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制 訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與 科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1 ）臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù) （開展例數(shù)、 費用、變異率等），上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的 過程和

17、效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改 進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（2）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本 的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及 正負(fù)性變異等。（3）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥 物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并 發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者 轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程 度、主要藥

18、物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗 材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附表1：醫(yī)師（護理）版臨床路徑表XX臨床路徑表門診號: 住院號: 姓名： 性別： 年齡：適用對象：患者ICD-10:住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前1天（第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白 班小夜大夜白 班小夜大夜醫(yī)生簽名住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：X X天實際住院天數(shù)：天XX臨床路徑表住

19、院日 數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診 斷與病 情評估診療 工作醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：護理 與健 康教 育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊 醫(yī)囑護理 簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)牛 簽名附表2患者版臨床路徑告知單xx患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)牛的工作護士的工作患者及家屬 的工作住院第x天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后住院第x天 （術(shù)后第1天）醫(yī)牛的工作護士的工作患者及家屬 的工作住院第x天 （術(shù)后第2天）住院第x天 （術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)牛的工作護士

20、的工作患者及家屬 的工作東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理小組組長：負(fù)責(zé)制度流程制定，人員分配安排，臨床路徑文本審核，總體監(jiān)督。副組長：監(jiān)督實施，定期審查實施情況，并召開評估改進會議成員：負(fù)責(zé)具體入選臨床路徑，書寫評估改進報告。聯(lián)絡(luò)員：負(fù)責(zé)文件整理，定期分析、匯總，按時參加醫(yī)院臨床路徑聯(lián)絡(luò)員會議，向主任匯報及向管床醫(yī)師傳達(dá)、定期培訓(xùn)。東營市第二人民醫(yī)院科室臨床路徑管理小組職責(zé)以科室主任為組長，科內(nèi)討論決定臨床路徑管理小組成員，并上報醫(yī)院臨床 路徑管理委員會備案，組員包括科室護士長、醫(yī)療人員和相關(guān)責(zé)任人。主要職責(zé)： 具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑實施和相關(guān)資料的收集整理， 組織科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行本專

21、業(yè)臨床路徑，定期梳理科室臨床路徑執(zhí)行情況，及 時上報醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 每一個月召開一次科室臨床路徑總結(jié)評 估會議，根據(jù)臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進：對本專業(yè)臨床路徑實 施情況進行評價；對執(zhí)行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控的病種依從性進行分析；對病 種的質(zhì)量、費用、成本進行分析評估；對進行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān) 的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查；參與院內(nèi)臨床路徑實施效果評估與分析，總 結(jié)影響本試點專業(yè)病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，不斷完善和改進，定期向醫(yī) 院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作情況開展情況先關(guān)信息等。具體包括：1、根據(jù)本科實際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，

22、制定我科病種 臨床路徑，組織科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（ 1） 臨床路徑基本理論、管理方法和相關(guān)制定。（ 2） 臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。2、科室臨床路徑工作實施小組 每一個月 召開一次臨床路徑總結(jié)評估會 議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，并對疾病的質(zhì)量、 費用和成本進行分析、評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，持 續(xù)改進。3、診治過程中出現(xiàn)變異的，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻資料，探索 解決糾正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記 錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，科內(nèi)充分討論并上報工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專 家進行重點

23、討論。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由本科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任。個案管 理員履行以下職責(zé)：（ 1） 負(fù)責(zé)實施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組的日常聯(lián)系。（ 2） 牽頭臨床路徑文本的起草和修改工作，并負(fù)責(zé)報醫(yī)務(wù)科備案。（ 3） 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者 變異，加強與患者的溝通。（ 4） 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)務(wù)人員對臨床路 徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。臨床路徑實施流程圖臨床路徑和單病種專項管理通知各科室：依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則及我院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各科室 實際情況；特制定以下臨床路徑和單病種管理規(guī)定。管理目標(biāo)：1 、實現(xiàn)臨床路徑入徑率50

24、%完成率70%2 、實現(xiàn)各科室單病種網(wǎng)絡(luò)上報3 、在原來基礎(chǔ)上繼續(xù)修訂和完善臨床路徑單病種的管理 管理要求：1 、臨床路徑、單病種檢查統(tǒng)計時段為每月 1 日到本月最后一天。督查時 間為每月 2日到 5日。督查和獎勵發(fā)放依據(jù)臨床路徑實施與管理信息系統(tǒng)，各科 室臨床路徑病種和檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見附件 1 和附件 2 ，各科室可按檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備， 各 科室聯(lián)絡(luò)員要切實負(fù)起責(zé)任，做好傳達(dá)、學(xué)習(xí)、督促和整理等。2 、本月的路徑A、B登記表、路徑月報表，意見提報單（非必須，作為持 續(xù)改進和修訂依據(jù)）最晚于次月 1 號下午下班前打包上報醫(yī)務(wù)科電子版各一份； 文件名為：臨床路徑 +專業(yè)組+月份；單病種在出院后盡快上報，

25、外網(wǎng)上報，科室 沒外網(wǎng)的到醫(yī)務(wù)科公用電腦上報。3. 從12月開始實行單病種網(wǎng)絡(luò)上報（試行）網(wǎng)址： ； 選擇特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，點擊醫(yī)院入口，用分賬號登錄 初始密碼： 123456，登陸后請及時修改4 、各科室需申請分賬號，每個分賬號綁定一個單病種，分賬號內(nèi)的個 人信息，如：上報者姓名，科室等可修改；現(xiàn)根據(jù)各科室的單病種類分給科室主 任帳號數(shù)量，由科主任分配，指定單病種聯(lián)絡(luò)員或其他固定人員負(fù)責(zé)上報，詳見 附件 3。5 、根據(jù)我院實際情況，對紅色標(biāo)志的暫不上報，待系統(tǒng)成熟后再考慮增 加，對各科室賬號分配有異議，或需增加賬號，或因科室調(diào)整重新分配者請及時 與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。6 、各科室上報人員個

26、人信息于 2015年 12月 9日下午下班前報到醫(yī)務(wù)科， 過期 不報扣科室績效分 2 分，每超 1 天加扣 1 分。7 、因初次進行網(wǎng)絡(luò)上報，很多問題需在實踐中發(fā)現(xiàn)，不斷修訂至完善， 希望各科室發(fā)現(xiàn)問題時及時參考網(wǎng)上學(xué)習(xí)園地的內(nèi)容， 并多與醫(yī)務(wù)科及其他科室 交流，并于月底把問題匯總連同其它報表上報到醫(yī)務(wù)科，注意不能因為“試行” 而出現(xiàn)不報、 漏報，錯報及降低上報標(biāo)準(zhǔn)， 督查標(biāo)準(zhǔn)按臨床路徑單病種管理實行。臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度1、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2、對于將納入臨床路徑管理的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者和（或）家 屬的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷及納入臨床路徑管理的優(yōu)

27、缺點告知患 者和（或）家屬。3、患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。4、醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。5、對于主管、經(jīng)管醫(yī)師及護理人員熟悉并遵循上述要求。東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項管理東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項管理檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則科室日期：年月日考 核 部 門考核 項目檢查頻次考核子項目考核標(biāo)準(zhǔn)（科室績效分）檢查考核 方法扣分 值公示方 法考 核 結(jié) 果 運 用醫(yī) 務(wù) 科臨床 路徑、單病 種質(zhì) 量管 理（20份）每月 一次（統(tǒng) 計時 段為 每月1號 到本 月最 后1 天）1、臨床路徑、單病種 檔案盒目錄有無缺項，每缺 1項扣 1

28、分；對照目錄查找內(nèi)容， 每缺1項扣1分現(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì) 量曝光 會或“OA'網(wǎng)通知 公告質(zhì) 量 考 核 扣 分 報 質(zhì) 控 科 與 每 月 績 效 工 資 核 算 掛 鉤2、入徑率、完成率入徑率50%,不足扣1分； 完成率70%,不足扣1分； 本月無入徑者扣1分；連續(xù) 3月無入徑者扣5分臨床路徑 實施與管 理信息系 統(tǒng)3、臨床路徑管理、單 病種培訓(xùn)記錄、考核每年至少2次，每缺1次扣 1分。2次培訓(xùn)必須涵蓋全科 所有相關(guān)人員，每缺 1人簽 名扣0.5分，有培訓(xùn)無考核 扣2分；現(xiàn)場查看4、臨床路徑、單病種 評估改進記錄（每季 度）每缺1次扣1分；無參加人 員親筆簽名，扣1分；（參 加人員少于

29、科室總?cè)藬?shù) 1 半，扣1分）?，F(xiàn)場查看， 訪談醫(yī)師 與護士5、臨床路徑、單病種 季度總結(jié)每季度1次，每缺1次扣1 分現(xiàn)場查看6、臨床路徑、單病種 知情同意書缺一項扣1分現(xiàn)場查看7、運行后路徑，單病 種表格存檔。未整理裝訂，扣1分現(xiàn)場查看&路徑A、B登記表、 路徑月報表，意見提 報單（非必須，作為 持續(xù)改進和修訂依 據(jù)）（次月1號下午 下班前打包上報醫(yī)務(wù) 科電子版各一份；文 件名為：臨床路徑+專 業(yè)組+月份）1、表單每空1項扣0.5分2、 缺明確的原因分析扣1分3、不按時上報或上報不 全扣1分4、對符合路徑管理標(biāo)準(zhǔn)但未入路徑的，扣1分/例；5、進入路徑管理 的病歷變異、退出不合理的 扣1

30、分/例依據(jù)所報 表單，出院 患者統(tǒng)計 及信息系 統(tǒng)核查9、漏報漏報一例扣1分臨床路徑 實施與管 理信息系 統(tǒng)10、對未入徑，變異， 退出路徑等情況要在 病程中體現(xiàn)，并在月 末質(zhì)量會議中有臨床 路徑的運行總結(jié)等首程中的診療計劃未提及臨 床路徑管理，扣1分；變異 病程每缺1次，扣1分；未 納入路徑管理者和退出路徑 者病程中未分析扣 1分病歷系統(tǒng) 和上報質(zhì) 控科的質(zhì) 量小組活 動記錄11、臨床路徑管理患 者變異記錄單缺一項扣1分，空項者扣0.5 分現(xiàn)場查看12、上月職能科室督 導(dǎo)單如有，缺一項扣 1分現(xiàn)場查看12、上月職能科室督 導(dǎo)分析改進記錄缺一項扣1分現(xiàn)場查看13、患者臨床路徑管 理及單病種滿意

31、度調(diào) 查表缺一項扣1分現(xiàn)場查看檢查科室：檢查人員：檢查日期:【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（一）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（二）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（三）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（四）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（五）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（六）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)

32、容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在

33、的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，

34、包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號

35、、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任

36、人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等

37、）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/

38、部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作

39、過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些

40、不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上

41、問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科

42、大夫進行溝通，請在接到本整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長：處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本

43、整改通知單 后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）2018年科第一季度臨床路徑分析總結(jié)臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式 與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來 促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本, 提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學(xué)科多部門 具體操作，

44、是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注 重治療的結(jié)果、注重時間性。為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資 源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)， 根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)和臨床路徑管理試點工作方案 等文件精神，我院不斷深入臨床路徑管理工作，規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合 理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用， 同時醫(yī)療活動公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)將2018年第一季度臨床路徑工作總結(jié)如下：一、目

45、前已實施的臨床路徑序號病種責(zé)任人12345678910二、2018年1-3月臨床路徑信息統(tǒng)計路徑病種名稱病種住 院總?cè)?數(shù)入徑人 次出徑人 次入徑率變異人 數(shù)平均住 院日次均費 用三、存在的問題1. 符合路徑未入徑人：其中（住院號：主管醫(yī)生，漏入徑）2. 變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評估說明不相符或未做評估說明_人（住院號：）3臨床路徑變異率高。能成功完成臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病，或有并發(fā)癥，無法完全 按照路徑要求實施診治。2. 實施臨床路徑以來，平均住院費沒有逐年降低，因為我院本身次均費用低， 收費標(biāo)準(zhǔn)由縣級標(biāo)準(zhǔn)調(diào)為市級標(biāo)準(zhǔn)，且每年平均住

46、院費用與前一年比較的增長率 在逐年下降。3. 部分科室臨床路徑工作執(zhí)行力度缺乏。由于實施臨床路徑增加了管理成本，臨床路徑需要專人審核，流程需要不斷 維護升級，增加了科室的工作量，導(dǎo)致部分科室對臨床路徑重視程度不夠，積極 性不高，有抵觸情緒。同時，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期 安排、藥品斷貨等，導(dǎo)致路徑變異率高。試點科室之間工作推進程度參差不齊， 部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工 作執(zhí)行不到位。4. 臨床路徑評估、評價、統(tǒng)計分析還不到位。 由于我院未設(shè)立獨立的臨床 路徑管理辦公室，且無專職人員進行管理。自開展臨床路徑工作以來，雖在臨床 路徑的

47、評估審核工作上作了許多的工作，但仍有一定的不足，如：未對臨床路徑 病歷進行逐一檢查，對變異情況無分析總結(jié)等。四、下一步工作安排： 按照省衛(wèi)計委的要求，結(jié)合國家衛(wèi)計委印發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo) 原則和創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施細(xì)則 , 對我院臨床路徑管理作如下安排。1. 加強路徑科室主任、個案管理員和醫(yī)護人員培訓(xùn)?？浦魅?、 管理員認(rèn)真履職， 結(jié)合科室實際， 重新核準(zhǔn)已實施的臨床路徑模板， 進一步擴大臨床路徑病種覆蓋面。 2. 進一步優(yōu)化路徑表單，增加護理版和患者版 臨床路徑文本。醫(yī)師版、護理版、患者版文本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體?；?者版文本應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。2. 完善相關(guān)制度規(guī)

48、范，提高臨床路徑管理水平和工作質(zhì)量。對于符合進入臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于 50%，入組后完成率不得低于 70%，實施 臨床路徑管理完成病歷數(shù)須達(dá)到本科出院病例數(shù)的50%以上。各科主任、個案管理員要加強對變異病歷的管理，要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變 異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，逐步完善臨床路 徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨場路徑實施的變異率< 15%3. 臨床路徑評價小組需審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及 文本，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段 的時間范圍等。4. 繼續(xù)加強臨床路徑實施過程中的質(zhì)

49、量控制。對臨床路徑管理病種效率指 標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)進行分析并查找原因。加強對抗菌藥物合理使用的 管理。同時加強對單病種總費用、重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)督，尤其是對高值耗材 的使用進行管理。5. 進一步完善績效考核機制，建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作 和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進科室臨床路徑工作的開展。6. 加強同信息科的交流溝通，進一步完善臨床路徑管理系統(tǒng)。臨床路徑實施 和質(zhì)量監(jiān)控必須依托一個良好的信息平臺，不僅要求有全院性的報表統(tǒng)計，而且 要滿足臨床科室的臨床路徑統(tǒng)計要求，做好臨床路徑的評估分析工作，確保臨床 路徑統(tǒng)計工作量的真實、準(zhǔn)確、有效。7. 對路徑中出現(xiàn)藥

50、品劑型或規(guī)格改變造成的變異情況，統(tǒng)計給藥劑科主任， 要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機制，以減少變異。住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表住院號 病區(qū) 床號 日期年月日1. 入病房時護士以口頭形式或書面形式主動介紹住院環(huán)境注意事項：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意2. 醫(yī)生診斷后是否主動告知治療方案預(yù)期結(jié)果及預(yù)計費用：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意3. 對醫(yī)院的住院病房與床單的清潔舒適程度的評價：5很滿意 4 較滿意 3 滿意 2不滿意 1 很不滿意4. 對醫(yī)院的住院病房的生活方便程度的總體印象：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很

51、不滿意5. 經(jīng)過本次治療后對疼痛減輕與生活質(zhì)量改善程度的評價：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意6. 對醫(yī)生、護士向您提供本次所患疾病相關(guān)防治與康復(fù)知識的滿意程度評價：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意7. 需要反映的其他情況：（1）（2）（3）您認(rèn)為適宜的選擇框“”內(nèi)打"即可患者簽名：年 月 日臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級441醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。4.4.1.1有臨床路徑工作 組織體系，將實 施“臨床路徑與 單病種質(zhì)量管 理”工作納入規(guī) 范臨床診療行為 的重要內(nèi)容之 一，有協(xié)調(diào)機制。【C】1. 有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價 小組及科室臨床路徑實施小