ICD一級預防的新知識課件

1、ICD 一級一級預防的預防的新知識新知識1ICD一級預防的新知識2ICD發(fā)展歷史發(fā)展歷史 1980年年2月月4日日Mirowski等在美國等在美國Johns Hopkins大學醫(yī)學中心成功地大學醫(yī)學中心成功地安裝了世界第一例埋藏式自動除顫器安裝了世界第一例埋藏式自動除顫器 當時植入標準當時植入標準=2次心臟驟停事件次心臟驟停事件非心肌梗死相關非心肌梗死相關記錄到室顫記錄到室顫 植入前設定探測頻率植入前設定探測頻率 無程控功能無程控功能 僅能除顫，無起搏功能僅能除顫，無起搏功能Johns Hopkins Hospital3ICD發(fā)展歷史發(fā)展歷史v1985年，ICD通過FDAv1986年，應用經靜

2、脈-皮下除顫導線，避免開胸v1988年，ICD有程控功能，識別心律失常、低能量轉復 “第二代ICD”v1989年，抗心動過緩及抗心動過速起搏，多個識別區(qū)及再識別 “第三代ICD” v1990年，引進雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導線v1993年，體積顯著減小，可在前胸壁植入v1995年，雙腔ICD問世?？商峁〥DD或DDDR起搏，提高心律失常識別特異性，減少誤識別及誤放電體積明顯縮小體積明顯縮小4ICD二級預防試驗：二級預防試驗：AVID,CASH,CIDS AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Kuck KH, et

3、al. Circulation. 2000;102:748-754. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302.01020304050607080AVID13 YearsCASH23 YearsCIDS33 YearsMortality Reduction w/ICD Rx (%)31%28%20%5ICD一級預防試驗一級預防試驗6ICD一級預防試驗一級預防試驗這這3項臨床試驗提示項臨床試驗提示ICD在心臟性猝死的在心臟性猝死的一級預防試驗中對于死亡率的降低效力一級預防試驗中對于死亡率的降低效力超過二級預防，超過二級預防，ICD對于

4、心臟性猝死一級對于心臟性猝死一級預防的獲益可能更大預防的獲益可能更大 7ICD一級預防其他重要試驗一級預防其他重要試驗8ICD一級預防其他重要試驗一級預防其他重要試驗9ICD一級預防適應癥的病患主要特點一級預防適應癥的病患主要特點 一級預防患者具有左室射血分數低和心功能差的特點一級預防患者具有左室射血分數低和心功能差的特點10隨著臨床研究進展隨著臨床研究進展ICD適應癥不斷變化適應癥不斷變化1999Documented familial or inherited high-risk conditions (HCM or LQTS) 2005Ischemic CM, NYHA II-III, L

5、VEF 0.35 Non-ischemic CM 9 months, NYHA II-III, LVEF 0.35 Meeting CRT criteria and NYHA IV 2003Prior MI 40 days prior to implantation LVEF 0.35 Inducible sustained VT/VF at EPS If LVEF 0.30 and QRS 120 ms, then EPS not needed 11ICD治療的適應證：治療的適應證：I類類基于上述研究結果，基于上述研究結果，ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS在在20082008年發(fā)

6、布年發(fā)布ICDICD植入的適應證做植入的適應證做了相應調整（了相應調整（類類）心室顫動所致心臟驟停的幸存者或非可逆因素導致的伴有血流動力學不心室顫動所致心臟驟停的幸存者或非可逆因素導致的伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速患者穩(wěn)定的室性心動過速患者 器質性心臟病的患者伴有自發(fā)的血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定持續(xù)性室性心器質性心臟病的患者伴有自發(fā)的血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速動過速 患者伴有臨床原因不明的暈厥癥狀同時出現血流動力學顯著不穩(wěn)定的室患者伴有臨床原因不明的暈厥癥狀同時出現血流動力學顯著不穩(wěn)定的室性心動過速，或者在心電生理檢查時可誘發(fā)出心室顫動性心動過速，或者在心電生理檢查時可誘發(fā)出心

7、室顫動 心肌梗死所導致的患者左心射血分數低于心肌梗死所導致的患者左心射血分數低于3535，于心肌梗死后，于心肌梗死后4040天天NYHANYHA或或級時可安裝級時可安裝ICD ICD 非缺血性擴張性心肌病射血分數非缺血性擴張性心肌病射血分數3535，NYHANYHA或或級級 心肌梗死所導致的患者出現左心功能不全，心肌梗死后心肌梗死所導致的患者出現左心功能不全，心肌梗死后4040天左心射血分天左心射血分數低于數低于3030，心功能，心功能級級心肌梗死所引起的非持續(xù)性室速，射血分數小于心肌梗死所引起的非持續(xù)性室速，射血分數小于40%，電生理檢查時可，電生理檢查時可以誘發(fā)心室顫動或持續(xù)性室性心動過速

8、以誘發(fā)心室顫動或持續(xù)性室性心動過速 12ICD一級預防新研究一級預防新研究該研究中該研究中ICD植入組患者的植入組患者的CABG、心衰、房顫及用藥情況均比未植入組嚴重。、心衰、房顫及用藥情況均比未植入組嚴重。結果為未植入組患者的生存率降低（結果為未植入組患者的生存率降低（P 0.007，HR0.55，95CI0.380.78）。隨訪）。隨訪5年未植入組與植入組的死亡率分別為年未植入組與植入組的死亡率分別為33和和21，植入組死亡，植入組死亡風險相對降低風險相對降低43（P 0.001）。）。 13ICD一級預防新研究一級預防新研究 2013 年年Danish注冊研究注冊研究納入納入1 6 0

9、9 例缺血性心肌例缺血性心肌?。ú。↖CM）患者進行）患者進行SCD的一級預防，結果顯示其的一級預防，結果顯示其中僅中僅126例例ICD正確正確shock治療；治療；215例（例（13.4）ICD正確治療，效率低；正確治療，效率低；216例（例（13.5）ICD不適不適當當shock治療，治療，38例患者例患者經歷了電風暴；經歷了電風暴；194例死例死亡，造成昂貴的經濟負擔亡，造成昂貴的經濟負擔 14ICD一級預防新研究一級預防新研究 MADIT-的研究隨訪的研究隨訪2年發(fā)現：年發(fā)現：11.5的的ICD植入者經歷不適當放電，占總放電次植入者經歷不適當放電，占總放電次數的數的31.2，其中房顫占

10、，其中房顫占44，室上速占，室上速占36，不適當感知占，不適當感知占20。這一研究發(fā)現。這一研究發(fā)現吸煙、房顫史、舒張壓高是可能發(fā)生不適當放電的預測因素。適當吸煙、房顫史、舒張壓高是可能發(fā)生不適當放電的預測因素。適當ICD放電死亡率放電死亡率為為12.9，不適當，不適當ICD放電死亡率放電死亡率16.9。不適當。不適當ICD放電組患者的總死亡率更高放電組患者的總死亡率更高（HR 2.29，0.025）。）。15ICD一級預防新研究一級預防新研究Association of Single- vs Dual-Chamber ICDs With Mortality, Readmissions, an

11、d Complications Among Patients Receiving an ICD for Primary Prevention 研究為回顧性隊列研究，得到了研究為回顧性隊列研究，得到了National Cardiovascular Data Registrys (NCDR)的許可，的許可，采用的資料來自采用的資料來自2006-2009年間國家醫(yī)療保險、醫(yī)療補助計劃的相關患者數據。入組的均為無年間國家醫(yī)療保險、醫(yī)療補助計劃的相關患者數據。入組的均為無安裝起搏器適應證、因心源性猝死一級預防植入安裝起搏器適應證、因心源性猝死一級預防植入ICD的患者。以患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院相關因的患者。

12、以患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院相關因素等特征為基礎進行匹配，評估素等特征為基礎進行匹配，評估1年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，調整危險比以年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，調整危險比以及植入及植入ICD后后90天內天內ICD本身相關的并發(fā)癥。本身相關的并發(fā)癥。研究結果表明在研究結果表明在32034名患者中，名患者中，12246名（名（38%）植入了單腔）植入了單腔ICD，19788名（名（62%）植入了）植入了雙腔雙腔ICD。在傾向匹配隊列研究中，與雙腔。在傾向匹配隊列研究中，與雙腔ICD相比，單腔相比，單腔ICD本身相關的并發(fā)癥較低本身相關的并發(fā)癥較低(3.51% vs 4.72%

13、; P .001; 危險比危險比, 1.20 95% 可信區(qū)間可信區(qū)間, 1.72 to 0.69。但是兩者的。但是兩者的1年死亡率年死亡率(調整調整比例比例, 9.85% vs 9.77%; 危險比危險比HR, 0.99 95% CI, 0.91 to 1.07; P =0 .79)、1年所有原因導致年所有原因導致的住院率的住院率(調整比例調整比例, 43.86% vs 44.83%; 危險比危險比HR, 1.00, 95%可信區(qū)間可信區(qū)間0.97-1.04; P = 0.82)或因心力衰竭的住院率并無顯著差異或因心力衰竭的住院率并無顯著差異(調整比例調整比例, 14.73% vs 15.3

14、8%;危險比危險比 HR, 1.05，95% 可信區(qū)間可信區(qū)間0.99-1.12;P =0 .19)。該研究發(fā)現與單腔該研究發(fā)現與單腔ICD相比，在考慮到植入后相關死亡風險、全因再入院率、心力衰竭再入院相比，在考慮到植入后相關死亡風險、全因再入院率、心力衰竭再入院率方面，雙腔率方面，雙腔ICD并無任何臨床獲益，甚至有更高比例的并發(fā)癥風險。因此，在并無明確適應并無任何臨床獲益，甚至有更高比例的并發(fā)癥風險。因此，在并無明確適應證植入起搏器作為心源性猝死的一級預防時，植入雙腔證植入起搏器作為心源性猝死的一級預防時，植入雙腔ICD需慎重考慮。需慎重考慮。JAMA. 2013;309(19):2025-

15、2034 16ICD應用的現狀應用的現狀 目前針對目前針對SCD的流行病學調查主要是針對冠心病猝死進行的。全的流行病學調查主要是針對冠心病猝死進行的。全球每年有球每年有300萬例萬例SCD發(fā)生，美國大約每年有發(fā)生，美國大約每年有40萬萬45萬人死于萬人死于SCD。相當于每天有。相當于每天有1000例左右，每兩分鐘就有例左右，每兩分鐘就有1人發(fā)生人發(fā)生SCD。 目前美國每年植入目前美國每年植入ICD的數量超過的數量超過20萬臺。萬臺。 而最近根據中國而最近根據中國SCD發(fā)生率抽樣調查的研究結果顯示，中國每年發(fā)生率抽樣調查的研究結果顯示，中國每年有有54萬例萬例SCD發(fā)生，就是說每天將近有發(fā)生，就

16、是說每天將近有1480例患者死于例患者死于SCD，每分鐘有每分鐘有1人發(fā)生人發(fā)生SCD。17ICD在中國在中國SCD一級預防的前景嚴峻一級預防的前景嚴峻 MADIT研究的研究的NNT是是11，這不僅增加了醫(yī)療費，還，這不僅增加了醫(yī)療費，還意味著可能造成不必要的過剩治療意味著可能造成不必要的過剩治療 18ICD在中國在中國SCD一級預防的前景嚴峻一級預防的前景嚴峻 ICD不是不是SCD根治治療，僅僅起到預防根治治療，僅僅起到預防SCD的作用的作用 ICD一級預防的放電率低，效率低一級預防的放電率低，效率低 ICD存在不適當放電，電風暴存在不適當放電，電風暴 ICD放電給患者帶來極大痛苦，嚴重影響

17、患者的生活質量放電給患者帶來極大痛苦，嚴重影響患者的生活質量 醫(yī)療費效比差醫(yī)療費效比差 會給患者帶來昂貴的經濟負擔會給患者帶來昂貴的經濟負擔 理想和現實之間有巨大差距理想和現實之間有巨大差距 ！19ICD在中國在中國SCD一級預防的前景嚴峻一級預防的前景嚴峻經濟因素并非經濟因素并非ICD植入率過低的主要原因。植入率過低的主要原因。宿燕崗教授等開展了一項宿燕崗教授等開展了一項ICD適應證患者及主管醫(yī)師的問卷調查。上海復旦大學附屬中山醫(yī)院的適應證患者及主管醫(yī)師的問卷調查。上海復旦大學附屬中山醫(yī)院的122名名ICD適應證患者及適應證患者及主管醫(yī)師參與了此次調查。主管醫(yī)師參與了此次調查。其中一級預防適

18、應證占其中一級預防適應證占73.0，為二級預防（，為二級預防（27.0）的）的2.7倍，顯示倍，顯示ICD一級預防具有更加廣闊的前景。一級預防具有更加廣闊的前景。在接受在接受ICD治療以及表示根據病情今后有可能行治療以及表示根據病情今后有可能行ICD治療的治療的85名患者中，有名患者中，有60（51例）的患者表示，如果接受例）的患者表示，如果接受ICD治療，治療，醫(yī)師的建議將是其最主要的決定因素。醫(yī)師的建議將是其最主要的決定因素。當被問及不能接受當被問及不能接受ICD治療的最主要原因，有治療的最主要原因，有51.8（57例）的患者均表示不認為自己的病情真正需要例）的患者均表示不認為自己的病情真正需要ICD治療，其它的治療，其它的原因依次為：經濟因素（原因依次為：經濟因素（25.5）、）、ICD對原發(fā)病無治療作用（對原發(fā)病無治療作用（12.7）、對體內植入異物心理不能承受（）、對體內植入異物心理不能承受（1.8）以及）以及懼怕手術和可能的電擊（懼怕手術和可能的電擊（0.9）。另外有）。另外有7例患者因年齡較大僅考慮保守治療或因年齡較小例患者因年齡較大僅考慮保守治療或因年齡較小ICD壽命有限需反復更換等壽命有限需反復更換等其他原因暫不考慮植入其他原因暫不考慮植入ICD。20ICD在中國在中國S