第16章肝膽胰疾病病人的護理

1、1第五節(jié)肝膿腫病人的護理第五節(jié)肝膿腫病人的護理 肝受感染后形成膿腫肝受感染后形成膿腫，稱為肝膿腫。，稱為肝膿腫。根據(jù)病原菌不同臨床上分為根據(jù)病原菌不同臨床上分為細菌性肝膿細菌性肝膿腫腫和和阿米巴性阿米巴性肝膿腫肝膿腫。細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫較較阿米巴性阿米巴性肝膿腫肝膿腫多見多見 一、一、細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫v細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫系指細菌引起的肝內(nèi)化膿系指細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，最常見的致病菌，為大腸埃希性感染，最常見的致病菌，為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。菌和金黃色葡萄球菌。開放性肝損傷時開放性肝損傷時細菌可經(jīng)傷口侵入肝，引起感染形成膿細菌可經(jīng)傷口侵入肝，引起感染形成膿腫。腫。2

2、3【護理評估護理評估】（一）健康史（一）健康史了解是否患有膽道疾病，有無其了解是否患有膽道疾病，有無其他部位感染及肝的他部位感染及肝的開放性損傷開放性損傷等等。4（二）身體狀況二）身體狀況v1全身中毒癥狀全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常寒戰(zhàn)、高熱是最常v見的早期癥狀，見的早期癥狀，體溫可達體溫可達3940，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴重時可發(fā)生膿毒癥和感染性休增快。嚴重時可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。克。5v2 2肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)出現(xiàn)肝

3、區(qū)多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時有時可伴有右肩牽扯痛或胸痛可伴有右肩牽扯痛或胸痛。嚴重時可出。嚴重時可出現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見潰瘍而形成現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見潰瘍而形成v隔下膿腫。隔下膿腫。v表現(xiàn)上消化道表現(xiàn)上消化道v出現(xiàn)。出現(xiàn)。6（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的痛苦，擔憂預后或經(jīng)濟拮據(jù)等原因，病痛苦，擔憂預后或經(jīng)濟拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應；發(fā)生嚴人常有焦慮、悲傷或恐懼反應；發(fā)生嚴重并發(fā)癥時反應重并發(fā)癥時反應更加明顯。更加明顯。 7（四）輔助檢查（四）輔助檢查v1實驗室檢查實驗室檢查

4、（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)增高，中性）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞可高達粒細胞可高達90%以上，以上，有核左移現(xiàn)象和有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。）肝功能檢查：可見輕度異常。v2影像學檢查影像學檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。和活動受限。8（2）B超：能分辨肝內(nèi)直徑超：能分辨肝內(nèi)直徑2cm的的液性病灶，并明確其部位和大小。液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或或MRI：對診斷肝膿腫有：對診斷肝膿腫有幫助。幫助。3、診斷性肝穿刺，、診斷性肝穿刺，9（五）治療要點及反應（五）治療要點及反應加強全

5、身支持療法加強全身支持療法，應用足量、有效抗，應用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引超引導下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應導下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應手術(shù)切開引流。注意細菌性肝膿腫是嚴重手術(shù)切開引流。注意細菌性肝膿腫是嚴重感染，應早期診斷，及時治療，以取得良感染，應早期診斷，及時治療，以取得良好治療效果。好治療效果。10【常見護理診斷常見護理診斷/問題問題】1、疼痛：與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。、疼痛：與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。2、體溫過高：與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中、體溫過高：與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中 樞有關(guān)。樞有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào) ： 低于機體需要

6、量與進食低于機體需要量與進食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 ： 腹膜炎、膈下膿腫、胸腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。腔內(nèi)感染、休克。11【護理措施護理措施】（一）一般護理（一）一般護理1 1降溫：高熱病人及時應用物理降溫，必降溫：高熱病人及時應用物理降溫，必要時遵醫(yī)囑進行藥物降溫。要時遵醫(yī)囑進行藥物降溫。2 2鎮(zhèn)靜止痛：適時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛：適時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕藥物，以減輕疼痛，保證休息。疼痛，保證休息。123 3加強營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、加強營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況；高維生

7、素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況；必要時少量多次輸血和血漿，以糾必要時少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強機體抵抗能力。正低蛋白血癥，增強機體抵抗能力。13（二）病情觀察（二）病情觀察加強對加強對生命體征和腹部情況生命體征和腹部情況的觀察，的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴重并發(fā)癥。膿腫等嚴重并發(fā)癥。14（三）治療配合（三）治療配合1應用抗生素護理遵醫(yī)囑給予應用抗生素護理遵醫(yī)囑給予足量、足量、有效抗生素；有效抗生素；注意用藥時間、途徑和注意用藥時間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應。配伍，觀察藥物的不良反應。2配合搶救若配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性發(fā)生

8、膿毒癥或感染性休克時，配合醫(yī)生休克時，配合醫(yī)生，立即實施各項搶，立即實施各項搶救護理工作。救護理工作。15（三）治療配合（三）治療配合v3 3做好引流護理做好引流護理病人病人取半臥位，有利取半臥位，有利v于呼吸和引流；于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止妥善固定引流管，防止v意外脫落；每日用無菌生理鹽水沖洗膿意外脫落；每日用無菌生理鹽水沖洗膿v腔，注意腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時觀察引流液的量和性狀；及時v更換引流瓶，更換引流瓶，注意無菌操作；當每日膿注意無菌操作；當每日膿v液引流量液引流量少于少于10ml10ml時時，可拔出引流管，可拔出引流管，v適時換藥，直至膿腔閉合。適時換藥，直至膿

9、腔閉合。16（四）心理護理（四）心理護理關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人，加強與病人的交流和，加強與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，溝通，減輕或消除其焦慮情緒，（五）健康指導（五）健康指導指導病人遵守治療、護理要求；解釋指導病人遵守治療、護理要求；解釋引流管的意義和注意事項；引流管的意義和注意事項；囑病人出囑病人出院后加強營養(yǎng)；有明顯不適時及時就院后加強營養(yǎng)；有明顯不適時及時就診。診。 17（五）健康指導（五）健康指導介紹細菌性肝膿腫預防、治療的一般知介紹細菌性肝膿腫預防、治療的一般知識；指導病人遵守治療、護理要求；解識；指導病人遵守治療、護理要求；解釋引流管的意義和注意事項；囑病人出釋引流管

10、的意義和注意事項；囑病人出院后加強營養(yǎng)院后加強營養(yǎng)，定期復查。，定期復查。二、二、阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫18v 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫是腸道是腸道阿米巴阿米巴病最常病最常v見的并發(fā)癥，見的并發(fā)癥，阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍v處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)原處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)原v蟲產(chǎn)生溶組織酶導致肝細胞壞死。液蟲產(chǎn)生溶組織酶導致肝細胞壞死。液v化的組織和血液形成膿腫。化的組織和血液形成膿腫。19 表表16-1細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史病史繼發(fā)于膽道感染或其他繼發(fā)于膽

11、道感染或其他化膿性疾病化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀癥狀病情急驟嚴重，全身膿病情急驟嚴重，全身膿毒血癥癥狀明顯。毒血癥癥狀明顯。起病較緩慢，病程較長，起病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯。但貧血較明顯。血液化驗血液化驗血液細菌培養(yǎng)可陽性血液細菌培養(yǎng)可陽性如無繼發(fā)細菌感染，血如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)為陰性，但液細菌培養(yǎng)為陰性，但血清學阿米巴抗體檢測血清學阿米巴抗體檢測陽性。陽性。糞便檢查糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人糞便中可找到部分病人糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體阿米巴滋養(yǎng)體膿液膿液黃白色膿液，細菌培養(yǎng)黃白色膿液，細菌培養(yǎng)常為陽性常為陽性大多為棕褐色膿液，有大多為棕褐色膿液

12、，有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體，時可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，細菌培若無混合感染，細菌培養(yǎng)為陰性。養(yǎng)為陰性。診斷性治療診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥的治療后好抗阿米巴藥的治療后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)膿腫膿腫較小，常為多發(fā)。較小，常為多發(fā)。膿腫較大，多為單發(fā)，膿腫較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉。多見于肝右葉。2021第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護理第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護理v原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞和肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌，是我國是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于南沿海地區(qū)，好發(fā)于4050歲，歲，

13、v男性比女性男性比女性v多見。多見。病因病因肝癌的病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：肝癌的病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：v肝硬化肝硬化v病毒性肝炎病毒性肝炎 （乙型、丙型、丁型）（乙型、丙型、丁型）v黃曲霉素黃曲霉素v其它：如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素其它：如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素2223v【病因病理病因病理】v原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)按病理形態(tài)可分三型：可分三型：v結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)結(jié)節(jié)型最為常見節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。，且多伴有肝硬化。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。 24v按組織學類型按組織學類型，原發(fā)性肝癌可分為原發(fā)性肝癌可分

14、為3類：類：肝細肝細胞型、膽管細胞型和二者同胞型、膽管細胞型和二者同時出現(xiàn)的混合型。時出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是我國絕大多數(shù)是肝細胞型肝細胞型（約占（約占91.5%）。）。25v原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺最多見于肺，其，其次為骨、等次為骨、等。淋巴轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移；直接蔓延；直接蔓延；腹腔種植性轉(zhuǎn)移。腹腔種植性轉(zhuǎn)移。 26【護理評估護理評估】 （一）健康史（一）健康史 詢問病人有無詢問病人有無肝硬化、病毒性肝硬化、病毒性肝炎肝炎病史；對原有肝炎和肝硬病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應仔細詢問疾病發(fā)化的病人，應仔細詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；生、發(fā)展情

15、況；注意有無家族注意有無家族遺傳史。接觸致癌物質(zhì)和不良遺傳史。接觸致癌物質(zhì)和不良飲食。飲食。27（二）身體狀況二）身體狀況 肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：發(fā)展，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：v1肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛是主要是主要首發(fā)首發(fā)癥狀癥狀有半數(shù)有半數(shù)以上病人以此為以上病人以此為首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為夜間或勞累后為重。重。當肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹當肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，腔內(nèi)出血時，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等并有壓

16、痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺腹膜刺激征的表現(xiàn)。激征的表現(xiàn)。28v（二）身體狀況（二）身體狀況v2 2全身和消化道癥狀早期不易全身和消化道癥狀早期不易v引起重視，引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、v食欲減退、腹脹等食欲減退、腹脹等。部分病人可伴。部分病人可伴v有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。v晚期則出現(xiàn)晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下貧血、黃疸、腹水、下v肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。29v（二）身體狀況（二）身體狀況v3 3肝腫大為中、晚期病人最肝腫大為中、晚期病人最v常見的主要體征。常見的主要體征。肝腫大呈進行肝腫大

17、呈進行v性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表v面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。v癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌v抬高抬高，肝濁音界上升。肝濁音界上升。30（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 肝癌病人多伴有肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟負擔較重，容易產(chǎn)生經(jīng)濟負擔較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。31（四）輔助檢查（四）輔助檢查v1血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）

18、測）測定是診斷原發(fā)性肝癌常用而定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測又重要的方法。放射免疫法測定定AFP400ng/ml，排除活動，排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。 32v（四）輔助檢查（四）輔助檢查2影像學檢查影像學檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達符合率可達90%左右，左右，（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對

19、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。判斷能否手術(shù)切除很有價值。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：診斷價值與）：診斷價值與CT相相仿。仿。 33（四）輔助檢查（四）輔助檢查（3） 肝動脈造影：此方法診斷肝癌的肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準確率最高，準確率最高，可達可達95%左右。但病人要左右。但病人要接受大量接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價格線照射，并具有創(chuàng)傷和價格昂貴等缺點，僅在上述各項檢查均不能昂貴等缺點，僅在上述各項檢查均不能確診時才考慮采用。確診時才考慮采用。 34（五）處理原則（五）處理原則 v早期診斷早期診斷v1手術(shù)治療是目前肝癌治療首選和手術(shù)治療是目前肝

20、癌治療首選和最有效的方法。最有效的方法。v2腫瘤消融腫瘤消融 通常通常B超引導下經(jīng)皮穿刺超引導下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療。腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療。v3經(jīng)肝動脈或門靜脈區(qū)域化療，適經(jīng)肝動脈或門靜脈區(qū)域化療，適宜于經(jīng)手術(shù)探查。宜于經(jīng)手術(shù)探查。v其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。35【常見護理診斷常見護理診斷/問題問題】 1、疼痛與癌腫進行性增大、肝包膜張力、疼痛與癌腫進行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。2、焦慮與恐懼、焦慮與恐懼忍受較重的痛苦忍受較重的痛苦；經(jīng)濟拮；經(jīng)濟拮據(jù)等據(jù)等3營養(yǎng)失調(diào)：低

21、于機體需要量與厭食、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關(guān)。化療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。大出血、肝性腦病等。36【護理措施護理措施】 （一）一般護理（一）一般護理v1改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、術(shù)前宜給予高熱量、v高蛋白、高維生素飲食，高蛋白、高維生素飲食，腸蠕動恢復腸蠕動恢復v后拔除胃管，給后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情流質(zhì)飲食，以后酌情v改為半流質(zhì)和普通飲食。改為半流質(zhì)和普通飲食。37v【護理措施護理措施】v2維持體液平衡對肝功能不維持體液平衡對肝功

22、能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量格控制水和鈉鹽的攝入量，準確準確記錄記錄24小時出入量小時出入量，每天觀察、每天觀察、記錄體重及記錄體重及腹圍變化腹圍變化。 38v【護理措施護理措施】3疼痛的護理幫助病人采取疼痛的護理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。痛泵鎮(zhèn)痛。v4其他術(shù)前一般放置胃管，其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準備。他有關(guān)準備。39（二）病情觀察（二）病情觀察 v1手術(shù)前病人可能發(fā)生多手術(shù)前病人可能

23、發(fā)生多種并發(fā)癥，如種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血肝癌破裂出血，應告誡病人盡量避免致癌腫應告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，破裂的誘因，如用力排便、用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動作。加強腹部情況的高的動作。加強腹部情況的觀察，突然出現(xiàn)腹膜刺激征。觀察，突然出現(xiàn)腹膜刺激征。40（二）病情觀察（二）病情觀察 （重點（重點）2 2術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，保持腹腔引流通暢，嚴血壓等生命征，保持腹腔引流通暢，嚴密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生協(xié)助搶救，注意觀察病人有無時報告醫(yī)生協(xié)

24、助搶救，注意觀察病人有無嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。注意有無腹膜刺激征。肝癌手術(shù)后可因門注意有無腹膜刺激征。肝癌手術(shù)后可因門脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血。應注意觀察引流情況。應注意觀察引流情況。41（三）治療配合（三）治療配合 v1保肝治療護理保肝治療護理遵醫(yī)囑采取必要遵醫(yī)囑采取必要v的保肝措施，如補充清蛋白、維生的保肝措施，如補充清蛋白、維生v素、素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥v物等，并物等，并避免使用對肝臟有損害

25、的避免使用對肝臟有損害的v藥物。藥物。42v（三）治療配合（三）治療配合 v2改善凝血功能合并肝硬化改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進時血小板減少，因有脾功能亢進時血小板減少，因此，需了解病人的出、此，需了解病人的出、凝血時間、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補充維生素天起補充維生素K，以改善凝血功能，預防術(shù)中、術(shù)以改善凝血功能，預防術(shù)中、術(shù)后出血后出血。 43（三）治療配合（三）治療配合 3預防肝性腦病術(shù)前預防肝性腦病術(shù)前3天進行天進行腸道準備，遵醫(yī)囑給予病人鏈腸道準備，遵醫(yī)囑給

26、予病人鏈霉素霉素1g，1天天2次，或卡那霉素次，或卡那霉素1g，1天天2次口服，以次口服，以抑制腸道抑制腸道細菌細菌。手術(shù)前晚手術(shù)前晚清潔灌腸清潔灌腸，以以減少氨的來源減少氨的來源，禁用肥皂水灌禁用肥皂水灌腸，腸，預防術(shù)后肝性腦病。預防術(shù)后肝性腦病。44（三）治療配合（三）治療配合 4預防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常預防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預防感染；規(guī)給予抗生素預防感染；保保持腹腔引流通暢是預防腹腔持腹腔引流通暢是預防腹腔感染的重要措施，感染的重要措施，應加強對應加強對腹腔引流管的護理。腹腔引流管的護理。 45v（三）治療配合（三）治療配合 v5引流管護理肝手術(shù)后可引流管護理肝手術(shù)后可能放置多種引

27、流，應注意妥能放置多種引流，應注意妥善固定，防止意外脫出；詳善固定，防止意外脫出；詳細觀察并記錄引流量和引流細觀察并記錄引流量和引流物的性狀，物的性狀，注意無菌操作，注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋及時更換引流接管和引流袋。 46（三）治療配合（三）治療配合 6經(jīng)門動脈或門靜脈區(qū)域化療的護理經(jīng)門動脈或門靜脈區(qū)域化療的護理（1）治療前準備向病人解釋肝動脈插）治療前準備向病人解釋肝動脈插管化療的管化療的目的目的、方法及注意事項方法及注意事項。注意。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電、心電圖等檢查結(jié)果，圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證判斷有無禁忌證。做好。做好穿刺處

28、皮膚準備，穿刺處皮膚準備，術(shù)前禁食術(shù)前禁食4小時小時。47（三）治療配合（三）治療配合 （2）預防出血術(shù)后囑病人平臥）預防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋位，穿刺處壓沙袋1小時，小時，穿刺側(cè)穿刺側(cè)肢體制動肢體制動6小時小時。注意觀察穿刺側(cè)注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。脈搏動。 48（三）治療配合（三）治療配合 （3）導管護理妥善固定和維護導管；）導管護理妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗管，注藥后用無菌紗布包扎布包扎，防止發(fā)生防止發(fā)生逆行性感染；為防止導管堵塞，注藥后逆行性

29、感染；為防止導管堵塞，注藥后用用肝素稀釋液肝素稀釋液23ml（25U/ml）沖洗導）沖洗導管。管。49（三）治療配合三）治療配合 （4）栓塞后綜合征的護理肝動）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，細胞下降等，稱為栓塞后綜合征稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當對癥處理；當 白細胞計數(shù)低于白細胞計數(shù)低于4*109 /L50（三）治療配合三）治療配合（5）拔管護理）拔管護理拔管后局部加拔管后局部加壓壓15分鐘，分鐘，臥床臥床

30、24小時，防止小時，防止局部出血。局部出血。 51（四）心理護理（四）心理護理（四）心理護理（四）心理護理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會一些消除焦慮的方法。一些消除焦慮的方法。介紹成功的病例，介紹成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。52（五）健康指導（五）健康指導注意防治肝炎，不吃霉變食物，注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)肝癌高發(fā)區(qū)

31、的人群，區(qū)的人群，應定期體格檢查，可行應定期體格檢查，可行B超、超、AFP普查，定期復查普查，定期復查AFP及及B超。注意休息，攝入超。注意休息，攝入53 第十六章第十六章54 肝膽胰疾病病人的護理肝膽胰疾病病人的護理55【學習目標學習目標】v1、掌握好、掌握好肝膽胰肝膽胰常見疾病病人常見疾病病人的護理評估與護理措施的護理評估與護理措施v2、熟悉、熟悉肝膽胰肝膽胰常見疾病常見疾病病人病人的的護理診斷與問題。護理診斷與問題。v3、了解肝膿腫病人的護理、了解肝膿腫病人的護理v4、學會護理、學會護理T管引流的病人管引流的病人第一節(jié)第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護理門靜脈高壓癥病人的護理56v工作情景與任務

32、工作情景與任務情景導入情景導入v張先生，十余年前患乙型肝炎，當時張先生，十余年前患乙型肝炎，當時v昨天晚上與朋友聚餐后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、昨天晚上與朋友聚餐后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、v吐出血性液體約吐出血性液體約1000ml，隨后排出拍油樣隨后排出拍油樣大便大便2次經(jīng)次經(jīng)120救車送到醫(yī)院，體查救車送到醫(yī)院，體查T36.5CC，P110P110次次/ /分，分，R R：1616次次/ /分分,BP,BP：80/60mmHg80/60mmHg，貧血貌，胸前可見蜘蛛痣貧血貌，胸前可見蜘蛛痣3 3個，復壁可見靜個，復壁可見靜脈曲張，腹軟肝肋下未觸及，脾肋下脈曲張，腹軟肝肋下未觸及，脾肋下2cm2cm，移動性

33、濁音陽性。四肢冰冷。根據(jù)病情，醫(yī)移動性濁音陽性。四肢冰冷。根據(jù)病情，醫(yī)生擬對張手術(shù)治療。生擬對張手術(shù)治療。5758 門靜脈高壓癥是門靜脈高壓癥是指門靜脈血流指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門門靜脈正常壓力為靜脈正常壓力為1324cmH2O1324cmH2O59病理病理-生理生理門靜脈壓力增高可引起三方面的門靜脈壓力增高可引起三方面的病理生理變化：病理生理變化：脾大；脾功能亢

34、進脾大；脾功能亢進，門靜脈壓門靜脈壓力增高。力增高。交通支擴張交通支擴張;門腔靜脈間的交通門腔靜脈間的交通支擴張。支擴張。腹水腹水：肝門靜脈系毛細血管濾：肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高。過壓增高。60v門門-腔靜脈交通支曲張，其中，腔靜脈交通支曲張，其中，v食管下段及食管下段及胃底交通支曲張胃底交通支曲張v最重要，最重要，因其距離門靜脈主因其距離門靜脈主v干最近，曲張最早、最嚴重。干最近，曲張最早、最嚴重。61【護理評估護理評估】 （一）健康史（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問上

35、消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進食堅硬粗糙食物、有無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發(fā)因素動等誘發(fā)因素。 62（二）身體狀況二）身體狀況1脾腫大和脾功能亢進脾腫大和脾功能亢進體檢可見不同體檢可見不同程度的脾腫大。程度的脾腫大。2嘔血和黑便嘔血和黑便，食管胃底下段靜脈曲張食管胃底下段靜脈曲張破裂破裂大大量出血，嚴重導致休克量出血，嚴重導致休克 。門靜脈門靜脈高壓癥高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血最易食管靜脈曲張破裂出血最易誘誘發(fā)發(fā).肝肝性腦病性腦病633腹水：腹水：是肝功能損害的表是肝功能損害的表現(xiàn)?，F(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，移動性濁病人出現(xiàn)腹脹，

36、移動性濁音。音。4其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能、黃疸及肝功能異常等。異常等。 64（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況門靜脈高壓癥多為因病程較長，門靜脈高壓癥多為因病程較長，反復發(fā)作。經(jīng)久不愈，病人多反復發(fā)作。經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，精神有不同程度的焦慮表現(xiàn)，精神緊張，有恐懼感緊張，有恐懼感。65 （四）輔助檢查（四）輔助檢查1血常規(guī)檢查在脾功能亢進血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，時，全血細胞減少，以以白細胞和白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。血小板計數(shù)下降明顯。2肝功能檢查可：見血清清蛋肝功能檢查可：見血清清蛋白降低而球蛋白

37、升高，清、球蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。白比例倒置；凝血酶原時間延長。663食管吞鋇食管吞鋇X線檢查可觀線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。串珠狀改變。4B超可確定有無肝硬化、超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。直徑及血流方向。 67（五）處理原則（五）處理原則 外科治療主要是預防控制急性食管食管外科治療主要是預防控制急性食管食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除和改善脾胃底曲張靜脈破裂出血，解除和改善脾功能亢進、頑固性腹水，常須采取外科功能亢進、頑固性腹水，常須采取外科非手術(shù)或手術(shù)治療。

38、非手術(shù)或手術(shù)治療。 v1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療v（1）補充血容量）補充血容量v（2）藥物止血）藥物止血 （3）內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療 （4）三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 是是門靜脈高壓門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血癥并發(fā)上消化道出血,首選有效的止血措施首選有效的止血措施 （5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)682、手術(shù)治療、手術(shù)治療v（1）斷流術(shù)）斷流術(shù)v（2）分流術(shù)）分流術(shù)6970【護理診斷護理診斷/問題問題】 1 1恐懼與長期患病或突然大量恐懼與長期患病或突然大量 嘔血，病情危嘔血，病情危重重 有關(guān)。有關(guān)。2 2體液不足體液不足 與食管胃底曲張靜脈破裂出與食管胃底曲張靜

39、脈破裂出血有關(guān)。血有關(guān)。3 3體液過多與肝功能損害致低蛋白血癥體液過多與肝功能損害致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導致血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導致腹水。腹水。4 4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量低于機體需要量 與肝功能損害、與肝功能損害、不良、出血等因素有關(guān)。不良、出血等因素有關(guān)。5 5、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、靜脈血栓形成、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、靜脈血栓形成 71（一）心里護理（一）心里護理72（二）休息與活動（二）休息與活動v術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，v能增加肝血流量，減輕肝的負擔有利于能增加肝血流量，減輕肝

40、的負擔有利于v保護肝功能，避免勞累。保護肝功能，避免勞累。73（三）（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能加強營養(yǎng)，保護肝功能根據(jù)病情需要，提供適當?shù)娘嬍持笇?，肝功能根?jù)病情需要，提供適當?shù)娘嬍持笇?，肝功能尚好宜給尚好宜給高蛋白，高熱量、高維生素、低脂飲高蛋白，高熱量、高維生素、低脂飲食。食。如有腹腔積液、宜低鹽飲食，以免加重水如有腹腔積液、宜低鹽飲食，以免加重水納、潴流。納、潴流。74（三）（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能加強營養(yǎng)，保護肝功能營養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸營養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸入人體血清蛋白或血漿等。貧入人體血清蛋白或血漿等。貧血輸給新鮮全血、補充維生素血輸給新鮮全血、補充維生素K。75（三）

41、（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能加強營養(yǎng)，保護肝功能適當使用肌苷、輔酶適當使用肌苷、輔酶A、葡萄、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，避免使避免使用巴比妥類、氯丙嗪等對肝損副用巴比妥類、氯丙嗪等對肝損副作用的藥物。作用的藥物。禁用堿性溶液灌腸。禁用堿性溶液灌腸。v以減少氨的吸收預防肝性腦病以減少氨的吸收預防肝性腦病。76（四）觀察出現(xiàn)傾向，預防上消化道出血（四）觀察出現(xiàn)傾向，預防上消化道出血v病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、內(nèi)出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、77（五）（五） 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫止血的護理止血的護理v1、置

42、管、置管 ：置管前認真檢查：置管前認真檢查 三腔二囊管三腔二囊管的的完好的狀態(tài)。并做好標識，完好的狀態(tài)。并做好標識， （在患者嘔血（在患者嘔血間期插入）右手將三腔二囊管經(jīng)選中的鼻間期插入）右手將三腔二囊管經(jīng)選中的鼻腔送入，到咽喉部時（約腔送入，到咽喉部時（約15cm），囑病人），囑病人吞咽動作，插至吞咽動作，插至65cm處抽吸胃內(nèi)容物，抽處抽吸胃內(nèi)容物，抽到說明到達幽門，同時抽出血液。到說明到達幽門，同時抽出血液。確認插確認插入胃內(nèi)后，入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣，先向胃氣囊充氣，150200ml，用止血鉗，用止血鉗 夾住，系好繃帶至床尾牽引固夾住，系好繃帶至床尾牽引固定架，經(jīng)滑輪掛定架，經(jīng)滑輪掛

43、0.5kg沙袋，重物作用牽引沙袋，重物作用牽引、壓迫。、壓迫。再向食道囊充氣再向食道囊充氣100-150ml。78（五）（五） 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫止血的護理止血的護理2、置管后、置管后（1）保持有效的牽引壓（迫備氣管切口包）保持有效的牽引壓（迫備氣管切口包）（2）放置）放置三腔二囊管三腔二囊管時間不宜超過時間不宜超過3-5日。美日。美隔隔12小時應放氣小時應放氣10-20分鐘。分鐘。（3）觀察止血效果，記錄胃腸減壓引流液的性）觀察止血效果，記錄胃腸減壓引流液的性質(zhì)。若有新鮮血說明止血失效或發(fā)生再出血質(zhì)。若有新鮮血說明止血失效或發(fā)生再出血。79（五）（五） 三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫

44、止血的護理止血的護理v出血停止出血停止48-72小時后可考慮拔管，小時后可考慮拔管，拔管前應拔管前應先排空食管氣囊，再排空胃氣囊、先排空食管氣囊，再排空胃氣囊、繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察12-24小時再無出血后，讓病人吞腹石蠟油小時再無出血后，讓病人吞腹石蠟油30-50ml緩慢輕巧地拔出。動作要輕，以免緩慢輕巧地拔出。動作要輕，以免拔管時引起出血。拔管時引起出血。80（六）分流術(shù)后護理（六）分流術(shù)后護理v分流術(shù)后注意分流術(shù)后注意.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血。術(shù)前術(shù)前48小時內(nèi)取平臥位，（小時內(nèi)取平臥位，（15）v避免過多活動，避免過多活動，一般術(shù)后臥床一周一般術(shù)后臥床一周， 做做v好相應的生活

45、護理，翻身動作宜輕柔；好相應的生活護理，翻身動作宜輕柔；v保持大小便通暢，保持大小便通暢，下肢適當抬高。下肢適當抬高。81（七）健康指導（七）健康指導828384第三節(jié)膽道疾病病人的護理第三節(jié)膽道疾病病人的護理85教學目標教學目標知識目標知識目標掌握掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點膽石癥和膽道感染病人的護理要點 熟悉熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查助檢查了解了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系的關(guān)系86第三節(jié)膽道疾病病人的護理第三節(jié)膽道疾病病

46、人的護理。情景導入情景導入v外科今天上午來了一位病人，仉阿姨，外科今天上午來了一位病人，仉阿姨，2天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱尿呈濃茶色樣背部放射，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱尿呈濃茶色樣，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療，不見好轉(zhuǎn)，來，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療，不見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診，體查：醫(yī)院就診，體查：T：39.2 C, P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP:80/60mmHg，急性，急性面容，反應遲鈍，皮膚鞏膜黃染，右上腹面容，反應遲鈍，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛和腹肌緊張。壓痛，伴輕度反跳痛和腹肌緊張。B超提超提示：膽總管結(jié)

47、石。擬行手術(shù)。示：膽總管結(jié)石。擬行手術(shù)。8788膽道疾病包括膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病道蛔蟲病以及以及膽道的腫瘤和畸形膽道的腫瘤和畸形等，等，急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴重急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴重，89膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石90【病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制】膽石病在我國是常見病膽石病在我國是常見病，女性比男性女性比男性多見多見，膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的發(fā)病率的發(fā)病率比膽管結(jié)石比膽管結(jié)石高高。按膽石的成分可分為：按膽石的成分可分為：膽固醇膽固醇結(jié)石結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石石3種種。91v按結(jié)石所在的部位可分按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石、肝

48、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的石病人約占全部膽石病人的50%左右，左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。石。 92急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出有充血、水腫和滲出；急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊：炎癥擴散到膽囊全層，全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在白細胞彌漫性浸潤，粘膜有

49、散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；膿性滲出物； 急性膽囊炎的病理類型分三型急性膽囊炎的病理類型分三型93急性膽囊炎的病理類型分三型急性膽囊炎的病理類型分三型 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎：病變進一步：病變進一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致壁致血運障礙血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎孔和膽汁性腹膜炎。 致病菌致病菌以大腸埃希菌最為常見以大腸埃希菌最為常見94v急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），），v或稱急性重癥膽管炎（或稱急性重癥膽管炎（ACST）

50、是由于）是由于v各種原因造成各種原因造成膽管梗阻和狹窄膽管梗阻和狹窄，使膽汁，使膽汁v排出不暢排出不暢.主要結(jié)石主要結(jié)石v膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病v膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病多見兒童和青少年，多見兒童和青少年，9596【護理評估護理評估】 （一）健康史（一）健康史了解病人的年齡性別、飲食習慣。膽石病了解病人的年齡性別、飲食習慣。膽石病和膽道感染常有反復發(fā)作史，和膽道感染常有反復發(fā)作史，腹痛、寒戰(zhàn)、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等高熱、黃疸等。病人常厭食油膩食物，中病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖年婦女特別是肥胖。97（二）身體狀況（二）身體狀況 v1膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊炎（1

51、）無癥狀膽囊結(jié)石：約）無癥狀膽囊結(jié)石：約20%40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，在，在B超超檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀膽囊無癥狀膽囊結(jié)石。結(jié)石。98（二）身體狀況二）身體狀況 （2）急性膽囊炎：約）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：主要表現(xiàn)是：膽絞痛：多于飽餐、進食油膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。可向可向右肩胛部和背部放射右肩胛部和背部放射。99（2）急性膽囊炎）急性膽囊炎多伴

52、有惡心、嘔吐。發(fā)熱。多伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱。病程早期可出現(xiàn)病程早期可出現(xiàn)墨菲（墨菲（MurphyMurphy）征陽性，征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。有時可觸及腫大的膽囊。并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。 100 （3）慢性膽囊炎）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓癥狀。體

53、格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。痛和不適感。 1012膽管結(jié)石與膽管炎膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽膽管并繼發(fā)感染時管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。）三聯(lián)征。 1022、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽肝外膽管結(jié)石管結(jié)石一般無癥狀。當結(jié)石阻塞一般無癥狀。當結(jié)石阻塞膽管膽管并并繼發(fā)感染時，

54、就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：繼發(fā)感染時，就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：腹腹痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽稱為夏柯稱為夏柯（charcot）三聯(lián)針。）三聯(lián)針。103v2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎v腹痛發(fā)生在腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。伴有惡性嘔吐，膽管梗阻繼發(fā)感性加劇。伴有惡性嘔吐，膽管梗阻繼發(fā)感染后膽管內(nèi)壓增高，再入全身血流，染后膽管內(nèi)壓增高，再入全身血流，引起引起寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達39-400C,肝外膽管結(jié)石如不肝外膽管結(jié)石如不及時治療，可出現(xiàn)膽道出血，及

55、時治療，可出現(xiàn)膽道出血，肝膿腫。肝膿腫。104 2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎（2 2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當膽管梗阻和當膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。背部脹痛。 1052、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎（3 3）急性梗阻性化膿性膽管（）急性梗阻性化膿性膽管（AOSCAOSC）：）：發(fā)病急驟，病情進展快發(fā)病

56、急驟，病情進展快，除具有一般膽除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾，稱為雷諾（ReynoldsReynolds）五聯(lián)征。）五聯(lián)征。 106v2、膽管結(jié)石與膽管炎、膽管結(jié)石與膽管炎（3 3）急性梗阻性化膿性膽管）急性梗阻性化膿性膽管起病初期即出現(xiàn)起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，腹痛、畏寒發(fā)熱，絕絕大多數(shù)病人有大多數(shù)病人有較明顯黃疸較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查

57、時病人體溫可持續(xù)升高達體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達3940，107v（3 3）急性梗阻性化膿性膽管）急性梗阻性化膿性膽管脈搏快而弱，達脈搏快而弱，達120次次/分以上，血壓降低。分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及劍突下及右上腹有腹膜刺激征右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等性腎衰竭等，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。 108v3膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀膽

58、道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀v與體征不相符，與體征不相符，癥狀重而體征較輕癥狀重而體征較輕。主主v要癥狀是病人突發(fā)性要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部劍突下或上腹部鉆鉆v頂樣頂樣劇烈疼痛，劇烈疼痛，可向右肩背部放射可向右肩背部放射，坐，坐v臥不安，大汗淋漓；臥不安，大汗淋漓；v常伴惡心、嘔吐，常伴惡心、嘔吐，v嘔吐物中有時嘔吐物中有時v可見蛔蟲。可見蛔蟲。109（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況v膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有密切關(guān)系，癥狀反復發(fā)作密切關(guān)系，癥狀反復發(fā)作。110（四）輔助檢查（四）輔助檢查v1B超檢查超檢查是普查和診斷膽道疾病是普查和診斷膽

59、道疾病v的的首選方法首選方法。對膽囊結(jié)石的診斷準確對膽囊結(jié)石的診斷準確v率高達率高達95%以上；對肝外膽管結(jié)石的以上；對肝外膽管結(jié)石的v診斷準確率診斷準確率80%左右；左右；v檢查前：禁食檢查前：禁食6小時小時。111v（四）輔助檢查（四）輔助檢查v2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻能提供膽道擴張的范圍、梗阻v的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。v3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可）可v清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、特別是清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、特別是v黃疸的診斷和鑒別診斷。黃疸的診斷和鑒別診斷。112（四）輔助檢查（四）輔助檢查4內(nèi)鏡逆行胰膽管造

60、影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；頭部的情況和病變；113（四）輔助檢查（四）輔助檢查v5膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管經(jīng)膽管v腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無，術(shù)中觀察有無v膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用v膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘v余結(jié)石，可經(jīng)余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。并取出殘余結(jié)石。 114v（四）輔助檢查四）輔助檢查6術(shù)中或術(shù)術(shù)中或術(shù)后膽道造