醫(yī)療安全管理制度匯編

1、醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 和診療護理規(guī)、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理條例、省病歷書寫規(guī)、處方管理辦法（試行） 及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療 糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、 三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準入有關(guān)規(guī)定，規(guī)

2、醫(yī)療 技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬， 及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生 不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù) 項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚， 并于檢查或治療前履行患者同意簽字 手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定 保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時進行尸檢，冷凍

3、的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效 措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī) 療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報 告，職能部門接報后，應立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告， 并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負責人及相關(guān)醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾， 并主動配合醫(yī)院處理善后工作。醫(yī)療風險預警、防、追溯機制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險

4、 無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人 員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生，實 行醫(yī)療風險的預警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管 理，具有十分重要的意義。二、指導原則：醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防的重要責任人， 要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注 意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風險，力求控制。對于不可控風險，要 權(quán)衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下情況應當預警）：1、危重病人搶救及高風險手術(shù)病人；2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風險的；3、麻醉、輸

5、血、輸液、藥物使用異常反應的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的；6對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、可能 帶來不良后果的；8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的 前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中 發(fā)現(xiàn)存在隱患的；10、 因玩忽職守、無故拖延

6、急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負 責任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風險的；11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激 烈爭議的。四、識別醫(yī)療風險方法：（一）門診風險1、門診管理風險 ?？崎T診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應找不來?？漆t(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診 掛號室。 執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉 ?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如 醫(yī) 保、公費醫(yī)療報銷圍，開藥天數(shù)。 開展新業(yè)務新技術(shù)風險2、門診診療風險門診診斷風險表現(xiàn)在如下幾個方面： 錯誤診斷； 延誤診斷； 遺漏診斷； 顛倒主次診斷； 以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇藥物

7、種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）； 手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）； 輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）； 過敏反應（過敏性休克、喉頭 水腫等）； 濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕 婦行X線檢查等）。4、醫(yī)護人員自身風險 超常門診量 三級檢診少各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級 醫(yī)生把關(guān)。 助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。 知識更新難門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院業(yè)務 學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。 人身安全難保障 有的

8、病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規(guī)避風險的措施1. 增強風險意識，立足防為主 崗位培訓及安全教育所有調(diào)入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進 行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。 落實醫(yī)患溝通制度強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、 特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。 會診及?？圃\治制度 凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)?？崎T診、三次門診不能確 診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務科）聯(lián)系會診。 門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定要求容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、 特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風險點 風險監(jiān)控組織完整 由門

9、診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護 士組成質(zhì)量控制小組。 堅持風險點跟班 門診重點在科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預防 接種。 及時處理糾紛 對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調(diào)處理，?？?免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)務科、 護理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。五、預警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息， 對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或報醫(yī)務科備 案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的

10、醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務科。六、預警響應：對于可能發(fā)生的風險，科質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。 必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術(shù)委員會分析， 確定可能發(fā)生風險的 程度，并適時發(fā)生預警信號。七、預警處理：對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對 于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的風險，由醫(yī)務科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理， 并 記錄。醫(yī)院投訴處理制度為更好的貫徹執(zhí)行侵權(quán)責任法，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理 患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，

11、維護醫(yī)院形象，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，特制 定投訴處理制度。一、投訴定義及類別醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。按投訴的容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復合性投訴。凡是屬職業(yè) 道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面容的投訴為非技 術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含 有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨 性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務中存在問題的不滿、 責難與期待的

12、一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為 重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到 上級有關(guān)部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受 到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。四、受理投訴的部門和圍由醫(yī)患辦公室直接接待病人及家屬投訴， 建立有關(guān)登記及檔案管理制度。同 時，根據(jù)投訴容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。（一）行政辦公室：受理行政事務與管理方面的投訴。（二）監(jiān)察科：受理醫(yī)德醫(yī)風、職工違規(guī)

13、違紀方面的投訴。（三）人事科：受理職工勞動紀律方面的投訴。（四）醫(yī)患辦公室：受理醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛方面的投訴。（五）護理部：受理護理質(zhì)量、護理糾紛方面的投訴。（六）審計科：受理醫(yī)療收費記賬，醫(yī)療物價方面的投訴。（七）保衛(wèi)科：受理醫(yī)院安全方面的投訴。（八）總務科：受理后勤保障方面的投訴。（九）設(shè)備科與設(shè)備維修科：受理設(shè)備管理方面的投訴。（十）感染管理科：受理院感染方面的投訴。（十一）藥劑科：受理藥品質(zhì)量、價格及藥事管理方面的投訴。五、投訴處理程序1、各職能科室應建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作 人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。2、投訴人到醫(yī)患辦公室口

14、頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的， 可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)圍處理不了的， 應帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案 調(diào)查的，盡快進行事實調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后 受理。4、投訴容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無 條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責任的基礎(chǔ)上進 行調(diào)解處理，使

15、投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。6對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行 事件性質(zhì)進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師 的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質(zhì)量。7、對調(diào)解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇 司法程序，向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告 陷害他人，接待人員應及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務室報警。9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。六、責任追究辦法1、 發(fā)生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛， 必須查找問題，確定責任，

16、對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查， 并落實到相關(guān)責任人；涉及多人者， 由科主任分清主次在投訴解決后一周將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。3、確系因服務態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴， 未引起經(jīng)濟賠償?shù)模t(yī)務人員被投訴一次者，由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉， 并由科室對責 任人予以批評教育；醫(yī)務人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責任科室或責任人給 予罰款50100元；醫(yī)務人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學習1個月，罰款200元，當年不能參加評優(yōu)。有經(jīng)濟賠償?shù)陌词械诙行尼t(yī)院醫(yī)療風險管理及醫(yī)療糾紛責任追究辦法處理。4、因醫(yī)療技

17、術(shù)、護理技術(shù)等方面容引起的技術(shù)性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉(zhuǎn)歸等引起的投訴，責任人或責任科室不承擔相關(guān)責任；確系因責任人缺乏責任心，未盡到告知義務等原因引 起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。醫(yī)療風險管理制度1 、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的 風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2 、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種 風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質(zhì) 量。3 、醫(yī)療系統(tǒng)科室以質(zhì)控辦主管負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級質(zhì)控 組織，定期對醫(yī)院風險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標、原因分析、制定對策、組織 實施、效果檢查和鞏固或改進措施 8大步驟開展日常風險管理工作。4 、院科兩級各質(zhì)控組織認真開展醫(yī)療風險管理專項課題活動，每月結(jié)合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并5 、科級質(zhì)控小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測風險。6 、科級質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī) 院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科首先提出處理意見，并在科或病區(qū)盡可能廣泛地征