休克病人輸液

1、內(nèi)四區(qū)內(nèi)四區(qū)休克病人的休克病人的輸液輸液shock2本節(jié)內(nèi)容：本節(jié)內(nèi)容：休克的概念（了解）休克的概念（了解）休克的分類（了解）休克的分類（了解）休克的臨床表現(xiàn)（熟悉）休克的臨床表現(xiàn)（熟悉）休克病人的輸液（休克病人的輸液（重點(diǎn)掌握重點(diǎn)掌握）3休克休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過(guò)程是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過(guò)程 ?！局饕卣髦饕卣鳌坑行аh(huán)血量有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足銳減、組織血液灌注不足 微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損未及時(shí)處理可危及生命未及時(shí)處理可危及生命(一一)【概念概念】shock4有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量：是單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系：是單位時(shí)間內(nèi)通

2、過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素：統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素：1.1.充足的血容量充足的血容量2.2.有效的心搏出量有效的心搏出量3.3.良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力(一一)【概念概念】 shock5(二二)【分類分類】1.1.低血容量低血容量性休克性休克 （失血性、失液性、創(chuàng)傷性休克）（失血性、失液性、創(chuàng)傷性休克）2.2.感染性休克感染性休克3.3.心源性休克心源性休克 4.4.神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克5.5.過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克6（三）【臨床表現(xiàn)】（三）【臨床表現(xiàn)】1.1.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 反映腦灌流狀況反映腦灌流狀況代償期：精神緊張、煩躁不安代償期：精神緊張、煩躁

3、不安失代償期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、失代償期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷昏迷7（三）【臨床表現(xiàn)】（三）【臨床表現(xiàn)】2.2.皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤反映體表灌流情況反映體表灌流情況代償期：面色蒼白，四肢濕冷代償期：面色蒼白，四肢濕冷失償期：四肢厥冷，全身皮膚、粘膜明顯失償期：四肢厥冷，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑8（三）【臨床表現(xiàn)】：（三）【臨床表現(xiàn)】： 血壓血壓 = = 心輸出量心輸出量 周圍阻力周圍阻力| 代償期：正?；蚵陨?，脈壓代償期：正?；蚵陨?，脈壓| 失償期：下降失償期：下降（BPBP是休克失代償期的是休克失代償期的重要標(biāo)志重要標(biāo)志，有

4、重要，有重要參考價(jià)值，但參考價(jià)值，但不能不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)）做為唯一標(biāo)準(zhǔn)）910（三）【臨床表現(xiàn)】（三）【臨床表現(xiàn)】 P P，且多出現(xiàn)在血壓變化之前，且多出現(xiàn)在血壓變化之前 休克指數(shù)休克指數(shù)= =脈率脈率/ /收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg） 0.51.01.0 休克休克 2.02.0 嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克11（三）【臨床表現(xiàn)】（三）【臨床表現(xiàn)】 反映腎血流灌流的指標(biāo)反映腎血流灌流的指標(biāo)，是，是觀察觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo) 早期已有尿少早期已有尿少尿量尿量25ml/h25ml/h說(shuō)明腎灌流不足（血容量不說(shuō)明腎灌流不足（血容量不足）足）尿量尿量17ml/h17ml/h表明

5、已發(fā)生急性腎衰竭表明已發(fā)生急性腎衰竭尿量尿量30ml/h30ml/h表明休克在改善表明休克在改善12（三）【臨床表現(xiàn)】（三）【臨床表現(xiàn)】v 代償期：呼吸快而深代償期：呼吸快而深v 失償期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，甚至失償期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，甚至ARDSARDS（進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，雖（進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，雖給氧仍不能改善）給氧仍不能改善）13（1 1）低血容量性休克低血容量性休克輸液療法輸液療法1.1.立即建立靜脈通道：立即建立靜脈通道：2 2條以上，一般選用前臂靜脈或肘條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈正中靜脈盡量選擇大號(hào)盡量選擇大號(hào) 靜脈留置針靜脈留置針（四）【（

6、四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量14嚴(yán)重休克病人可采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨嚴(yán)重休克病人可采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈進(jìn)行中心靜脈穿刺。下靜脈、股靜脈進(jìn)行中心靜脈穿刺。 可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)調(diào)整輸可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)調(diào)整輸液速度及輸液量有重要意義。液速度及輸液量有重要意義。 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量（四）【休克病人的輸液（四）【休克病人的輸液 】 152.2.合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液 補(bǔ)液原則：缺什么補(bǔ)什么，先晶后補(bǔ)液原則：缺什么補(bǔ)什么，先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀替，見尿補(bǔ)鉀 有細(xì)胞水

7、腫者可用高滲鹽水有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水 在連續(xù)監(jiān)測(cè)在連續(xù)監(jiān)測(cè)BpBp、CVPCVP和尿量的基礎(chǔ)和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量上判斷補(bǔ)液量迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】16BP、CVP變化原因和處理變化原因和處理17 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)： 在在15min15min內(nèi)將內(nèi)將5%GNS250ml5%GNS250ml快快速輸入速輸入 如如CVPCVP升高而血壓不變，提示心功升高而血壓不變，提示心功能不全能不全 如血壓升高而如血壓升高而CVPCVP不變，提示血容不變，提示血容量不足量不足18 快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容 ： 對(duì)失血性休克病人擴(kuò)容的對(duì)失血性休克病人

8、擴(kuò)容的速度速度比擴(kuò)比擴(kuò)容量重要，等量的液體快速輸入則使休容量重要，等量的液體快速輸入則使休克迅速糾正；否則會(huì)加重病情，休克糾克迅速糾正；否則會(huì)加重病情，休克糾正困難，甚至死亡。正困難，甚至死亡。 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量19 原則上先晶后膠，對(duì)于出血性休克的原則上先晶后膠，對(duì)于出血性休克的患者，先輸入大量的含鈉液，再適量患者，先輸入大量的含鈉液，再適量輸入全血或血漿。輸入全血或血漿。 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量20 一般的休克病人，保證在一般的休克病人，保證在30min

9、30min內(nèi)輸入內(nèi)輸入 1000ml 1000ml左右，左右，2h2h內(nèi)輸入內(nèi)輸入200020002500ml2500ml的液體，病情往往可以好轉(zhuǎn)。同時(shí)要注的液體，病情往往可以好轉(zhuǎn)。同時(shí)要注意觀察中心靜脈壓，防止因快速大量輸意觀察中心靜脈壓，防止因快速大量輸液導(dǎo)致的急性心衰和肺水腫。液導(dǎo)致的急性心衰和肺水腫。 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量21 在在CVPCVP監(jiān)測(cè)下，采用監(jiān)測(cè)下，采用袖帶加壓袖帶加壓或或輸液泵輸液泵加加壓快速擴(kuò)容是救治失血性休克，可迅速壓快速擴(kuò)容是救治失血性休克，可迅速恢復(fù)患者有效循環(huán)血量，維持重要器官恢復(fù)患者有效循環(huán)血

10、量，維持重要器官組織細(xì)胞的灌注，組織細(xì)胞的灌注，SBPSBP、DBPDBP、SpO2SpO2指標(biāo)指標(biāo)恢復(fù)，糾正休克的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的輸液恢復(fù)，糾正休克的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的輸液方法。方法。 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量22 足量維持足量維持 恢復(fù)維持血容量，輸液的量很恢復(fù)維持血容量，輸液的量很重要，在補(bǔ)充一定量的晶體液的基礎(chǔ)上重要，在補(bǔ)充一定量的晶體液的基礎(chǔ)上應(yīng)輸入膠體液（全血、血漿等），維持應(yīng)輸入膠體液（全血、血漿等），維持血壓穩(wěn)定在收縮壓大于血壓穩(wěn)定在收縮壓大于90mmHg90mmHg，脈壓差，脈壓差大于大于30mmHg30mmHg，尿量

11、每小時(shí)，尿量每小時(shí)大于大于30ml30ml，中，中心靜脈壓波動(dòng)在心靜脈壓波動(dòng)在5 510mmH2O10mmH2O之間；切不之間；切不可忽高忽低，預(yù)防各種并發(fā)癥?？珊龈吆龅?，預(yù)防各種并發(fā)癥。 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 23 糾正休克的關(guān)鍵在于糾正休克的關(guān)鍵在于第一天第一天的處理！的處理！第一天補(bǔ)液量：生理需要量第一天補(bǔ)液量：生理需要量+1/2+1/2累積喪累積喪失量失量第二天補(bǔ)液量：生理需要量第二天補(bǔ)液量：生理需要量+ +前一天繼前一天繼續(xù)喪失量續(xù)喪失量+ +部分累積喪失量部分累積喪失量第三天補(bǔ)液量：生理需要量第三天補(bǔ)液量：生理需要

12、量+ +前一天繼前一天繼續(xù)喪失量續(xù)喪失量 （四）【休克病人的輸液】（四）【休克病人的輸液】 迅迅速速恢恢復(fù)復(fù)有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量24病歷：病歷： 男性病人，因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物男性病人，因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2 2小時(shí)入小時(shí)入院，神志清，全身濕冷，眼瞼甲床蒼白，院，神志清，全身濕冷，眼瞼甲床蒼白，測(cè)測(cè)T:36.0T:36.0，P P：118118次次/ /分，分，R:24R:24次次/ /分，分， BP:80/42mmHg.BP:80/42mmHg. 該病人入院后如何護(hù)理？該病人入院后如何護(hù)理？25 （四）【休克病人的輸液】（四）【休克病人的輸液】 （2 2）感染性休克的輸液療法：）感染性休

13、克的輸液療法：首先清除感染灶，給與適當(dāng)?shù)目股?，同首先清除感染灶，給與適當(dāng)?shù)目股?，同時(shí)抗休克治療。時(shí)抗休克治療。初期階段輸液應(yīng)用乳酸加林格氏液以補(bǔ)充初期階段輸液應(yīng)用乳酸加林格氏液以補(bǔ)充細(xì)胞外液，同時(shí)用氨基酸液和高滲糖。細(xì)胞外液，同時(shí)用氨基酸液和高滲糖。如為重癥休克則不能單純靠補(bǔ)液來(lái)升壓，如為重癥休克則不能單純靠補(bǔ)液來(lái)升壓，需使用需使用多巴胺多巴胺升壓，使收縮壓維持在升壓，使收縮壓維持在 100mmHg100mmHg以上。以上。26 小劑量小劑量擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 中劑量中劑量強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥 大劑量大劑量收縮血管收縮血管“多巴胺多巴胺”27（3 3）心源性休克輸液療法）心源性休克輸液療法 由于心臟

14、收縮功能低，體內(nèi)水分最適由于心臟收縮功能低，體內(nèi)水分最適量范圍變窄，因此需確保血管通路，嚴(yán)格量范圍變窄，因此需確保血管通路，嚴(yán)格控制輸液量和時(shí)間尿量，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，控制輸液量和時(shí)間尿量，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，使之維持輕微的負(fù)平衡為宜。使之維持輕微的負(fù)平衡為宜。 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】 28 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】（4 4）神經(jīng)源性休克）神經(jīng)源性休克 馬上就地?fù)尵?，立即去除神?jīng)馬上就地?fù)尵?，立即去除神?jīng)刺激因素，糾治血管擴(kuò)張，迅速補(bǔ)刺激因素，糾治血管擴(kuò)張，迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，充血容量，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并維持正常的血壓水平。并維持正常的血壓水平。29 （四）【（四）【休克病人的輸液休克病人的輸液】（五）過(guò)敏性休克輸液療法五）過(guò)敏性休克輸液療法立即停止進(jìn)入并移支可疑的過(guò)敏原、或致立即停止進(jìn)入并移支可疑的過(guò)敏原、或致病藥物。病藥物。 立即給立即給0.1%0.1%腎上腺素，維持靜脈給藥暢通。腎上腺素，維持靜脈給藥暢通。同時(shí)給予血管活性藥物，并及時(shí)補(bǔ)充血容同時(shí)給予血管活性藥物