椎弓根內(nèi)固定加植骨醫(yī)治腰椎滑脫癥療效分析

1、椎弓根內(nèi)固定加植骨醫(yī)治腰椎滑脫癥療效分析【摘要】目的探討后路應(yīng)用椎弓根釘復(fù)位固定、減壓、椎體間或后外側(cè)植骨融合醫(yī)治腰椎滑脫癥的臨床療效。方式對38例腰椎滑脫癥（III度）行后路椎板減壓，應(yīng)用HOISTGSSUSSE種不同內(nèi)固定方式對腰椎滑脫椎體進行復(fù)位固定，椎體間或后外側(cè)植骨融合。結(jié)果隨訪624個月，臨床優(yōu)良率87%612個月復(fù)查X線片均顯示椎體間骨性融合。結(jié)論上述三種椎弓根螺釘系統(tǒng)能有效撐開提拉滑脫椎體，復(fù)位中意，固定力強，采納椎體間或后外側(cè)植骨融合能有效提高植骨融合率，增加脊柱的穩(wěn)固性?！娟P(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥;椎弓根內(nèi)固定;植骨Abstract：ObjectiveToanalyzetheef

2、fectoftreatmentoflumbarspondylolisthesiswithHOIST、GSS、USSpediclereduction，fixation，decompression，interspinalbonegraftingfusionorposterolateralbonegraftingTheposteriordecompressionandthesystemofHOIST，GSS，USSpediclescrewwereusedin38patientswithlumbarspondylolisthesistofixspondylolislumbarvertebraeando

3、btainvertebrafusionandposterolateralbonegraftingThefollowedupperiodrangedfrom6to24clinicalexcellentratewas87%.TheinterspinalsolidfusionwasobservedinallpatientsinXraybetween6to12monthsafterThethreepediclescrewsystemcandistracttheslippedvertebraeeffectivelytoprovidethesufficientspaceforthecompletedeco

4、mpressionwiththesatisfactoryreductionandthestrongfixationinterspinalbonegraftingfusionortheposterolateralbonegraftingfusioncanincreasethefusionrateeffectivelyandenhancethestabilityofspine.Keywords:lumbarspondylolisthesis;pedicleinternalfixation;bonegrafting1854年德國人Kilian1第一報導(dǎo)了Spondylolisthesis,即脊椎滑脫

5、癥，爾后腰椎滑脫癥作為腰腿痛的常見緣故之一，慢慢被人們所熟悉，而手術(shù)醫(yī)治腰椎滑脫癥是不是需要復(fù)位是爭辯的核心。自2000年8月至2020年6月我院采納三種不同的后路椎弓根釘復(fù)位固定、減壓、椎體間或后外側(cè)植骨融合醫(yī)治腰椎滑脫癥（III度）38例,成效良好，現(xiàn)報導(dǎo)如下。1臨床資料一樣資料本組38例，男25例，女13例；年齡3876歲，平均52歲。病程8個月18年，平均46個月。退變性滑脫12例，峽部裂型滑脫26例。按Meyerding分型法，I度22例，II度16例。L4滑脫26例，L5滑脫12例。38例均有不同程度的下腰痛，伴有單側(cè)腿痛30例，雙側(cè)腿痛8例，下肢麻木28例，足足母背伸肌力減弱38

6、例，直腿舉高實驗陽性25例，平均住院天數(shù)22d。術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線片，以了解有無峽部裂和滑脫椎的活動度、滑脫程度及腰椎的穩(wěn)固性。手術(shù)方式采納全麻或持續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷「┡P位，胸部和髂部墊枕，腹部懸空。取腰背部后正中切口(以病變節(jié)段為中心)，沿棘突雙側(cè)切開腰背筋膜，骨膜下剝離并牽開椎旁肌，顯露滑脫椎及相鄰椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，充分顯露滑脫椎的椎弓根。確信椎弓根進針位置為上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的垂直線和橫突中點的交點，先用克氏針定位，C型臂透視位置中意后，擰入雙側(cè)的椎弓根螺釘，滑脫椎植入拉力螺釘。咬除滑脫椎的棘突、椎板、減壓雙側(cè)神經(jīng)根管或病癥較重一側(cè)的神經(jīng)根管

7、，髓核鉗切除髓核。放置內(nèi)固定物(HOIST、GSSUSS),運用內(nèi)固定撐開系統(tǒng)，慢慢提拉復(fù)位，擴大椎間隙，將備好的髂骨塊植入。C型臂透視滑脫椎體復(fù)位中意后，大量生理鹽水沖洗，或?qū)p壓時切下的棘突、椎板咬成碎骨塊植于橫突間，置管引流，關(guān)閉切口。術(shù)后佩帶腰圍23個月，3個月內(nèi)幸免哈腰。2結(jié)果38例全數(shù)取得隨訪，隨訪時刻624個月。手術(shù)后612個月攝X線片復(fù)查。本組病例植骨均融合，滑脫椎體復(fù)位35例，未完全復(fù)位3例。未見復(fù)位丟失及內(nèi)固定物松動、斷裂現(xiàn)象（見圖12）。依照腰椎滑脫癥術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn)2，優(yōu)22例，良11例，可5例，差0例，優(yōu)良率達87%。3討論減壓必需完全完全的減壓是退變性腰椎滑脫療效中

8、意的關(guān)鍵問題之一。退變性滑脫腰椎的硬膜囊、神經(jīng)根可在滑脫平面椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等部因受壓而顯現(xiàn)臨床病癥，因此手術(shù)療效的關(guān)鍵是必需完全切除受壓平面增生變厚的椎板、增生肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的部份關(guān)節(jié)突，充分擴大神經(jīng)根管，使硬膜囊和神經(jīng)根再也不受壓，從而排除病癥3。本組有1例術(shù)后病癥加重，可能是減壓時神經(jīng)根受牽拉水腫而使病癥加重所致。充分的減壓和神經(jīng)根的完全松解，既保證了手術(shù)的平安又保證了術(shù)后病癥的排除。本組病人的術(shù)后優(yōu)良率達87%。選擇完全復(fù)位仍是部份復(fù)位唐天駟等4以為，腰椎崩裂和滑脫是腰椎不穩(wěn)中常見緣故之一，滑脫可使椎管解剖發(fā)生改變，神經(jīng)根拉長，如強行復(fù)位反而會破壞此種已適應(yīng)了的解剖關(guān)系，

9、產(chǎn)生新的病癥。因此，主張術(shù)前常規(guī)動態(tài)攝片，觀看是不是存在動態(tài)滑移，術(shù)中應(yīng)設(shè)法糾正滑脫平面客觀存在的可逆性滑移，使滑脫取得可能的復(fù)位，并在此基礎(chǔ)上植骨融合。如歸并椎管狹小，最要緊的是完全減壓、固定和融合，滑脫復(fù)位并非要緊目的。張偉等5以為，對輕度腰椎滑脫(I度和II度)的患者，對滑脫椎體進行復(fù)位與不復(fù)位無顯著性不同，輕度腰椎滑脫癥能夠不復(fù)位。由于腰椎滑脫節(jié)段的神經(jīng)已適應(yīng)所處的內(nèi)環(huán)境，復(fù)位后牽拉神經(jīng)根可顯現(xiàn)周邊微循環(huán)再灌注損傷，比較突出的是神經(jīng)并發(fā)癥。若是術(shù)中復(fù)位困難而強行復(fù)位，有可能加重術(shù)后神經(jīng)功能損害。賈連順6以為，關(guān)于小于50%的滑脫患者，不管滑脫類型、程度如何，一樣只需行原位融合。侯樹勛等

10、7以為，對小于33%勺滑脫不需復(fù)位，大于33%勺滑脫應(yīng)盡可能爭取復(fù)位。Kim等8以為，原位融合的療效較好，不需再復(fù)位，復(fù)位反而易引發(fā)并發(fā)癥。咱們以為，對III度滑脫的椎體應(yīng)盡可能爭取復(fù)位，只要充分松解，復(fù)位并非困難，從而恢恢復(fù)有的生物力學(xué)關(guān)系。復(fù)位的意義是：a)能夠最大程度地恢復(fù)腰椎的生理曲度;b)可增加融合面積;c)減壓更完全。松解時要充分顯露上位神經(jīng)根，切除神經(jīng)根周圍的瘢痕組織，術(shù)后才能解除神經(jīng)根壓迫病癥。但關(guān)于難以復(fù)位的患者，不可強行復(fù)位，以避免造成神經(jīng)功能損害，致患者術(shù)后病癥加重，本組有3例未完全復(fù)位，即屬此種情形。植骨融合的重要性腰椎滑脫癥的手術(shù)目的除完全減壓外，還需要穩(wěn)固融合脊柱。

11、腰椎滑脫一樣分為真性和假性滑脫。關(guān)于假性滑脫，術(shù)中需切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的1/31/29,行椎弓根釘內(nèi)固定加后外側(cè)植骨融合。關(guān)于真性滑脫，術(shù)中需切除浮動的椎弓、峽部增生的瘢痕、增厚的黃韌帶和增生的小關(guān)節(jié)突等，充分擴大椎管，并摘除椎間盤，采納椎體間植骨，使植骨塊與上下椎體有較大的接觸面積，提高植骨融合率?；撟刁w的融合可減少內(nèi)固定物斷裂、松動及椎體再移位的發(fā)生，減緩因腰椎不穩(wěn)產(chǎn)生的腰腿痛，幸免醫(yī)源性腰椎滑脫產(chǎn)生10。本組無椎弓根斷裂及滑脫加重等并發(fā)癥，說明滑脫椎體固定和融合是靠得住的。本組采納椎弓根螺釘內(nèi)固定，椎體間或椎體后外側(cè)植骨融合，可使脊柱節(jié)段更穩(wěn)固，避免滑脫和再移位的發(fā)生。后路減壓植骨融合

12、，三種不同內(nèi)固定醫(yī)治腰椎滑脫癥具有減壓充分、復(fù)位中意、融合率高等優(yōu)勢，臨床療效好，但遠期療效如何尚須進一步長期觀看?！緟⒖嘉墨I】1侯樹勛.脊柱外科學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:829846.2楊雙石，劉景發(fā)，吳增輝，等.腰椎滑脫癥不同術(shù)式醫(yī)治的療效分析J.中國矯形外科雜志，2000,7(4):404.3沈是銘，毛賓堯，應(yīng)忠迫，等.腰椎滑脫癥手術(shù)醫(yī)治體會J.臨床骨科雜志，1999,2(1):45.4唐天駟，錢忠來.腰椎崩裂和滑脫癥J.中華骨科雜志，1997,17(1):57.5張偉，楊啟友.腰椎滑脫癥手術(shù)復(fù)位與未復(fù)位的對照J.中國矯形外科雜志，2007,15(3):180182.6賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥J.中國矯形外科雜志，2001,8(8):815817.7侯樹勛，史亞民，吳聞文，等.腰椎滑出手術(shù)醫(yī)治適應(yīng)證和術(shù)式選擇J.中華骨科雜志，1998,18(12):707.8KimNH,Leeinterbodyfusionversusposterolateralfusionwithtra